濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的療效觀察和護(hù)理體會(huì)

李　冰　楊淑玲

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濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的療效觀察和護(hù)理體會(huì)

李冰楊淑玲

目的：探討體外濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的臨床效果和護(hù)理措施。方法：統(tǒng)計(jì)分析36例頑固性肝硬化腹水患者行體外濃縮自體腹水回輸治療前后體重、尿量、血漿白蛋白、腹圍的變化，對(duì)患者給予預(yù)防低血壓、出血、感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等干預(yù)措施。結(jié)果：36例患者治療后體重明顯減輕，腹圍顯著縮小，24 h尿量顯著增加、血漿白蛋白升高，與回輸治療前的檢測(cè)指標(biāo)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹水回輸治療并發(fā)癥有：穿刺部位出血2例，血壓下降3例，發(fā)熱3例。結(jié)論：體外濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水效果明顯，治療過(guò)程中護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，是保證腹水回輸治療順利進(jìn)行的重要基礎(chǔ)。

腹水回輸；肝硬化；并發(fā)癥；療效doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.030

腹水是肝硬化失代償期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中10%～20%的腹水患者最終將發(fā)展成頑固性腹水，大量腹水壓迫，影響呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的正常功能[1]，頑固腹水的傳統(tǒng)治療以補(bǔ)充白蛋白及利尿?yàn)橹?，療效欠佳。放腹水易引發(fā)肝性腦病、低血壓休克、水電解質(zhì)紊亂、丟失大量蛋白、放腹水后腹水增長(zhǎng)迅速等副作用，有的副作用甚至危及生命[2]。腹水回輸應(yīng)注意容量平衡，腹水回輸后期及完畢應(yīng)注意腹腔壓力突然降低引起的并發(fā)癥[3]，傳統(tǒng)的自體腹水直接回輸，因易感染敗血癥或心功能不全影響臨床應(yīng)用[4]。因此，對(duì)自體濃縮腹水回輸治療頑固性大量腹水的患者護(hù)理非常重要。2014年6月以來(lái)，我科采用濃縮自體腹水回輸治療頑固性腹水36例共48 次，對(duì)治療過(guò)程中易出現(xiàn)的問(wèn)題采取了相應(yīng)的干預(yù)和對(duì)癥 護(hù)理，保證了腹水回輸治療的順利完成，取得了較好的治療效 果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年4月我院住院的頑固性肝硬化腹水患者36例，男28例,女8例。年齡28～65歲之間，平均年齡48.6歲。診斷符合2012美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南對(duì)頑固性腹水的定義[5]。診斷肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化9例。頑固性腹水持續(xù)時(shí)間3～49個(gè)月。36例患者中Child-Pugh分級(jí)B級(jí)26例，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)10例。患者腹脹明顯，腹水性質(zhì)為漏出液，無(wú)感染及腫瘤細(xì)胞。納入標(biāo)準(zhǔn)：都經(jīng)過(guò)控制水鈉、利尿、補(bǔ)充蛋白等綜合治療無(wú)效者；所有患者近期內(nèi)無(wú)嚴(yán)重心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、肝性腦病及消化道出血史、感染、出血傾向等。

1.2方法采用WLFHY-500型腹水超濾儀器，在局麻下行腹腔穿刺術(shù)，患者平臥位，排空膀胱，取左下腹、右下腹為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒后行腹腔穿刺術(shù)，由左下腹穿刺點(diǎn)將腹水引入輸出導(dǎo)管，用正壓泵控制腹水流出速度，控制在80～120 ml/min，可隨時(shí)調(diào)節(jié)泵的轉(zhuǎn)速改變抽取及回收的速度，隨著腹水量減少，不斷變換體位，直至無(wú)法超濾為止。腹水通過(guò)過(guò)濾器時(shí)在負(fù)壓泵作用下形成超濾，將水及中、小分子物質(zhì)濾出，形成濃縮腹水，濃縮后的腹水經(jīng)輸入導(dǎo)管由患者右下腹穿刺點(diǎn)回輸入腹腔，全程密閉式無(wú)菌[2]，濾除的無(wú)用腹水經(jīng)泵及濾管排人廢液袋中，濾除廢液為3600～9200 ml(平均7500 ml)。治療結(jié)束后拔除雙側(cè)腹腔留置針，消毒穿刺點(diǎn)，用無(wú)菌紗布覆蓋，多頭腹帶加壓包扎。

2　護(hù)　理

2.1防治低血壓腹水回輸過(guò)程中主要并發(fā)癥之一是低血壓，導(dǎo)致患者低血壓的因素很多，如放腹水的速度快且量大，導(dǎo)致腹腔壓力急劇減小，腹腔臟器血管床擴(kuò)張，血液聚集于血管床，進(jìn)而有效循環(huán)血容量減少。為防止腹腔壓力驟減及低血壓的發(fā)生，腹水超濾速度一般低速回輸50～80 ml/min，觀察10～20 min，如患者無(wú)不適反應(yīng)可適當(dāng)提高腹水回輸速度，防止腹水濾出過(guò)快使腹壓突然下降出現(xiàn)低血壓。治療過(guò)程中每30 min測(cè)量T，P，R，BP各1次，密切觀察患者的病情，注意患者神智面色及有無(wú)頭暈、惡心、出冷汗、四肢冰冷等癥狀，尤其是對(duì)老年患者，更應(yīng)注意其反應(yīng)。若患者出現(xiàn)異常應(yīng)立即減慢或停止引流，并束緊腹帶，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈給予補(bǔ)液、氧氣吸入，并立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。本組雖有3例出現(xiàn)低血壓(傾向)且均未低于90/60 mmHg，降低回輸速度、束緊腹帶患者癥狀緩解。

2.2預(yù)防出血大量放腹水后患者絕對(duì)臥床休息24 h, 術(shù)后用無(wú)菌紗布包扎穿刺口并用腹帶加壓包扎以防腹水外滲，根據(jù)情況調(diào)節(jié)腹帶松緊度,以患者感到舒適、不影響呼吸為宜。觀察穿刺部位有無(wú)滲液、滲血情況，如有滲液或滲血要及時(shí)更換敷料，保持穿刺口干燥。肝硬化患者大量腹水濾出，腹壓下降，加上凝血功能降低，食道靜脈壓迫突然被解除易導(dǎo)致血管破裂出血，護(hù)理上要觀察患者有無(wú)消化道出血、齒鈕、鼻鈕、血壓下降、脈搏細(xì)速等出血癥狀，以便及時(shí)處理。本組無(wú)消化道出血現(xiàn)象，僅3例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)有少量血性腹水滲出，經(jīng)加壓包扎腹帶后控制。

2.3腹痛腹水回輸治療過(guò)程中患者出現(xiàn)腹痛，一般與腹腔穿刺針頭被吸到內(nèi)臟壁有關(guān)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針頭或稍微調(diào)整針頭的深淺，癥狀就會(huì)緩解或消失。另外，輸液低溫的刺激或超濾腹水后腹壓下降致腸蠕動(dòng)增加均可導(dǎo)致腸痙攣引起腹痛，對(duì)于短陣不劇烈的腹痛使用解痙藥(山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射)可緩解癥狀。本組3例患者發(fā)生腹痛，2例通過(guò)調(diào)整針頭的位置、1例注射解痙藥處理癥狀均消失或減輕。

2.4預(yù)防感染肝硬化患者常伴有脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞降低，機(jī)體抗病力下降，極易發(fā)生感染。腹水回輸治療室要單獨(dú)設(shè)立，術(shù)前紫外線空氣消毒1 h，地面用2000 mg/L含氯消毒劑消毒，室溫保持22～24 ℃。治療前注意觀察患者的體溫、心肺功能情況、腹部皮膚有無(wú)破損等。治療中應(yīng)注意保暖，腹腔穿刺嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，雙側(cè)穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，密切觀察患者有無(wú)寒顫、發(fā)熱、腹痛等癥狀，警惕感染。腹水回輸后引起感染一般于腹水回輸后當(dāng)日或次日發(fā)生，以低熱(<37.5 ℃)多見(jiàn)，經(jīng)休息、多飲水后可自行緩解，較少數(shù)患者出現(xiàn)高熱(>38 ℃)，需要給予抗生素治療。本組發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的3例患者體溫均<38.0 ℃，經(jīng)物理降溫后3 d內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯感染。

2.5預(yù)防電解質(zhì)紊亂因患者長(zhǎng)期利尿，大量放腹水治療后要及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充，防止電解質(zhì)紊亂；記錄24 h尿量，維持出入量平衡；監(jiān)測(cè)腹水的消退程度、腹壁皮膚的色澤、脈絡(luò)顯露變化情況，測(cè)量腹圍、體重，做到早發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。本組患者無(wú)電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

2.6肝性腦病的預(yù)防肝性腦病的早期患者常有性格及行為的變化，表現(xiàn)為定向力改變、思維及記憶力下降、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)等?；颊叩男睦響?yīng)激狀態(tài)和腹水回輸導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等均可成為肝性腦病的誘因。 因此腹水回輸前了解患者的心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)和生活習(xí)慣，有利于掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，有助于肝性腦病的早期診斷。本組有4例患者首次回輸有輕微緊張、心悸，護(hù)理人員給予心理安慰，安排家屬陪護(hù)，耐心講解腹水回輸?shù)囊饬x，最終患者緊張情緒消除。腹水回輸治療后患者腹腔內(nèi)壓力下降，食欲可有不同程度改善，但此時(shí)患者的胃腸道水腫充血和肝臟功能及尚未完全恢復(fù)，如果進(jìn)食過(guò)量易誘發(fā)消化道出血，或攝入過(guò)多蛋白質(zhì)食物可引起血氨升高，誘發(fā)肝昏迷。 因此腹水回輸冶療后48 h內(nèi)適當(dāng)控制入水量和飲食，給適量高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪、低鹽等半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免堅(jiān)硬、粗糙、油膩、生冷、辛辣煎炸等食物，戒煙、酒、咖啡。密切觀察患者有無(wú)消化道出血癥狀，多攝入綠色蔬菜，保持大便通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥。本組患者無(wú)肝性腦病發(fā)生。

2.7皮膚護(hù)理腹水回輸治療時(shí)間長(zhǎng)，治療后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，保持床單位清潔干燥，每隔2 h協(xié)助患者翻身按摩1次，尤其是老年患者，可在骨突出部位墊軟枕，加強(qiáng)局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。肝硬化頑固性腹水大都有雙下肢凹陷性水腫,注意觀察水腫消長(zhǎng)及有無(wú)壓瘡，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理。

2.8觀察指標(biāo)觀察比較腹水回輸前和回輸后24 h的癥狀、體征、體重、尿量、腹圍、血漿蛋白含量等指標(biāo)的變化。療效判定按照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行判斷。(1)顯效。腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，尿量增加>500 ml/24 h，腹水消退或僅用少量利尿劑維持3個(gè)月以上。(2)有效。腹脹減輕，腹水減少，維持1～3個(gè)月。(3)無(wú)效。腹脹減輕，腹水減少，但維持時(shí)間<1個(gè)月。

2.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3　結(jié)　果

3.1患者病情改善情況本組36例患者共48次腹水回輸治療，每位患者最少行腹水回輸治療1次，最多3次。腹水引流量3 600～9200 ml,平均7500 ml,濃縮液回輸量460～1280 ml,濃縮倍數(shù)8～10倍，每次回輸相隔3～7 d不等。時(shí)間為1.5～4 h(平均3 h)，回輸后1周，患者臨床癥狀均有改善,精神好轉(zhuǎn)、腹水壓迫癥狀(腹脹、呼吸困難、活動(dòng)受限等)明顯改善；食欲增加、腹水明顯減輕、雙下肢浮腫明顯消退。顯效17例(47.22%)，有效10例(27.78%)，無(wú)效9例(25.00%)，總有效率74.99%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。

3.2腹水回輸前與回輸后24 h體重、腹圍、尿量、血漿白蛋白等指標(biāo)比較(表1)

表1　36例患者腹水回輸前后體重、腹圍、 24 h尿量、血漿白蛋白比較

3.3并發(fā)癥腹水回輸治療并發(fā)癥有：穿刺部位出血2例，血壓下降3例，腹痛3例，發(fā)熱3例，發(fā)熱為不同程度的低熱,均未超過(guò)38.0 ℃。所有并發(fā)癥經(jīng)積極處理后均緩解。治療后所有患者2周內(nèi)未發(fā)生消化道出血、嚴(yán)重感染、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生。

4　討　論

腹水中蛋白成分基本與血漿相似，腹水濃縮回輸不但可以增加有效血容量，改善腎功能，而且能進(jìn)一步促進(jìn)腹水消退和腹腔內(nèi)的壓力降低，改善全身狀況。同時(shí)可大大減少外源性白蛋白的應(yīng)用，既可防止外源性蛋白的不利作用，又可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[6]。本組患者治療后體重、腹圍明顯減少，24 h尿量、血漿白蛋白明顯增加，與治療前比有顯著性差異(P<0.05),治療效果明顯，且治療簡(jiǎn)便、安全，可提高患者生存質(zhì)量，臨床效果滿意。但該治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，病情容易反復(fù)、并發(fā)癥多、患者痛苦大，護(hù)理人員應(yīng)以減輕患者痛苦、提高患者的生命質(zhì)量為前提[7]。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理，熟練治療過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策，能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高腹水回輸?shù)陌踩?，保證治療的順利進(jìn)行，并達(dá)到預(yù)期的療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(本文編輯馮曉倩)

510515廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

李冰：女，本科，護(hù)師

楊淑玲

2009年廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2009B030801229)；2009年院長(zhǎng)基金項(xiàng)目(2009H006)

2015-11-05)