多發(fā)肋骨骨折TiNi環(huán)抱式接骨器取出術的療效分析

劉　浩，黃　娟

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·經驗交流·

多發(fā)肋骨骨折TiNi環(huán)抱式接骨器取出術的療效分析

劉浩，黃娟

選取2006年1月～2014年6月收治的42例多發(fā)肋骨骨折術后長期疼痛患者，隨機分為手術組(21例)和對照組(21例)，手術組采取優(yōu)化流程的手術治療，對照組采用非手術治療，比較兩組的臨床療效。手術組術后疼痛消失，對照組疼痛易反復并持續(xù)存在。對多發(fā)肋骨骨折術后長期疼痛的患者，TiNi環(huán)抱式接骨器取出術可快速緩解疼痛及異物感，療效顯著，值得推廣。

肋骨骨折； 接骨器； 手術

隨著TiNi環(huán)抱式接骨器在多發(fā)肋骨骨折中的廣泛臨床應用，逐漸出現(xiàn)部分因排異反應或不愿長期留置固定材料的患者，要求骨折愈合后將其取出，其成為了胸外科手術醫(yī)師當前面臨的問題。TiNi環(huán)抱式接骨器是一種對溫度具有形狀記憶和超彈性雙重功能的新型材料，低溫浸泡變軟利于塑形，升高溫度后又可恢復原狀，在臨床上得到廣泛應用。然而，骨折愈合后環(huán)抱器內被骨痂填滿，甚至把環(huán)抱器部分爪包埋，導致取出困難甚至無法取出或二次損傷。2006年1月～2014年6月筆者對21例多發(fā)肋骨骨折術后疼痛患者實施TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組42例均確診多發(fā)肋骨骨折并行手術治療，肋骨骨折5～11根，致傷原因：煤礦擠壓傷15例，高處墜落傷13例，道路交通傷12例，摔傷2例。其中環(huán)抱式接骨器取出術組(手術組)21例，其中男性19例，女性2例；年齡17～66歲，平均(47.9±5.5)歲。非手術治療組(對照組)21例，其中男性18例，女性3例；年齡19～68歲，平均(48.6±6.2)歲。兩組患者的臨床表現(xiàn)主要為術后半年術區(qū)脹痛，活動時加劇，局部壓痛，癥狀持續(xù)半年以上。兩組患者在性別、年齡、骨折情況及致傷原因上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2治療方法手術組術前胸部正側位或正斜位片了解環(huán)抱式接骨器的位置，生理鹽水在-5℃ 冰箱冰凍24h，專用手術器械取出鉗(圖1)術前1d消毒備用。所有患者均在全身麻醉、單腔插管下實施，體位采用前一次手術相同體位，根據(jù)前次手術術中情況選擇原切口或小于原切口切開，充分暴露環(huán)抱式接骨器的8個爪，重點是兩頭的4個爪，用冰沙迅速均勻覆蓋在接骨器表面約6min(圖2)，用取出器依次抓起兩頭的4個爪，然后抓起中間4個爪，術畢用薇喬抗菌線依次縫合各層。對照組采用口服活血止痛藥，局部外敷金黃散，神燈治療儀(TDP)照射等。

圖1專用手術器械取出鉗圖2冰沙覆蓋接骨器

3評價指標觀察兩組患者疼痛程度，采用視覺模擬量表(VAS)進行評分，量表由0～10cm刻度組成，0cm：無痛，無任何疼痛感覺；1～3cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6cm：4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。患者在量表上指出自己疼痛對應的刻度，進行評分。

5結果手術組術后各時間的VAS評分結果，手術結束48h后疼痛減輕，72h后疼痛減輕明顯，1周后僅有輕微疼痛(表1)，手術組術后1周及2周與對照組VAS評分比較，疼痛均有明顯減輕，差異具有統(tǒng)計學意義(表2)。

隨訪1～2年，手術組患者術后1周疼痛明顯緩解，1個月脹痛消失，隨訪無反復。對照組行非手術治療，癥狀停藥后易反復。

表1　手術組術后各時間的VAS評分(分，±s)

術后24h、48h、72h及1周與入院前比較：*P<0.05

表2　兩組患者的VAS評分(分，

與手術組比較：*P<0.05

討　論

多發(fā)肋骨骨折患者明顯增多，目前采用的手術治療方式有胸腔鏡定位肋骨骨折內固定手術，可吸收肋骨釘內固定術，鋼絲、鋼板、克氏針固定等，患者普遍采用TiNi環(huán)抱式接骨器手術治療，現(xiàn)該術式已成一種趨勢[1]，隨著此類手術患者的增多，隨之出現(xiàn)了部分手術區(qū)術后長期疼痛的患者，對本組患者進行分析認為原因主要有：(1)多根多處肋骨骨折患者，骨折集中在腋段且體型偏瘦的患者；(2)多根多處肋骨骨折合并開胸手術的患者，術后疼痛可能與慢性肋間神經炎，或環(huán)抱式接骨器對肋間神經擠壓有關；(3)環(huán)抱式接骨器移位所致疼痛。而胸外科醫(yī)師普遍認為環(huán)抱式接骨器生物相容性好，可以長期留存體內，無需再次取出[2-4]，也有少數(shù)文獻報道環(huán)抱式接骨器取出的方法，有人用“斜口鉗”咬斷爪腳后取出[5]；也可選用0～5℃無菌生理鹽水紗布均勻冷敷環(huán)抱式接骨器8min，用取出鉗可輕易取出[6]。但筆者科室對術后手術區(qū)長期疼痛的患者在初期行取出手術時，發(fā)現(xiàn)環(huán)抱器周圍骨痂生長，單純冰水紗布外敷，不易取出，后來總結經驗并優(yōu)化手術流程后，該術式顯得簡單易行。自2006年1月～2014年6月對540例多發(fā)肋骨骨折患者實施TiNi環(huán)抱式接骨器手術，術后42例出現(xiàn)半年以上術區(qū)脹痛，部分出現(xiàn)局部壓痛，活動時加劇。筆者將42例隨機分成兩組，一組采取手術將環(huán)抱式接骨器取出，而另一組采用口服活血止痛藥、局部外敷金黃散、TDP照射等治療，結果顯示，手術組術后各時間的VAS評分結果，48h后疼痛減輕，72h后疼痛減輕明顯，1周后僅有輕微疼痛(表1)，手術組術后1周及2周與對照組VAS評分比較，疼痛均有明顯減輕，差異具有統(tǒng)計學意義。手術組患者術后嚴密觀察肺部體征及手術切口，若無特殊術后3d復查胸片正常后出院。

針對如何保證TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術患者的快速康復，筆者的體會是：(1)多發(fā)肋骨骨折TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術的指征為術后半年以上術區(qū)疼痛或異物感，或環(huán)抱式接骨器部分移位伴疼痛，經非手術治療癥狀不緩解或反復的患者；或者患者有取出環(huán)抱式接骨器的手術意愿；環(huán)抱式接骨器取出手術的時間一般為6～12個月。(2)術前準備要充分，術前胸部正側位片了解環(huán)抱式接骨器的位置；術前做好醫(yī)患溝通，強調可能再次骨折，也有特殊部位的環(huán)抱式接骨器不易取出，如肩胛后第三肋取出時上方爪暴露較困難，女性乳腺后方的肋骨骨折環(huán)抱式接骨器取出時暴露不易，這些部位的環(huán)抱式接骨器可建議患者不必取出。(3)生理鹽水在-5℃ 冰箱冰凍24h，保證術中使用時最好呈冰沙狀態(tài)(圖2)。(4)術前1d專用手術器械的準備也很重要，早期手術時，由于經驗不足以及專用手術器械缺乏，導致取出困難，手術時間較長，對常規(guī)器械損耗嚴重，后期手術準備專用取出鉗后，手術時間大大縮短。(5)術中操作技巧為充分暴露環(huán)抱式接骨器的8個爪，尤其是兩頭的4個爪，充分暴露環(huán)抱式接骨器后，用冰沙迅速均勻覆蓋在接骨器表面約6min，用取出器依次抓起兩頭的4個爪，然后抓起中間4個爪。(6)術畢用薇喬抗菌線依次縫合各層可保證患者早期出院。

筆者認為針對術后反復疼痛的多發(fā)肋骨骨折患者TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術具有兩大優(yōu)點：(1)可快速緩解疼痛及異物感；(2)解除患者心理上對體內存留異物的疑慮。

為減少多發(fā)肋骨骨折患者術后長期疼痛的發(fā)生，針對術后患者疼痛的原因，筆者認為術中肋間神經的保護較為重要，游離肋骨斷端時盡量緊貼肋骨上下緣，安置環(huán)抱式接骨器時盡量不要有肋間組織在內；對于靠近胸骨旁的骨折的固定需盡可能保證穩(wěn)定，因該部位肋骨借助軟骨連于胸骨，固定后易發(fā)生移位，也是導致術后術區(qū)長期疼痛的原因之一。

本研究中選擇TiNi環(huán)抱式接骨器取出手術的患者多為工傷及道路交通傷，二次手術多為公費，而自費患者在考慮費用及再次接受手術承受的創(chuàng)傷時，往往選擇非手術治療，如何讓更多適宜選擇手術的患者采取有效的治療，筆者認為可以嘗試麻醉方式的改變，甚至放在日間手術室進行，有效降低醫(yī)療費用，讓更多患者受益。另外本研究也有一些不足，例如評價指標較單一，可能導致結果誤差增大，故在以后的研究中考慮加入肺功能測定、胸廓順應性、血氣分析等指標，力求結果更加準確。

[1] 蘇志勇，張鐿鐳，姜天爍，等．聚左旋乳酸可吸收肋骨釘治療重癥肋骨骨折患者的適應證探討[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(5)：423-424.

[2] 陸善偉,鐘竑，徐懷陽.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):210-212.

[3] 楊寧,薛會崗，馮永健，等.肋骨環(huán)抱式接骨器在連枷胸治療中的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(5):454.

[4] 謝駿，栗蘭凱，魏小東，等．應用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折67例[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(3)：265．

[5] 吳偉敏,張劍平,姜敏炎,等.肋骨爪形鋼板內固定治療外傷性浮動胸壁[J].中華胸心血管外科雜志，2005,21(1):23.

[6] 車成日，樸志剛，金虎日,等.記憶鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中華胸心血管外科雜志，2008,24(3):203.

(本文編輯： 黃利萍)

Efficacy of TiNi encircling bone plate removal operation for multiple rib fractures

1009-4237(2016)08-0505-02

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院胸外科(劉浩)； 646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科(黃娟)

R 683.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.020

2015-07-07；

2015-08-08)