腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)22例經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

曾慶敏，雷福明，黃文生，洪宇明，高兆亞

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)，北京　100144

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)22例經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

曾慶敏，雷福明，黃文生，洪宇明，高兆亞

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科二病區(qū)，北京100144

目的 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的初步手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與臨床分析。方法 整群選取2012年10月—2016年4月該院收治的22例胃十二指腸潰瘍穿孔患者施行腹腔鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)，其中胃潰瘍穿孔3例，十二指腸潰瘍穿孔19例。結(jié)果22例手術(shù)均成功，其中中轉(zhuǎn)開腹4例，發(fā)生并發(fā)癥3例，其中術(shù)后膈下感染1例、術(shù)后再穿孔1例、腸梗阻1例，均經(jīng)治療而痊愈。無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)癥，為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中需牢記手術(shù)要點(diǎn)；遇到暴露或修補(bǔ)困難以及懷疑惡性病變穿孔的病例應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡；胃潰瘍；十二指腸潰瘍；穿孔；修補(bǔ)術(shù)

［Abstract］Objective Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair the preliminary operation experience and clinical experience.Methods Group selection from October 2012 to April 2016 22 cases of gastroduodenal ulcer perforation in patients with laparoscopic suture repair，the gastric ulcer perforation in 3 cases，19 cases of duodenal ulcer perforation.Results 22 cases are performed successfully，including transfer laparotomy in 4 cases，3 cases of complications，including postoperative diaphragm under infection in 1 case，postoperative perforation in 1 case again，intestinal obstruction in 1 case，both the treatment and healing.No perioperative deaths，conclusion laparoscopic Conclusion Gastroduodenal ulcer perforation repair should be strictly grasp the clinical indications，in order to reduce complications，intraoperative need to keep in mind the key points of operation；Revealing or repair difficulties and suspected cases of malignant lesions perforation should be timely transfer laparotomy.

［Key words］Laparoscopic；Gastric ulcer；Duodenal ulcer；Perforation and repair

因抗?jié)兯幬锏倪M(jìn)步，近年來胃十二指腸潰瘍穿孔病人首選單純修補(bǔ)手術(shù)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床中的應(yīng)用日益普及［2-3］。該院普通外科二病區(qū)2012年10月—2016年4月共完成腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)22例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組整群選取的22例病患年齡20～71歲，平均（43.7±12.8）歲，其中男15例，女8例，有胃十二指腸潰瘍病史12例，長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥者2例。腹痛距入院時(shí)間2 h～2 d，入院時(shí)T3 7.2～38.8℃，WBC12.3×109/L～20.1×109/L，22例均有不同程度的腹痛癥狀及局限性或彌漫性腹膜炎體征。術(shù)前X線提示膈下游離氣體17例（77.3%），腹部CT提示腹膜腔游離氣體22例（100%），腹腔穿刺抽出混濁腹腔積液19例（86.4%）。

表1　一般臨床資料［n（%）］

1.2手術(shù)方法

均全麻，按常規(guī)急診開腹手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。臍下做10 mm切口，穿刺Veress針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入10 mm腹腔鏡。10 mm主操作孔位于左上腹直肌中點(diǎn)處，輔助操作孔位于鎖骨中線右肋弓下約3 cm處，患者取頭高足低分腿平臥位，手術(shù)臺(tái)向左傾斜15～20°，術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間，如十二指腸穿孔部位暴露不清時(shí)，可在輔助操作孔右下方置入第三操作孔，助手立于患者右側(cè)協(xié)助暴露。腹腔鏡探查穿孔位置明確后，清理穿孔周圍膿苔、吸盡肝周積液，用Covidien公司的V-LocTM 90可吸收倒刺線連續(xù)全層縫合穿孔，十二指腸穿孔縫合方向與其長(zhǎng)軸垂直，距離穿孔緣0.6～1.0 cm進(jìn)針、出針，注意避免縫合后壁，打結(jié)力量均勻收攏組織即可，打結(jié)不宜過緊，避免縫線組織切割。然后應(yīng)用3-0可吸收線在穿孔部位漿肌層縫合3～4針，并將大網(wǎng)膜或取肝圓韌帶覆蓋穿孔處與縫合漿肌層的縫線打結(jié)固定。大量生理鹽水多次沖洗膈下、肝周、胃周圍以及盆腹腔，直至清洗液清亮。右側(cè)輔助操作孔放置22F多孔硅膠引流管一根至肝下文氏孔處，左側(cè)輔助操作孔放置22F多孔硅膠引流管一根至盆腔，必要時(shí)于右側(cè)膈下放置多孔引流管一根。固定引流管、排出氣腹、縫合穿刺點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束。

2　結(jié)果

該組均無麻醉及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均（66.1±15.9）min；術(shù)中出血20～100 mL，平均（39.1±28.1）mL；術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間2～4 d；術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間3～15 d，平均（5.3±2.5）d；住院天數(shù)4～20天，平均（7.1±3.4）d。出院后常規(guī)口服抑酸制劑，1個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡，均愈合良好。該組22例患者中，胃竇穿孔2例，十二指腸球部前壁穿孔17例，十二指腸球部側(cè)后壁穿孔3例，中轉(zhuǎn)開腹共4例，共4例病人發(fā)生了腹腔感染、再穿孔、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

表2　臨床治療結(jié)果［n（%）］

3　討論

腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者損傷少、痛苦小、住院時(shí)間短、傷口感染率低、病死率低。手術(shù)視野開闊，可直視下吸出膈下、盆腔的積液，并進(jìn)行徹底沖洗，有利于腸功能恢復(fù)，減少膈下膿腫和腹腔、盆腔殘余感染，顯示了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，符合經(jīng)典手術(shù)的要求［4］。

該研究的22例病人中，有4例（18.2%）患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中3例十二指腸球部后壁穿孔因暴露不滿意，均選擇中轉(zhuǎn)開腹，1例病人因胃竇穿孔直徑達(dá)2 cm，且穿孔周圍胃壁組織充血水腫明顯，單純縫合不滿意，予以中轉(zhuǎn)開腹行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)。4例（18.2%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例術(shù)后局限性腹膜炎、腹腔感染表現(xiàn)，經(jīng)復(fù)查腹部CT見膈下及盆腔少量積液，經(jīng)調(diào)整引流管位置、通暢引流，并加強(qiáng)抗感染治療后痊愈；1例患者術(shù)后第4天排氣排便后，給予拔除胃管并進(jìn)流食，進(jìn)食當(dāng)晚發(fā)現(xiàn)文氏孔引流管引出食物殘?jiān)?，考慮再穿孔，經(jīng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌、抑制胃酸、抗感染、營養(yǎng)支持等處理，并立即重新放置胃管持續(xù)胃腸減壓、反復(fù)應(yīng)用10～20 mL鹽水沖洗引流管等處理，穿孔自愈，于術(shù)后第15天恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后20 d出院。1例患者因高齡體弱，未能早期下地活動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，經(jīng)積極對(duì)癥治療后緩解。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)積極化痰、抗感染、營養(yǎng)支持等治療后痊愈。通過總結(jié)上述病例，筆者總結(jié)如下六點(diǎn)術(shù)中操作經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)：第一、當(dāng)遇到十二指腸后壁穿孔或穿孔部位顯示不清、縫合困難時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是保證手術(shù)安全的必然選擇。第二、將大網(wǎng)膜或肝圓韌帶縫合固定于穿孔修補(bǔ)處是非常必要的，這樣可以最大程度避免術(shù)后二次穿孔［5］。第三、常規(guī)在文氏孔以及盆腔各放置一根多孔引流管；對(duì)于身體狀況較差以及腹腔污染嚴(yán)重的病人加放膈下引流管是必要的，這樣可以預(yù)防術(shù)后膈下感染或膿腫，必要時(shí)也可以在術(shù)后通過此膈下引流管注入無菌生理鹽水行腹腔灌洗，以控制術(shù)后腹腔感染。第四、修補(bǔ)穿孔后，應(yīng)用大量無菌溫生理鹽水沖洗腹腔，我們常規(guī)應(yīng)用4 000～8 000 mL沖洗液沖洗腹腔直至清洗液清亮，并通過調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度，依次探查膈下、脾窩、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、腸間隙以及盆腔。第五、當(dāng)穿孔周圍組織僵硬或懷疑惡性病變時(shí)，應(yīng)當(dāng)鉗取病變組織行病理檢查。第六、嚴(yán)格把握腹腔鏡胃十二指腸修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于高齡、心肺功能差、穿孔時(shí)間較長(zhǎng)或病情危重的病人不建議腹腔鏡手術(shù)；其次，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)于術(shù)前存在幽門梗阻表現(xiàn)的病人以及近期經(jīng)規(guī)范抗?jié)冎委煙o效的病人，建議選擇開腹手術(shù)。

通過上述回顧總結(jié)，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，在今后的臨床工作中，我們還應(yīng)做好長(zhǎng)期隨訪工作，進(jìn)一步評(píng)估該術(shù)式的有效性。

［1］Jamieson GG.Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2000，24（3）：256-258.

［2］Byrge N，Barton RG，Enniss TM，et al.Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer：a national surgical quality improvement program analysis［J］.Am J Surg，2013，206（6）：957-962.

［3］Shah FH，Mehta SG，Gandhi MD，et al.Laparoscopic peptic ulcer perforation closure：the preferred choice［J］.Indian J Surg，2015，77（2）：403-406.

［4］Agrusa A，Romano G，Di Buono G，et al.Laparoscopic approach in abdominal emergencies：a 5-year experience at a single center［J］.G Chir，2012，33（11）：400-403

［5］韋世壯，劉錦新，馮關(guān)榮，等.腹腔鏡肝圓韌帶修補(bǔ)嚴(yán)重水腫之胃、十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（5）：575-576.

Laparoscopic Gastroduodenal Ulcer Perforation Repair Experience in 22 Cases and Experience

ZENG Qing-min，LEI Fu-ming，HUANG Wen-sheng，HONG Yu-ming，GAO Zhao-ya
Peking University Shougang Hospital General Surgery two wards，Beijing，100144 China

R

A

1674-0742（2016）08（c）－0101-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.101

2016-05-27）

曾慶敏（1979.8-），男，北京人，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤外科基礎(chǔ)與臨床。

雷福明（1967.6-），男，山西合陽人，研究生，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤外科基礎(chǔ)與臨床。