醫(yī)保兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析

羅雪燕

(重慶第二師范學(xué)院，重慶 400067)

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醫(yī)保兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析

羅雪燕

(重慶第二師范學(xué)院，重慶 400067)

目的：探討影響醫(yī)保兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的因素。方法：利用相關(guān)性分析及多元逐步回歸模型確定影響因素。結(jié)果：對(duì)兒童住院醫(yī)療費(fèi)用具有顯著影響的因素有住院次數(shù)、醫(yī)院等級(jí)、參保檔次、年齡等四個(gè)方面。結(jié)論：提高兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償水平，促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

兒童；住院費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用；影響因素

隨著國(guó)家“二胎”政策的全面開(kāi)放，兒童數(shù)量將會(huì)不斷增加，居民對(duì)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也將迎來(lái)高峰。兒童因?yàn)樾睦砉δ芘c生理行為能力等尚未成熟，容易受到疾病感染與危險(xiǎn)事物傷害，屬于疾病和意外傷害的高發(fā)群體[1]。而我國(guó)針對(duì)兒童醫(yī)療保障制度的實(shí)施起步較晚，導(dǎo)致兒童醫(yī)療保障長(zhǎng)期處于空白狀態(tài)，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障水平極為有限，高額的醫(yī)療費(fèi)用極有可能使得部分居民家庭“因病致貧”。兒童是家庭的希望、國(guó)家的未來(lái)，如何有效保證這一特定群體的醫(yī)療所需，是全社會(huì)共同的責(zé)任[2]。因此，本文試圖通過(guò)對(duì)兒童醫(yī)療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行探討，全面了解目前醫(yī)療保障機(jī)制對(duì)兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的影響。該研究結(jié)論對(duì)控制兒童醫(yī)療總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)以及完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系有一定的參考意義。

一、資料與方法

(一)資料來(lái)源

本文研究資料來(lái)源于重慶市某醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理中心，采用分層抽樣的方法，從系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2015年參加重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)年齡在 0～15歲住院兒童的個(gè)體情況以及住院資料的詳細(xì)情況，樣本量為1852例。目前，重慶市兒童參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)”。該制度由“新農(nóng)合”與“居民醫(yī)?！眱身?xiàng)制度合并而成，根據(jù)參保人的經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)療需求差異，在籌資標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償水平上設(shè)置兩個(gè)檔次：2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)一檔為80元/人/年，二檔為200元/人/年。住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平如表1所示：

表1　2015年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償水平設(shè)置

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局公眾信息網(wǎng)

(二)研究方法

本文擬采用相關(guān)性分析及多元逐步回歸模型，對(duì)影響參保兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的因素進(jìn)行定量分析。根據(jù)文獻(xiàn)研究，本文以參保兒童住院醫(yī)療費(fèi)用Y為被解釋變量，以?xún)和詣e(X1)、年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)、個(gè)人衛(wèi)生支出比例(X6)等作為解釋變量。其中，兒童住院醫(yī)療費(fèi)用為全年多次累加的總醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)院等級(jí)，若存在多次住院則以高級(jí)別記，即同時(shí)有二級(jí)與三級(jí)，則記為三級(jí)；個(gè)人衛(wèi)生支出比例=統(tǒng)籌基金支出額/總醫(yī)療費(fèi)用，用以衡量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況。數(shù)據(jù)處理方法采用excel錄入數(shù)據(jù)，再用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、實(shí)證分析及結(jié)果

(一)兒童住院一般情況分析

樣本1852例兒童患者，其中男性1076人(58.10%)略大于女性776人(41.90%)。通過(guò)年齡區(qū)間分布的住院情況來(lái)看，0～5歲兒童患病率較高，占總?cè)藬?shù)比例的69.47%；住院次數(shù)分布情況，77.54%的兒童一年住院1次，僅有22.47%的兒童一年住院2次及以上；就診醫(yī)院等級(jí)分布情況，三級(jí)醫(yī)院的就診人數(shù)達(dá)到84.67%，明顯高于其他等級(jí)診療機(jī)構(gòu)；參保檔次情況，參加一檔的兒童820人(44.28%)，略低于二檔1032人(55.72%)；在兒童醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生支出比例大于30%的兒童約為94.96%，其中費(fèi)用在1000～10000元之間的比例約為85.91%。具體數(shù)據(jù)如表2所示：

表2　住院兒童一般情況/人(%)

(二)兒童住院費(fèi)用的影響因素分析

1.相關(guān)性分析

根據(jù)樣本資料，分析自變量?jī)和詣e(X1)、年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)、個(gè)人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費(fèi)用(Y)的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)(r)顯示的是單個(gè)自變量與因變量的相互影響程度，其中，|r|>0.8則表示兩變量之間有較強(qiáng)的線性關(guān)系，|r|<0.3則表示兩變量之間的線性關(guān)系較弱。相關(guān)性分析結(jié)果如表3所示：

表3　各影響因素與醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)性分析

在表3的分析中，兒童性別(X1)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)四個(gè)因素與醫(yī)療費(fèi)用(Y)呈正相關(guān)性，這與相關(guān)理論基本相符，即兒童住院醫(yī)療費(fèi)用會(huì)隨著X1、X3、X4、X5各項(xiàng)指標(biāo)的相應(yīng)提高而增長(zhǎng)。在一般情況下，男性醫(yī)療費(fèi)用略高于女性，此外，住院次數(shù)增加，醫(yī)院級(jí)別提高，參保檔次提升，都會(huì)不同程度影響醫(yī)療費(fèi)用的上升。年齡(X2)與個(gè)人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費(fèi)用(Y)呈負(fù)相關(guān)性，即隨著年齡增長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人衛(wèi)生支出比例的增加，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。此外，P<0.01，|r|>0.3的指標(biāo)有年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)，證明其與醫(yī)療費(fèi)用有一定強(qiáng)度的線性關(guān)系。

2.多因素分析

將上述X1～X6等影響因子帶入多元回歸模型，采用逐步回歸的方法，解釋變量進(jìn)入回歸方程的條件是偏F統(tǒng)計(jì)量的概率P值<0.05，解釋變量被剔除出回歸方程的條件是偏F統(tǒng)計(jì)量的概率P值>0.10，共經(jīng)過(guò)四步完成回歸方程的建立，在回歸過(guò)程中，調(diào)整R2隨著解釋變量的增多而逐漸增大，最終方程的擬合優(yōu)度為0.649，說(shuō)明全部納入方程的自變量可解釋因變量的64.9%。

建立如下回歸方程：

Y=0.517X3+0.244X4+0.217X5-0.151X2

從上述回歸方程可以看出，住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)與醫(yī)療費(fèi)用(Y)的關(guān)系最為顯著。

三、討論

(一)兒童醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀討論

根據(jù)兒童住院醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀來(lái)看：本文研究的1852例兒童患者，男性比例略高于女性，具體原因筆者推斷有三方面：其一，在兒童人群中，男性總?cè)藬?shù)一直略多于女性；其二，男性?xún)和w質(zhì)相比女性?xún)和^差，更易患??；其三，采用隨機(jī)抽樣的方法所帶來(lái)的結(jié)構(gòu)性誤差。此外，根據(jù)年齡區(qū)間的醫(yī)療費(fèi)用分布情況來(lái)看，0～5歲兒童相較于其他年齡段患病率較高，占比約為69.47%，這與理論情況相符，兒童疾病與年齡有很大關(guān)系[3]，兒童年齡越小，其身體機(jī)能與免疫能力均較差，則更易患病，而有些疾病在某個(gè)年齡段發(fā)生率較高，但本文由于資料所限，未能對(duì)具體病種做出分析；從患病兒童就診醫(yī)院等級(jí)的分布情況來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院的就診人數(shù)達(dá)到84.67%，明顯高于其他等級(jí)的醫(yī)院，表明兒童一旦患病，家長(zhǎng)均會(huì)選擇醫(yī)療資源較好的醫(yī)院作為首診醫(yī)院，這在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)；從參保檔次情況看，兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人數(shù)比例略低于二檔，二檔在籌資標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償比例方面均高于一檔，表明家庭對(duì)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)很重視。兒童醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人衛(wèi)生支出比例反映的是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》)明確提出：到2015年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降到30%以下，看病難、看病貴問(wèn)題得到有效緩解[4]。但從樣本的費(fèi)用支出來(lái)看，兒童個(gè)人衛(wèi)生支出比例大于30%的約為94.96%，即兒童醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平遠(yuǎn)低于國(guó)家擬設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)；從醫(yī)療費(fèi)用分布情況來(lái)看，在1000～10000元之間的比例約為85.91%，而其中的60%又集中在1000～5000元之間，相對(duì)于成人的住院醫(yī)療費(fèi)用稍偏低，這也從側(cè)面反映出兒童就診易選擇級(jí)別高的醫(yī)院，但均并不屬于難以治愈的大病，所以費(fèi)用相對(duì)偏低。

表4　兒童住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析

(二)兒童醫(yī)療費(fèi)用影響因素討論

本文研究了X1～X6等六個(gè)解釋變量對(duì)兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素(見(jiàn)表4)。結(jié)果顯示，在相關(guān)性分析中，兒童性別(X1)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)四個(gè)因素與醫(yī)療費(fèi)用(Y)呈正相關(guān)性，而年齡(X2)與個(gè)人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費(fèi)用(Y)呈負(fù)相關(guān)性；在進(jìn)一步的逐步回歸模型中，具有顯著性影響的指標(biāo)為住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(jí)(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)，該結(jié)果與理論基本相符?，F(xiàn)對(duì)其作如下解釋?zhuān)盒詣e這一指標(biāo)在醫(yī)療費(fèi)用的分布中，不具備顯著差異，這在許多文獻(xiàn)中已得到論證；隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，其生理體質(zhì)逐漸穩(wěn)定，則醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有所下降；住院次數(shù)與住院等級(jí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最為顯著，這符合醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況；參保檔次的提高則會(huì)誘導(dǎo)一定的醫(yī)療需求，即補(bǔ)償水平設(shè)置越高，則會(huì)促使患病的兒童家長(zhǎng)加大醫(yī)療費(fèi)用的投入；而個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出比例增高，會(huì)加重疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭如不能支付則會(huì)選擇一些相對(duì)來(lái)說(shuō)費(fèi)用較低的治療方式與藥物，或放棄進(jìn)一步治療，則總體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有所下降，但這樣的情況在整體樣本中并不多見(jiàn)，所以在多元回歸模型中，個(gè)人衛(wèi)生支出比例對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響并不顯著。

(三)測(cè)算結(jié)果局限性分析

兒童醫(yī)療費(fèi)用是多因素綜合的結(jié)果，在回歸模型中住院次數(shù)、醫(yī)院等級(jí)、參保檔次、年齡與醫(yī)療費(fèi)用的擬合優(yōu)度偏低，但檢驗(yàn)結(jié)果有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，還存在一些對(duì)被解釋變量有顯著影響的因素未被引入方程，比如兒童的住院天數(shù)，有研究表明住院天數(shù)是影響醫(yī)療費(fèi)用的顯著因素[5-6]，住院費(fèi)用與住院天數(shù)成正比，減少平均住院天數(shù)可明顯降低患者住院的次均住院費(fèi)用；入院病情、病種對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大，入院時(shí)病情嚴(yán)重的兒童往往需要更多的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。至于出院轉(zhuǎn)歸情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況等指標(biāo)，由于數(shù)據(jù)不完整，未能獲取相關(guān)信息，致使本研究有一定的局限性。

四、建議

(一)提高兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償水平

個(gè)人衛(wèi)生支出比例反映的是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，國(guó)際上普遍認(rèn)為，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例在20～25%比較適宜[7]，即個(gè)人衛(wèi)生支出比例應(yīng)控制在20～25%之間，才能緩解參保人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！兑?guī)劃》也提出個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降到30%以下的要求，而根據(jù)本文實(shí)證研究顯示，94.96%的兒童住院醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人衛(wèi)生支出比例均在30%以上，遠(yuǎn)低于國(guó)家醫(yī)療保障的水平。其原因主要有：第一，補(bǔ)償水平設(shè)置太低。目前在一檔住院補(bǔ)償水平中，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平占比分別為80%、60%、40%，二檔在一檔水平上分別提高了5個(gè)點(diǎn)，從中可以看出單就補(bǔ)償水平本身就達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，更不用說(shuō)扣除起付線、封頂線之后統(tǒng)籌基金實(shí)際能支付的比例問(wèn)題了。因此，醫(yī)療保障制度根本達(dá)不到緩解患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這一基本要求。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置較低[8]。一檔80元，二檔200元，該籌資標(biāo)準(zhǔn)不足以保障醫(yī)療需求，因?yàn)槌青l(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)水平較職工醫(yī)保低，籌資難度大，所以，應(yīng)建立政府與城鄉(xiāng)居民共同參與的籌資機(jī)制，加大政府各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支持力度，合理優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)應(yīng)加大地方財(cái)政對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的投入，而經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)，則應(yīng)加大中央財(cái)政的投入。第三，將籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整與城鄉(xiāng)居民的人均可支配收入結(jié)合起來(lái)，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及醫(yī)?；鸨旧淼倪\(yùn)行情況，實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，適當(dāng)拓寬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資渠道，引入商業(yè)保險(xiǎn)，用于減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)保障水平。

(二)促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施

本文實(shí)證分析顯示，兒童一旦患病，84.67%的家長(zhǎng)會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，僅有15%的家長(zhǎng)會(huì)選擇二級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從前文醫(yī)療費(fèi)用的區(qū)間分布情況可看出，兒童醫(yī)療費(fèi)用相較于成年人偏低，兒童的主要健康問(wèn)題也是小病小傷，絕大部分都可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中解決，但在兒童需要就診時(shí)，無(wú)論是常見(jiàn)病還是疑難雜癥，大部分兒童家長(zhǎng)都傾向到少數(shù)大型綜合醫(yī)院的兒科或者大型兒童專(zhuān)科醫(yī)院就診，無(wú)形中增加了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也極大地造成部分較低等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)[9]。且在本文的回歸模型研究中，醫(yī)院等級(jí)為主要的影響因素，所以人力資源與社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)充分考慮各因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，通過(guò)合理控制相關(guān)影響因素，發(fā)揮基本醫(yī)療補(bǔ)償這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付補(bǔ)償比例，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院間的統(tǒng)籌基金支付比例，強(qiáng)化“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)管理政策[10]。對(duì)患者的醫(yī)療需求進(jìn)行合理分流，優(yōu)化其醫(yī)療診治模式，提倡“小病去基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大病去大醫(yī)院，疑難雜癥去專(zhuān)科或名牌大醫(yī)院”的分級(jí)診療模式，既抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，又促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用。

(三)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)療技術(shù)水平

從前文的分析可看出，兒童生病多選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主要原因是家長(zhǎng)在選擇就診醫(yī)院時(shí)，首先考慮的是醫(yī)院本身的技術(shù)水平，即通常會(huì)選擇“醫(yī)療水平高”的醫(yī)院，如兒童專(zhuān)科醫(yī)院或者三甲綜合性醫(yī)院等。與前兩類(lèi)醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不高，也是導(dǎo)致患者選擇趨高就醫(yī)的主要原因之一。因此，要患童家長(zhǎng)放心選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，關(guān)鍵就在于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。第一，鼓勵(lì)綜合大醫(yī)院的兒科醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下到基層，短時(shí)間內(nèi)有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)療水平。第二，可采取多種形式幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，如由綜合性大醫(yī)院提供“幫扶培訓(xùn)”與“管理指導(dǎo)”等[11]，最終達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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[責(zé)任編輯石悅]

2016-03-20

重慶第二師范學(xué)院校級(jí)科研項(xiàng)目“基于‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’模式下的藥品采購(gòu)制度研究——以重慶市為例”(KY201511B)

羅雪燕(1987- )，女，重慶市人，助教，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、藥物政策與法規(guī)。

C913.7

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1008-6390(2016)04-0137-04