可溶性髓細胞觸發(fā)受體-1與多發(fā)傷的相關(guān)性

余　嬌， 梁顯泉

(貴州醫(yī)科大學 急診教研室， 貴州 貴陽　550004)

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可溶性髓細胞觸發(fā)受體-1與多發(fā)傷的相關(guān)性

余嬌*， 梁顯泉**

(貴州醫(yī)科大學 急診教研室， 貴州 貴陽550004)

目的： 檢測人血漿可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、降鈣素原(PCT)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，評價sTREM-1對多發(fā)傷合并膿毒癥的診斷價值。方法： 69例多發(fā)傷患者，根據(jù)損傷嚴重度評分(ISS)分為嚴重創(chuàng)傷組及非嚴重創(chuàng)傷組，按膿毒癥診斷標準分為膿毒癥組及非膿毒癥組，根據(jù)入院28 d治療結(jié)局分為存活組和死亡組；收集所有患者入院1 h內(nèi)的血漿，檢測sTREM-1、PCT、TNF-α水平，分析sTREM-1、PCT及TNF-α與ISS評分的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平對多發(fā)傷合并膿毒血癥早期診斷靈敏度和特異性。結(jié)果： 嚴重創(chuàng)傷組sTREM-1、PCT及TNF-α均高于非嚴重創(chuàng)傷組(P<0.05)，膿毒癥組sTREM-1、PCT及TNF-α均高于非膿毒癥組(P<0.05)，血漿sTREM-1與ISS評分變化呈正相關(guān)(r=0.759，P=0.000)；診斷創(chuàng)傷合并膿毒癥的ROC曲線下面積依次為sTREM-l 0.819(95%CI0.693～0.945)、PCT 0.756 (95%CI0.611～0.901)、TNF-α0.576(95%CI0.407～0.746)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；sTREM-l、PCT、TNF-α的敏感性分別為83.3%、72.2%、61.1%，特異性分別為77.8%、70.3%、63.0%；患者入院后1 h檢測的sTREM-1水平，死亡組高于存活組(P<0.05)。結(jié)論： sTREM-1對多發(fā)傷后并發(fā)膿毒癥的早期預測價值優(yōu)于PCT、TNF-α。

膿毒癥； 降鈣素原； 腫瘤壞死因子α； 可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1； 多發(fā)傷

[Abstract]Objective: To investigate soluble triggering receptor expressing on myeloid cells-1 (sTREM-1), PCT, and TNF-α levels of patients, to investigate complicating sepsis and the efficacy of sTREM-1 in prognosis of multiple traumas. Methods: According to ISS scoring, 69 patients were divided into the severe traumatic group and non-severe traumatic group. According to diagnostic criteria for sepsis, patients were divided into sepsis group and non-sepsis group. Moreover, according to 28-day prognosis results, further divided into the survival group and death group. Collecting plasma of all patients within 1 hour they were admitted to hospital and tested sTREM-1, PCT and TNF-α levels. Correlations of ISS score with STREM-1, PCT and TNF-α were analyzed respectively. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to figure out the sensitivity and specificity of sTREM-1, PCT and TNF-α levels in early diagnosis of multiple traumas, especially the complicate sepsis. Results: sTREM-1, PCT and TNF-α in the severe traumatic group were higher than the non-severe traumatic group, and differences had statistical significance (P<0.05). sTREM-1, PCT and TNF-α in the sepsis group were higher than the non-sepsis group, and differences had statistical significance (P<0.05). sTREM-1 in plasma showed a positive correlation with ISS, and the correlation coefficient (rs) was 0.759 , P=0.000. Areas under ROC curves for diagnosing complex sepsis were respectively 0.819(95%CI0.693～0.945)for sTREM, 0.756 (95%CI0.611～0.901) for PCT and 0.576 (95%CI0.407～0.746) for TNF-α. All of the three indexes had statistical significance (P<0.05). The sensitivity degrees of sTREM-l, PCT and TNF-α were respectively 83.3%, 72.2% and 61.1%, and the specificity of sTREM-l, PCT and TNF-α were respectively 77.8%, 70.3% and 63.0%. The sTREM-1 levels in plasma collected from patients in the death group 1 hour after they were admitted were higher than the survival group, and the difference between them had statistical significance(P<0.05). Conclusion: sTREM-1 had greater predictive values be used as early-warning indexes for the occurrence of complicated sepsis after multiple traumas.

[Key words]sepsis； procalcitonin； tumor necrosis factor α； soluble triggering receptor-1； multiple traumas

多發(fā)傷是指在同一個傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中一個單獨創(chuàng)傷也會危及到患者生命[1]。我國每年約有十多萬人死于多發(fā)傷，而且高發(fā)人群主要集中在40歲以下的青壯年[2-3]。膿毒癥是多發(fā)傷后常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷之后并發(fā)感染導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的78%。目前采用超敏C反應蛋白和降鈣素原(procalcitonin，PCT)預測膿毒癥，存在敏感度及特異度較低、誤診率較高等缺點。臨床上亟需一種適用度更高的特異性生物化學標志物用于多發(fā)傷并膿毒血癥的早期診斷，以期提高患者生存率?？扇苄运铇蛹毎|發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)水平在發(fā)生感染性疾病時會明顯升高，與其他反映炎癥的指標相比具有一定的優(yōu)越性[5-6]。本研究以多發(fā)傷患者為對象，研究sTREM-1、PCT、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及損傷嚴重度評分與多發(fā)傷的相關(guān)性，觀察 sTREM-1、PCT及TNF-α對多發(fā)傷合并膿毒癥的早期診斷價值。

1　材料與方法

1.1對象及分組

收集2014年3月～12月收治的69例多發(fā)傷患者，納入標準： 18～60歲，受傷至進入重癥監(jiān)護病房(ICU)的時間<24 h，在ICU住院時間>48 h；排除妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心血管疾病、人類免疫缺陷獲得綜合征(HIV)以及免疫抑制狀態(tài)等情況。受傷前身體健康，無肝炎、結(jié)核、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等慢性病史，近1月無感染史。根據(jù)患者傷情，按損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)分值分為非嚴重創(chuàng)傷組24例(34.8%)和嚴重創(chuàng)傷組45例(65.2%)[7-8]；根據(jù)國際膿毒癥定義會議(2001年)對膿毒癥的定義和診斷標準，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、感染灶、病原學、影像學等結(jié)果，將所有患者分為膿毒癥組23例(33%)、非膿毒癥組46例(67%)；根據(jù)入組患者28 d死亡情況分為存活組61例(88.4%)和死亡組8例(11.6%)。

1.2方法

根據(jù)ISS定義，在頭頸部、面部、體表、胸部、四肢及骨盆、腹部及盆腔6個分區(qū)中，取3個最大簡明創(chuàng)傷評分(AIS)值求取平方和，分值為1～75分，將≥16分的患者歸為嚴重創(chuàng)傷。膿毒癥根據(jù)國際膿毒癥會議診斷標準(2001年版)以及2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南診斷，臨床上證實感染并且伴有全身炎癥反應綜合征(SIRS)的表現(xiàn)[9-10]。感染依據(jù)：(1)有明確的感染灶患者，病原微生物的檢查呈陽性;(2)無明確感染灶、并且病原微生物學檢查呈陰性的患者，根據(jù)典型感染臨床表現(xiàn)、體征以及對正規(guī)抗生素治療有效果等判定。全身炎癥反應綜合征(臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)了以下2項或2項以上者)：(1)體溫>38 ℃或者<36 ℃；(2)心率>90 次/min，(3)呼吸頻率>20次/min或者PaC02<32 mmHg，(4)白細胞計數(shù)>12×109/L或者<4×109/L、或未成熟粒細胞>10%(需除外其他原因引起的白細胞異常)?；颊呷胱CU 1 h內(nèi)抽取外周血分離血清，采用ELISA法測定血清中sTREM-1、PCT、TNF-α水平，試劑盒分別購于美國R&D Systems和北京晶美生物公司。

1.3觀察指標

記錄患者性別、年齡、受傷原因、主要受傷部位以及既往健康情況，同時記錄各項生命體征，吸入的氧濃度以及氧流量，血氣分析結(jié)果，三大常規(guī)檢查結(jié)果，各項生化檢查指標結(jié)果以及心電圖檢查等，進行ISS評分。分別記錄嚴重創(chuàng)傷組、非嚴重創(chuàng)傷組、膿毒癥組、非膿毒癥組、死亡組及非自死亡組的sTREM-1、PCT及TNF-α水平，并進行對比分析。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1sTREM-1、PCT及TNF-α水平

嚴重創(chuàng)傷組患者血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平明顯高于非嚴重創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；膿毒癥組sTREM-1、PCT及TNF-α水平均高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； sTREM-1、PCT在存活組患者中的表達均明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　比較不同標準分組的各組血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平

(1)與同標準分組的另一組比較，P<0.01

2.2血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平與ISS評分的相關(guān)性

患者血漿sTREM-1、PCT、TNF-α濃度與ISS評分變化呈正相關(guān)(r=0.759、0.696、0.632，P<0.05)。

2.3各項炎癥指標ROC曲線下面積

ROC曲線下sTREM-1、PCT、TNF-α面積分別為0.819(95%CI0.693～0.945)、0.756(95%CI0.611～0.901)、0.576(95%CI0.407 ～0.746)，sTREM-1的ROC曲線下面積最大，對膿毒癥的診斷價值高于PCT和TNF-α。

2.4血漿sTREM-1、PCT及TNF-α診斷膿毒癥時的最佳臨界值、敏感性及特異性

各項炎癥指標在診斷膿毒癥時的敏感性、特異性及約登指數(shù)sTREM-1為83.3%、77.8%、0.611，PCT為72.2%、70.3%及0.425，TNF-α為61.1%、63.0%及0.241，sTREM-1診斷膿毒癥的敏感性、特異性最高。

3　討論

內(nèi)毒素在SIRS發(fā)生的過程中，作為重要的觸發(fā)劑，可產(chǎn)生一系列的細胞因子。如果炎性介質(zhì)與抗炎細胞因子失去平衡，那么SIRS就難以及時糾正，創(chuàng)傷就將繼續(xù)向惡性發(fā)展，從而導致難以控制的感染，誘導或加重全身多器官功能不全(MODS)。在對多發(fā)傷合并膿毒癥患者的治療過程中，一些生化指標被用于膿毒癥早期預測，如PCT、TNF-α等。PCT是人降鈣素的前肽物質(zhì)，在正常生理情況下，由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生，PCT對重癥感染診斷價值很高[11]，或許能夠作為判斷是否發(fā)生嚴重感染以及膿毒血癥的血清學標志物。TNF-α作為多發(fā)傷后最重要的炎性細胞因子之一，具有抗感染、抗腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)等多種生物能效，主要由單核細胞及巨噬細胞產(chǎn)生。過量的TNF可以對機體免疫起到抑制的作用，引起機體的病理損傷。TNF半衰期很短，而且體內(nèi)細胞因子水平常常超過血漿水平，難以準確的觀察到循環(huán)中細胞因子水平真實的變化。因此，需要尋求更具有優(yōu)勢的指標來區(qū)分多發(fā)傷患者是否合并膿毒癥，并及早對進行干預治療。

sTREM-1是一種新型炎性反應激發(fā)受體，是免疫球蛋白超家族受體中的成員，主要表達于中性粒細胞、巨噬細胞與成熟單核細胞的表面。在革蘭陽性細菌、革蘭陰性細菌或者真菌的刺激之下，髓樣細胞表面的sTREM-1表達大幅上調(diào)，誘導多種促炎癥細胞因子和趨化因子持續(xù)分泌，同時增加炎癥部位的單核細胞、中性粒細胞生存時間，延長髓過氧化物酶的釋放時限。

ISS評分作為目前世界上各個國家臨床上公認的并且廣泛應用的一種直觀、可靠、簡單易行的評分方式，對多發(fā)傷患者的病情及預后判斷均具有較好的應用價值。本研究結(jié)果顯示sTREM-1、PCT、TNF-α均與ISS評分呈正相關(guān)，sTREM-1與ISS評分的相關(guān)系數(shù)為0.759，高于PCT、TNF-α的0.696及0.632。提示sTREM-1對于早期估計多發(fā)傷患者病情嚴重度方面可能較PCT、TNF-α有優(yōu)勢。sTREM-1在膿毒癥組的水平明顯高于非膿毒癥組，考慮原因可能當機體受到病菌侵襲時，發(fā)生急性炎癥，組織細胞在感染刺激下致使中性粒細胞和單核細胞表面的sTREM-1表達明顯升高。有研究表明，當機體受到微生物感染下sTREM-1高度表達，非微生物感染炎癥或胞內(nèi)細菌感染時sTREM-1則不升高[12 ]。本研究通過ROC曲線研究得出的ROC曲線下面積為0.819(95%CI0.693～0.945)，具備中等診斷效能，高于PCT 0.756 (95%CI0.611～0.901)及TNF-α 0.576(95%CI0.407～0.746)，提示sTREM-1對膿毒癥的診斷有較高價值，而且其相較于PCT 、TNF-α是具有優(yōu)勢性的。當sTREM-1水平臨界值取84.5 ng/L時，其靈敏度、特異度分別為83.3%、77.8%，其敏感度及特異度均高于PCT 、TNF-α，能更精確的鑒別多發(fā)傷患者是否合并膿毒癥。該結(jié)果也是與諸多文獻相吻合的。通過監(jiān)測多發(fā)傷患者血漿sTREM-1、PCT 、TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)死亡組sTREM-1、PCT的水平明顯高于生存組，而TNF-α在兩組間無明顯差異，說明sTREM-1、PCT對于早期評估患者預后均有一定價值，但目前仍不清楚誰的優(yōu)勢更為突出，需作進一步的研究，但結(jié)合sTREM-1與ISS評分的相關(guān)性更為緊密，可能將sTREM-1與ISS聯(lián)合對多發(fā)傷患者的預后作出判斷會更有價值。綜上，sTREM-1作為多發(fā)傷后并發(fā)膿毒癥的早期預測價值優(yōu)于PCT、TNF-α，對多發(fā)傷患者預后也具有預測作用。

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(2016-02-23收稿，2016-07-11修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 趙毅

Correlation Research on Soluble Triggering Receptor Expressing in Myeloid Cells-1(Strem-1) and Multiple Traumas

YU Jiao， LIANG Xianquan

(TeachingDivisionofEmergencyMedicine，GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Email:liangxianquan9699@126.com

R602

A

1000-2707(2016)08-0956-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.022

*貴州醫(yī)科大學2012級碩士研究生，現(xiàn)工作單位為貴陽市婦幼保健院

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網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-08-23網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.014.html