肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策

朱學(xué)斌

連江縣醫(yī)院外一科，福建福州　350500

肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策

朱學(xué)斌

連江縣醫(yī)院外一科，福建福州350500

目的 探尋肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因以及防治措施。方法 回顧性分析2013年1月—2015年12月該院收治的行肝膽結(jié)石手術(shù)治療后因粘連性腸梗阻行再次手術(shù)的50患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析再次手術(shù)的原因，總結(jié)預(yù)防再次手術(shù)的對(duì)策。結(jié)果 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者引起粘連性腸梗阻原因?yàn)楦骨晃廴?、腹腔出血、腹腔損傷的比例分別為：59.38%、25.0%、15.63%；而膽總管結(jié)石則分別為55.56%、27.78%、16.67%，組間對(duì)比，P＞0.05；但是在各個(gè)原因上，其中腹腔污染原因的占比明顯高于另兩種原因，P＜0.05；在再次手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，膽總管結(jié)石患者為5.56%，明顯低于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的18.75%，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 肝膽結(jié)石患者首次手術(shù)治療中應(yīng)制定科學(xué)合理的方案，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，預(yù)防腸梗阻的發(fā)生，預(yù)防再次手術(shù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

肝膽結(jié)石；再次手術(shù)；原因；粘連性腸梗阻；防治

肝膽結(jié)石在臨床治療中多采用手術(shù)切開取石的方法治療，由于膽道系統(tǒng)較為復(fù)雜，解剖變異現(xiàn)象多，故而不少患者在術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不得不再次手術(shù)［1］。而再次手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)難度大，患者預(yù)后不佳［2］。因此，對(duì)于行肝膽結(jié)石手術(shù)治療的患者，掌握再次手術(shù)的原因，并采取有效的措施防治具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。該研究通過回顧性分析該院于2013年1月—2015年12月間收治的50例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)再次手術(shù)的原因，并提出防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究中的50例患者為方便選取該院收治的肝膽結(jié)石患者，全部患者接受肝膽手術(shù)治療后，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻行再次手術(shù)治療。其中男34例，女16例，年齡在38～57歲，平均（47.4±4.3）歲。其中31例患者有1次手術(shù)史，13例患者有2次手術(shù)史，6例患者有3次手術(shù)史。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石32例，膽總管結(jié)石18例。

1.2方法

實(shí)施再次手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行CT、B超等肝膽影像學(xué)檢查，必要情況下課行PTC檢查或是ERCP檢查，充分了解病情的基礎(chǔ)上分析再次手術(shù)的原因，制定再次手術(shù)治療方案。再次手術(shù)后對(duì)患者行常規(guī)抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者出院后要求其定期復(fù)診，定期行電話隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同類型結(jié)石患者術(shù)后再次手術(shù)的原因

在不同類型手術(shù)患者因粘連性腸梗阻而行再次手術(shù)的原因上，主要原因?yàn)楦骨桓腥?、腹腔出血、腹腔損傷，在三種原因引起的粘連性腸梗阻上，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。在肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石術(shù)后粘連性腸梗阻的原因上，其中腹腔感染均為主要原因，概率明顯高于腹腔出血和腹腔損傷，P＜0.05。

表1　不同類型結(jié)石患者術(shù)后再次手術(shù)的原因［n（%）］

2.2再次手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率上

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，行再次手術(shù)后，出現(xiàn)2例切口感染，1例膽漏，3例膽管炎，發(fā)生率為18.75%，膽總管結(jié)石患者則僅出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率為5.56%，明顯低于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，χ2=4.558，P=0.033＜0.05。

3　討論

肝膽結(jié)石的再次手術(shù)難度較大，而再次手術(shù)可以分成計(jì)劃性手術(shù)和非計(jì)劃性手術(shù)，前者是患者在首次手術(shù)前即出現(xiàn)危急表現(xiàn)，通過首次手術(shù)搶救生命，通過再次手術(shù)糾正治療。而后者則多是首次手術(shù)效果不佳或是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不得不行再次手術(shù)糾正治療。肝膽結(jié)石的再次手術(shù)主要原因有：結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、膽管狹窄、吻合口狹窄、膽道損傷、腸梗阻等［3］。其中粘連性腸梗阻是肝膽結(jié)石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其對(duì)患者的生命安全造成重大影響，必要情況下需行再次手術(shù)治療。粘連性腸梗阻的發(fā)生則與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置改變等相關(guān)［4］。

在該研究中，因術(shù)后粘連性腸梗阻而行再次手術(shù)治療的患者中，主要原因有腹腔污染、腹腔出血和腹腔損傷，其中腹腔污染占比最大。腹腔因受到細(xì)菌的污染或是炎癥物質(zhì)的刺激，腸壁因炎癥而繼發(fā)纖維組織增生，從而出現(xiàn)粘連現(xiàn)象。故而腹腔污染的程度越高，粘連現(xiàn)象越重。而術(shù)前檢查的不徹底、術(shù)中探查不充分可能導(dǎo)致診斷的失誤，術(shù)中操作的不當(dāng)則可能造成膽道損傷，影響到患者的術(shù)后恢復(fù)［5］。

為預(yù)防肝膽手術(shù)后的再次手術(shù)，預(yù)防粘連性腸梗阻，臨床上應(yīng)做好如下幾點(diǎn)防治工作。①加強(qiáng)術(shù)前的準(zhǔn)備，進(jìn)行全面、正確的診斷，全面分析了解患者的病情，通過超聲檢查等方法了解患者的結(jié)石情況，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)不清晰、高度懷疑有癌變的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者則可行MSCT檢查。而在肝外膽管結(jié)石診斷上，可通過ERCP進(jìn)行探查，了解肝膽管樹的情況，確定肝總管、胰管的位置關(guān)系，確定結(jié)石的部位、膽管是否有狹窄、有無膽管畸形、是否合并膽管癌變等現(xiàn)象，從而根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定科學(xué)的手術(shù)方案，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，對(duì)于炎癥明顯、因粘連導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖不清晰的患者，不得采用腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者在術(shù)前做好抗感染治療，在患者身體條件合適的情況下行手術(shù)治療，預(yù)防腹腔的嚴(yán)重感染，預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生［6］。②術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免出現(xiàn)因解剖結(jié)構(gòu)不清晰而到來的醫(yī)源性腹腔損傷等情況，預(yù)防術(shù)后腹腔出血和腹腔損傷，保證手術(shù)效果。③術(shù)后加強(qiáng)綜合治療，對(duì)于留置T管的患者，術(shù)后6周左右行常規(guī)膽道鏡檢查或是經(jīng)T管造影檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石厚樸拔管。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者有醫(yī)源性膽道損傷，則延長(zhǎng)T管的留置時(shí)間，延長(zhǎng)至6個(gè)月以上。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的抗感染治療，減輕手術(shù)操作帶來的腹腔污染程度，預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生［7］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽總管結(jié)石患者的再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。指出在再次手術(shù)治療中，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，這可能與肝膽結(jié)石的復(fù)發(fā)等因素有關(guān)?？敌赖龋?］人的研究發(fā)現(xiàn)：在再次手術(shù)中，肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的再次手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為在首次手術(shù)前必須明確診斷，明確病灶的局部位置，并制定科學(xué)的手術(shù)方案，加強(qiáng)圍術(shù)期的處理，預(yù)防醫(yī)源性感染，確保首次手術(shù)的成功。

綜上所述，對(duì)肝膽結(jié)石患者做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，明確結(jié)石位置、類型等，制定科學(xué)合理的方案，并在術(shù)中謹(jǐn)慎操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后進(jìn)行綜合治療，有助于預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生，預(yù)防再次手術(shù)，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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Analysis of the Causes of Reoperation and Prevention Measures of Postoperative Biliary Stone

ZHU Xue-bin
The first Department of general surgery，LianJiang Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350500 China

［Abstract］Objective To explore the liver and gallbladder stones after reoperation causes and prevention measures.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 88 patients from January 2013 to December 2015 admitted to our hospital for liver gallstones surgery due to adhesive intestinal obstruction for reoperation.Statistical analysis of the cause of the reoperation，summarizes the countermeasures to prevent reoperation.Results The causes of intestinal obstruction in patients with intrahepatic bile duct stones were as follows：59.38%.25.0%，and 15.63%respectively；The common bile duct stones were 55.56%.27.78%，and16.67%respectively，comparison between groups，P＞0.05；But in every reason，the proportion of celiac pollution reason was obviously higher than that of the other two reasons，P＜0.05；In reoperation rate of postoperative complications，patients with choledocholithiasis was 5.56%，was significantly lower than that of intrahepatic bile duct stones in patients with 18.75%，P＜0.05 the difference was statistically significant.Conclusion The scientific and reasonable plan should be made in the first operation for the patients with liver and gallbladder stones.The operation should be careful in the operation，prevent the occurrence of intestinal obstruction，prevent reoperation，and promote the recovery of patients.
［Key words］Liver And Gallbladder Stones；Reoperation；Causes；Adhesive Intestinal Obstruction；Prevention And Treatment

R657.4

A

1674-0742（2016）08（c）－0105-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.105

2016-05-27）

朱學(xué)斌（1969.2-），男，福州連江縣人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：從事外科臨床工作。