氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部順鉑治療肺癌氣道狹窄的臨床分析

龔正　龔萍　張彩云　羅明　董傳江

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·短篇論著·

氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部順鉑治療肺癌氣道狹窄的臨床分析

龔正1龔萍2張彩云1羅明3董傳江1

金屬支架；肺腫瘤；順鉑

肺癌可引起氣道狹窄，并發(fā)呼吸困難或窒息，氣道內(nèi)金屬支架置入可快速解除呼吸道梗阻，改善患者癥狀。氣道金屬支架置入后，局部腫瘤或肉芽組織易沿支架兩端生長可再發(fā)氣道狹窄。我科于 2008年10月至2014年12月采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部順鉑治療肺癌氣道狹窄患者，取得了滿意的效果，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年10月至2014年12月在我院呼吸內(nèi)科住院治療，并經(jīng)病理學(xué)、電子支氣管鏡、肺部CT檢查診斷為肺癌合并有氣道狹窄，采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會改良的呼吸困難量表(modified medical research council dyspnea scale, MMRC)評分達到4級的患者[1]。使用隨機數(shù)字表法將32例患者隨機分觀察組及對照組，各16例。兩組患者年齡、性別、肺癌分期無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者均有適應(yīng)證，無禁忌證。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。患者同意治療方案。行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、心電圖、心臟彩超、肺部增強CT+三維成像檢查，并行電子支氣管鏡確認(rèn)狹窄部位和直徑(圖1)。

二、器械和設(shè)備

電子支氣管鏡 (型號:Olympus BF-240)，氣管金屬支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，直徑:10、12、14、16、18 mm 長度:30、40、50、60 mm)，置入器( 直徑:5 mm 長度:600 mm、650 mm)，斑馬導(dǎo)絲( 直徑:0.9 mm 長度:2 600 mm)。置入器(直徑: 6 mm,長度:600 mm)，呼吸道不折導(dǎo)絲( 直徑:0.8 mm 長度: 2 200 mm)。術(shù)前根據(jù)CT、電子氣管鏡測量、檢查結(jié)果選用合適直徑及長度金屬支架，支撐力一般為中等強度。

三、治療與方法

觀察組采用氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用順鉑，對照組僅采用氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)。兩組患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前10 min 阿托品0.5 mg 皮下注射，苯巴比妥0.1肌注。全麻下行氣管鏡經(jīng)口插入至氣管狹窄處，由活檢孔置入導(dǎo)絲并越過瘺1～2 cm固定，退出電子支氣管鏡。將裝有金屬支架的置入器沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔插入氣管。到達狹窄處確認(rèn)位置無誤后退外套管，同時行肉芽組織氮氣冷凍(圖2)。順鉑局部注射于腫瘤或肉芽組織。順鉑配制濃度為9 mg/ml，NM-3K型針注射到腫瘤外周或肉芽組織中，進針深度2～5 mm。一般作5～10個點注射，每個點注射0.3 ml。以后根據(jù)患者呼吸困難情況，每次間隔15至30 d，總計行3～10次治療。生存期內(nèi)，患者可行常規(guī)化療或放療。

圖1電子支氣管鏡顯示狹窄部位

圖2電子支氣管鏡顯示支架置入后

首次治療后，統(tǒng)計患者第二次發(fā)作呼吸困難間隔時間、治療次數(shù)、終末期生存時間。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件分析，計量資料采用t檢驗。

結(jié)　　果

32例患者共置入金屬支架32個。其中氣管上段9例(28.1%)，氣管中段15例(46.9%)，氣管下段5例(15.6%); 左主支氣管開口處2例(6.2%)，右主支氣管1例(3.1%)。32例患者中，27例(93.8%)一次性置入成功，1例需取出支架重新置入，2例患者放入位置過深，用異物鉗調(diào)整后位置正常。支架置入后所有患者麻醉蘇醒后呼吸困難或嗆咳癥狀立即緩解，肺部感染情況5 d左右快速消退。術(shù)后所有患者均因再發(fā)呼吸困難行第二次治療。觀察組兩次治療間隔時間長于對照組，治療次數(shù)小于對照組，兩組患者總生存期(overall survival, OS)無差異。術(shù)后1～6個月死亡5例，26例生存期超過7個月，其中有7例患者生存超過15個月。2例局部注射順鉑患者出現(xiàn)呼吸道氣體異味，經(jīng)電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)順鉑注射部位出現(xiàn)局部潰瘍，但未出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。見表1。

表1　2組患者再發(fā)呼吸困難間隔時間、治療次數(shù)、

注：a與對照組比較，P<0.05；OS：總生存期

討　　論

肺癌患者并發(fā)氣道狹窄可致呼吸衰竭或窒息，同時氣道引流不暢，氣道內(nèi)分泌物不易排除，易誘發(fā)嚴(yán)重持久感染，生存質(zhì)量下降，盡管放療或化療可縮小腫瘤，但不能減輕患者呼吸道阻塞癥狀。通常認(rèn)為，氣道狹窄大于正常氣道50%，支架置入是緩解患者呼吸困難癥狀的唯一選擇[2]。氣道支架可抵消腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓力，保持氣道通暢，密閉氣管與食管之間的惡性腫瘤瘺管，治療氣道狹窄。金屬支架可以分次多個置入。Watanabe等[3]分兩次間隔1年時間，分別將2個金屬支架置入一位70歲老人右側(cè)支架管內(nèi)。其中第二個支架覆蓋于第一個支架之上，有效解除了呼吸道梗阻情況。本組患者在全麻下使用金屬支架治療肺癌氣道狹窄獲取較好療效。支架置入氣管后，患者蘇醒后呼吸困難癥狀可立即緩解，呼吸道梗阻癥狀迅速解除，使患者生存質(zhì)量顯著提高。金屬支架兩端氣管壁腫瘤組織或肉芽組織生長較快，腫瘤組織生長可逐漸覆蓋支架，肉芽組織可堵塞支架兩端，所有患者間隔1～3個月均需再次行氣管鏡肉芽組織冷凍切除術(shù)。氣道內(nèi)多次反復(fù)處理后，可發(fā)生支架斷裂、氣道狹窄處易出血，氣道壁瘢痕組織出現(xiàn)不規(guī)則生長，管壁有潛在穿孔及大出血風(fēng)險。本研究使用順鉑延緩患者局部腫瘤組織或肉芽組織生長，延長了氣管鏡介入治療術(shù)間隔時間，推遲了狹窄復(fù)發(fā)時間。觀察組治療次數(shù)比對照組減少，既降低了患者治療費用，也改善了患者生存質(zhì)量。

使用化療藥物防止瘢痕形成及氣道狹窄已有廣泛臨床應(yīng)用[4]，Celiko lu等[5]使用纖支鏡局部注射化療藥物治療患者，迅速縮小了腫瘤，緩解了患者呼吸困難，延長了生存時間。Kleinerman等[6]使用絲裂霉素C抑制胸部瘢痕組織形成， Smith等[3]采用完全隨機雙盲臨床試驗，統(tǒng)計隨訪1～5 年接受絲裂霉素C治療患者的狹窄復(fù)發(fā)率，提示裂霉素C可以推遲狹窄復(fù)發(fā)時間。本研究采用局部注射順鉑，延緩肺癌患者腫瘤或肉芽組織生長時間，但發(fā)現(xiàn)兩組患者總生存期無統(tǒng)計學(xué)差異，提示局部使用化療藥物不能延長生存期，與國外研究結(jié)果一致，表明金屬支架聯(lián)合局部順鉑注射可使患者生存質(zhì)量顯著改善[7]。部分患者局部注射順鉑后，可因局部潰瘍出現(xiàn)呼吸氣體異味，可能與氣道內(nèi)腫瘤或肉芽組織快速壞死相關(guān)，但患者未出現(xiàn)氣管穿孔或瘺管形成等并發(fā)癥，提示順鉑局部注射安全有效，但操作中控制順鉑濃度及局部注射劑量十分關(guān)鍵。

本研究樣本均為晚期肺癌患者，提高其生存質(zhì)量尤其重要，使用金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部順鉑治療氣道狹窄具有較好的療效，是一種較好的改善肺癌氣道狹窄患者生存質(zhì)量的技術(shù)。

1Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea[J]. Chest, 1988, 93(3): 580-586.

2Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents[J]. Eur Respir J, 2006, 27(6): 1258-1271.

3Watanabe H, Uruma T, Tsunoda T, et al. Palliation of malignant tracheal stenosis with a second implantation of an expandable metallic stent under endotracheal intubation[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2013, 38(2): 46-51.

4Yurdakul AS. [Approach for the interventional bronchoscopic treatment methods applied in tracheobronchial obstruction][J]. Tuberk Toraks, 2008, 56(2): 236-246.

5Celiko lu F, Celiko lu SI. Intratumoural chemotherapy with 5-fluorouracil for palliation of bronchial cancer in patients with severe airway obstruction[J]. J Pharm Pharmacol, 2003, 55(10): 1441-1448.

6Kleinerman R, Kilmer SL, Chotzen VA. Mitomycin C in the treatment of keloids: a case and review[J]. J Drugs Dermatol, 2013, 12(6): 701-703.

7Smith ME, Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one?[J]. Laryngoscope, 2009, 119(2): 272-283.

(本文編輯：黃紅稷)

龔正，龔萍，張彩云，等. 氣道內(nèi)金屬支架置入術(shù)聯(lián)合局部順鉑治療肺癌氣道狹窄的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 413-414.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.013

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2015-07-30)

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