重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療

雷洋　彭進(jìn)　鄭佳　楊雪飛　王耀麗　李鵬飛　周健

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·論著·

重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療

雷洋彭進(jìn)鄭佳楊雪飛王耀麗李鵬飛周健

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的臨床治療。方法收集我院2014年1月1日至2015年12月31日2年間首診或發(fā)病48 h內(nèi)入住ICU的20例重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者的臨床資料，以患者脫離呼吸機(jī)為觀察終點(diǎn)，對(duì)其治療方案及效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果20例患者中，除1例因重度ARDS經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)出院外，其余患者取得良好治療效果，并脫機(jī)拔管成功。結(jié)論重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者早期采用有效液體復(fù)蘇、肺保護(hù)性通氣、早期液體負(fù)平衡、小劑量激素、俯臥位通氣、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施，能有效治療重癥急性胰腺炎早期并發(fā)的ARDS，幫助患者渡過(guò)急性期；早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，可以改善組織患者氧合和微循環(huán)灌注，以維護(hù)胰、腎臟和心臟灌注。

重癥急性胰腺炎；急性呼吸窘迫綜合征；液體復(fù)蘇；治療體會(huì)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中常見(jiàn)的涉及多級(jí)器官和系統(tǒng)功能障礙的疾病，病情兇險(xiǎn)，消耗醫(yī)療資源多，且病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的病死率約為10%～15%[1-2]，即便是在各種器官支持手段和治療理念飛速進(jìn)步的今天，我國(guó)大型教學(xué)醫(yī)院的重癥急性胰腺炎治愈率也只有80%左右[3-4]，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴(yán)重器官功能障礙者的病死率仍然很高[5]。早期積極的原發(fā)病治療及呼吸機(jī)支持是搶救成功與否的關(guān)鍵。我院重癥醫(yī)學(xué)科從2014年1月1日至2015年12月31日2年間收治重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者20例，補(bǔ)液是對(duì)這些患者血流動(dòng)力學(xué)支持的重點(diǎn)干預(yù)，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、資料來(lái)源

按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出2014年1月1日至2015年12月31日期間的重癥急性胰腺炎繼發(fā)ARDS患者20例，男15例，女5例，年齡26～69歲，平均年齡47.8歲。其中輕度ARDS 6例，中度ARDS 11例，重度ARDS 3例。20例重癥急性胰腺炎繼發(fā)ARDS患者中，1例重度ARDS患者放棄治療出院，其余患者經(jīng)積極治療均成功脫機(jī)、拔管。急性胰腺炎誘發(fā)因素包含：膽道疾病源性2例(10%)，暴食、飲酒9例(45%)，高脂血癥7例(35%),無(wú)明顯誘因2例(10%)。全部患者均在發(fā)病7～48 h入院，輕度ARDS 6例(30%)，其中2例經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后好轉(zhuǎn)，4例氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)；中度ARDS 11例(55%)，其中8例經(jīng)肺保護(hù)性通氣、早期液體負(fù)平衡等治療后好轉(zhuǎn)，3例加用小劑量短療程糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)；重度ARDS 3例(15%)，其中2例治療后好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)肺保護(hù)性通氣、液體負(fù)平衡、糖皮質(zhì)激素及俯臥位通氣后無(wú)好轉(zhuǎn)，放棄治療出院。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變；④有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。

根據(jù)ARDS柏林定義[7]: ①已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi);②X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋;③無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭;如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫;④輕度：PaO2/FiO2=201～300 mmHg，且呼氣末正壓(end-expiratory positive pressure, PEEP)或持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)≤5 cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200 mmHg，且EEP≥5 cmH2O;重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

三、觀察指標(biāo)

采用回顧性研究，將患者按照住院結(jié)果記錄以下指標(biāo):①一般情況，包括性別、年齡等；②入院前天數(shù)、住院總時(shí)間、有無(wú)入住 ICU 及天數(shù)等；③基礎(chǔ)疾病、治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等；④入院時(shí)情況，包括生命體征、輔助檢查等；⑤分離出的病原菌種、抗菌藥物治療情況以及使用激素等其他用藥情況。

四、治療方法

1. 一般治療：包括禁食、胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物；

2. 抗休克治療：重癥胰腺炎患者，腹圍增大、呼吸困難、低血容量體征，液體復(fù)蘇是早期治療的重點(diǎn)。復(fù)蘇過(guò)程中檢測(cè)血壓、尿量、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸(Lac)及心功能狀態(tài)，若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)復(fù)雜可監(jiān)測(cè)PiCCO，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，見(jiàn)表1。采用無(wú)創(chuàng)心輸出量指導(dǎo)下早期液體復(fù)蘇可以改善重癥胰腺炎的組織灌注，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)持續(xù)時(shí)間和入住ICU的時(shí)間。

3. 血液凈化：對(duì)于高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎可予血液灌流或血漿置換，降低血脂水平；若出現(xiàn)少尿、急性腎功能衰竭，可給予腎臟替代治療。

4. 呼吸支持：入院患者均予鼻導(dǎo)管吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)給予無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)支持；呼吸機(jī)支持期間視痰液情況給予間斷纖支鏡灌洗；隨訪胸片、痰培養(yǎng)，評(píng)估是否并發(fā)肺部感染，及時(shí)抗感染治療。

5. 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)一旦穩(wěn)定，盡早安置鼻胃或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，開(kāi)發(fā)胃腸道功能，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

6. 中醫(yī)中藥：中藥治療如芒硝腹部外敷、大黃灌腸促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收。

7. 胰腺感染期給予能穿過(guò)血胰屏障的抗生素行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；同時(shí)積極行B超定位腹腔穿刺、引流，尋找感染病原體，盡早行目標(biāo)性抗感染治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、影像學(xué)輔助檢查

20例重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者的影像學(xué)檢查：雙肺肺紋理增粗、雙側(cè)胸腔積液多見(jiàn)。雙肺感染，伴部分肺不張，雙側(cè)少量胸腔積液?？偟奶攸c(diǎn)是臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重度不成比例，機(jī)化性、復(fù)發(fā)性、復(fù)合性多，見(jiàn)圖1。

圖1一例女性患者，55歲，重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS的胸部X線影像學(xué)發(fā)生發(fā)展的變化過(guò)程；注：胸部X線片的演變過(guò)程。2014年3月26日為入院前正常狀態(tài)下的檢查胸片，2015年12月3至12月25日為患者住ICU第一階段復(fù)查的胸片，12月3日、12月4日、12月10日、12月22日復(fù)查的胸片，該階段主要以氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)痰液引流和支持治療為主；2015年12月25至2016年1月4日是入ICU第二階段 康復(fù)階段檢查的胸片，1月1日復(fù)查的胸片，該階段主要是針對(duì)腹腔培養(yǎng)的病原菌進(jìn)行的抗感染治療。2015年9月23日順利拔出氣管套管，2016年1月4日順利出ICU。從氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣，到脫機(jī)拔管，共進(jìn)行氣道管理、通氣治療21 d，ICU共住院30 d后好轉(zhuǎn)出科

二、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估

20例重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS的患者，在無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，經(jīng)早期液體負(fù)平衡等措施治療，患者氧合明顯改善。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)使用阿斯康無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)Vpk、CO、CI、FTc等指標(biāo)，能有效指導(dǎo)重癥急性胰腺炎早期并發(fā)ARDS患者的液體管理，盡早液體負(fù)平衡，幫助患者渡過(guò)急性期.重癥胰腺炎并發(fā)ARDS患者的FTc明顯低于健康對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，見(jiàn)表1。

討　　論

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在重癥胰腺炎患者的全身性炎癥、組織缺氧和多器官功能障礙綜合征中起主要作用。重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期因SIRS及毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome,CLS)，導(dǎo)致大量體液滲漏于血管外及腹膜后間隙，以及腸腔內(nèi)大量體液積聚無(wú)法參加有效體液交換，引起低血容量性休克。早期液體使用與胰腺壞死、多器官功能障礙和死亡率較低相關(guān)。根據(jù)重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及病程演變，可將重癥急性胰腺炎病程分為四期：①急性期：低血容量休克期；②器官功能障礙期：由SIRS導(dǎo)致ARDS；因液體復(fù)蘇不充分導(dǎo)致急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)；胰腺周?chē)装Y引起腸道功能障礙；腹腔壓力增高導(dǎo)致腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS) ；③感染期：因胰腺周?chē)罅繅乃兰澳c壁受損，腸道細(xì)菌入血或移位導(dǎo)致膿毒癥、胰腺周?chē)腥?，其中以急性壞死物積聚(acute necrotic accumulation, ANC)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)合并感染為主；④康復(fù)期：胰周并發(fā)癥充分引流、感染控制。

表1　重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的

注：對(duì)照組為40～60歲的健康志愿者；與對(duì)照組患者比較，aP<0.05；Vpk：Peak Velocity(峰值流速)；CO：Cardiac Output(心輸出量)；CI：Cardiac Index(心臟指數(shù))；FTc：Correction Flow Time(校正流動(dòng)時(shí)間)

重癥急性胰腺炎早期因血流動(dòng)力學(xué)紊亂、SIRS引起微循環(huán)障礙、多種炎性反應(yīng)介質(zhì)損害肺泡表面活性物質(zhì)可導(dǎo)致ARDS發(fā)生、發(fā)展，且ARDS嚴(yán)重程度與重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)重癥急性胰腺炎患者入科后應(yīng)常規(guī)吸氧，并密切監(jiān)測(cè)氧飽和度、血?dú)夥治?，早期診斷ARDS并及時(shí)治療?；颊哐鹾现笖?shù)達(dá)輕度ARDS標(biāo)準(zhǔn)，且預(yù)計(jì)原發(fā)病能在短時(shí)間內(nèi)緩解，可給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，期間密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒑粑l率及呼吸動(dòng)度，若氧合指數(shù)惡化、呼吸急促加重、咳痰無(wú)力，應(yīng)立即行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[10-11]。有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)遵循肺保護(hù)性通氣原則，給予小潮氣量 6 ml/kg；PEEP 5～10 cmH2O；限制平臺(tái)壓不超過(guò)30～35 cmH2O，以防止出現(xiàn)肺損傷。視氧合情況適時(shí)給予肺復(fù)張，期間應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，但應(yīng)保留自主呼吸。機(jī)械通氣期間，予抬高床頭30°，加強(qiáng)口腔護(hù)理，有條件可使用帶聲門(mén)下吸引氣管插管或氣管切開(kāi)管，行持續(xù)聲門(mén)下吸引，并根據(jù)氣道內(nèi)痰液量、性狀及自主咳痰能力，間斷行纖支鏡肺泡灌洗等處理，并加強(qiáng)氣道管理。因重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS為非感染性因素所致，無(wú)需針對(duì)肺部經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，但機(jī)械通氣期間需警惕呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)生；若SIRS持續(xù)或并發(fā)肺部感染需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，可考慮氣管切開(kāi)。

高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)， 因此重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS患者需遵循限制性液體管理策略。在滿(mǎn)足有效循環(huán)容量充足、循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，須適當(dāng)限制液體入量、盡早液體負(fù)平衡，研究顯示3 d后液體負(fù)平衡患者氧合指數(shù)改善、脫機(jī)時(shí)間早[12]。本組患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)后較早使用利尿劑，保證了液體負(fù)平衡，并有效縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。

全身和局部的炎癥反應(yīng)是ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制[13]，本研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率呈正相關(guān)。對(duì)ARDS早期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能抑制體內(nèi)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，顯著改善肺功能及機(jī)械通氣時(shí)間，降低ARDS病死率，但治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染的監(jiān)控，預(yù)防神經(jīng)肌肉病的發(fā)生[14-15]。在重癥急性胰腺炎早期，并發(fā)輕、中度ARDS時(shí)，經(jīng)過(guò)有效液體復(fù)蘇、肺保護(hù)性通氣、早期液體負(fù)平衡，患者氧合能明顯改善，據(jù)本組治療經(jīng)驗(yàn)此時(shí)不需使用糖皮質(zhì)激素，患者亦能在短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)拔管；但若患者屬極重型重癥急性胰腺炎，SIRS持續(xù)存在，經(jīng)上述治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可給予小劑量激素抑制全身炎癥反應(yīng)、改善氧合及肺順應(yīng)性，此時(shí)亦可考慮針對(duì)重癥急性胰腺炎患者行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)治療，清除炎癥因子。

重癥急性胰腺炎早期因SIRS導(dǎo)致大量液體滲漏引起低血容量休克，同時(shí)引起肺損傷，影響肺泡氣體交換，造成ARDS；在休克期需積極液體復(fù)蘇，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；當(dāng)出現(xiàn)肺功能衰竭時(shí)，在積極治療原發(fā)病、保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，應(yīng)予肺保護(hù)性通氣，采取限制性管理策略，應(yīng)用利尿劑、CRRT超濾等方式促使液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn)，并適時(shí)使用糖皮質(zhì)激素減輕全身炎癥反應(yīng)；同時(shí)個(gè)體化實(shí)行俯臥位通氣等非常規(guī)通氣手段，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，幫助患者渡過(guò)急性期。

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(本文編輯：王亞南)

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Retrospective analysis of the treatment of acute respiratory distress syndrome in severe pancreatitis

LeiYang,PengJin,ZhengJia,YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,ZhouJian.

DepartmentofCriticalcareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,thethirdmilitarymedicaluniversity,Chongqing400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology, the current status of clinical diagnosis and treatment and risk factors of acute lung injury/Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe Pancreatitis. MethodsAll the medical records of 15 patients with acute lung injury in Severe Pancreatitis from January 2014 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ResultsAmong the 20 severe ALI/ARDS patients, there were 19 patients cured. Age, heart failure and septic shock were risk factors. ConclusionsSevere systemic inflammatory response associated with the pulmonary infection and age might be important prognostic factor in the outcome of acute lung injury in Severe Pancreatitis. Early fluid resuscitation plays a critical role as it aims to improve tissue oxygenation and microcirculation perfusion in order to preserve not only pancreatic, but also renal and cardiac perfusion.

Severe pancreatitis;Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Fluid resuscitation

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.006

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81200057)

400042 重慶， 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王耀麗，Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

A

2016-01-17)