醫(yī)院內(nèi)部審計的價值增值服務(wù)

現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部審計的最終目的是幫助單位實現(xiàn)目標(biāo)，其核心已經(jīng)由防弊興利上升為增加價值和提高機構(gòu)的運營效率。組織存在的目的是創(chuàng)造價值，增加價值就是使醫(yī)院的所有者、其他患者受益。醫(yī)院提供價值的方式則是醫(yī)療技術(shù)或者提供醫(yī)療服務(wù)，并且通過推廣醫(yī)療技術(shù)或者醫(yī)療服務(wù)為社會服務(wù)。內(nèi)部審計的價值增值功能定位要求內(nèi)部審計提供高增值性的審計業(yè)務(wù)和信息業(yè)務(wù)，這些業(yè)務(wù)和信息應(yīng)具備高度戰(zhàn)略匹配性、及時性、高效性等特征，能為組織實現(xiàn)最大的價值增值。這些信息的提供離不開高效、靈活性、互動性的內(nèi)部審計調(diào)研工作流程，而內(nèi)部審計調(diào)研工作流程得以運行的前提和根本保證是適應(yīng)于戰(zhàn)略管理需要的內(nèi)部審計業(yè)務(wù)能力的改進。

一、做好醫(yī)院內(nèi)部審計調(diào)研工作，深化醫(yī)院內(nèi)部控制

完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實現(xiàn)醫(yī)院價值增值。醫(yī)院內(nèi)部審計本身是內(nèi)部控制的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的一個重要組成部分，同時是內(nèi)部控制的再控制。內(nèi)部控制合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理合法合規(guī)，資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。內(nèi)部審計人員應(yīng)該對內(nèi)部控制制度進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，查找原因，分析可能造成的影響，向有關(guān)部門提出改進性意見及建議。督促相關(guān)部門落實，健全內(nèi)部控制，防止風(fēng)險，減少損失，為組織增加價值。內(nèi)部審計部門具有潛在的威懾作用，從而預(yù)防風(fēng)險，規(guī)避損失。

2015年，我院內(nèi)審部門就醫(yī)院總務(wù)科、科研科、藥學(xué)部、運營辦以及醫(yī)院外包業(yè)務(wù)項目進行了內(nèi)部調(diào)研?；诟骺剖业男再|(zhì)及工作內(nèi)容不同，內(nèi)部審計部門以調(diào)研的方式著手，制定不同的調(diào)研方案?？倓?wù)科著重調(diào)研物資采購制度及流程，倉庫保管制度及流程，零星工程管理制度及流程，日常維修管理制度及流程，物資購買、驗收、出入庫、保管、領(lǐng)用執(zhí)行情況，固定資產(chǎn)二級庫管理情況，固定資產(chǎn)管理制度，固定資產(chǎn)盤點情況，固定資產(chǎn)報廢情況及殘值回收情況，物資采購供應(yīng)商的管理情況等。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)：總務(wù)科后勤物資采購制度與醫(yī)院制定的相關(guān)制度有不同之處；物資采購流程辦理立項的范圍不明確，預(yù)算內(nèi)審批、預(yù)算外審批的規(guī)定權(quán)限及流程未明示；后勤倉庫管理制度不完善；零星工程管理制度及十萬元以下裝修項目流程圖未有審計部門現(xiàn)場查看的程序；總務(wù)科固定資產(chǎn)實物管理制度與醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定有些出入等。

相關(guān)建議：總務(wù)科后勤物資采購制度應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的執(zhí)行；明確物資采購流程辦理立項的范圍，制定對預(yù)算內(nèi)審批、預(yù)算外審批的規(guī)定權(quán)限及流程；修改后勤倉庫管理制度；零星工程管理制度及十萬元以下裝修項目流程圖應(yīng)加入審計部門現(xiàn)場查看的程序；固定資產(chǎn)實物管理制度按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行；應(yīng)建立檔案管理制度；建議根據(jù)醫(yī)院招標(biāo)規(guī)定建立固定資產(chǎn)及物資采購招標(biāo)流程；建議對年度固定資產(chǎn)盤點差異分析作情況說明，并上報有關(guān)部門。

二、醫(yī)院內(nèi)部審計調(diào)研工作促進醫(yī)院精細化運營管理

醫(yī)院管理必將由粗放式向醫(yī)院精細化運營管理方式轉(zhuǎn)變。2015年4月至5月，內(nèi)部審計對醫(yī)院運營辦就醫(yī)院現(xiàn)行成本核算情況，醫(yī)院成本核算采用的方法，醫(yī)院成本核算費用歸集情況，醫(yī)院成本核算與績效考核關(guān)聯(lián)情況，醫(yī)院科室對成本管理工作的配合情況，目前醫(yī)院哪些科室或部門成本管理工作成績顯著，醫(yī)院成本核算及管理存在哪些問題，醫(yī)院成本核算與優(yōu)質(zhì)服務(wù)的平衡關(guān)系情況，預(yù)算管理在成本管理方面發(fā)揮的作用情況等方面進行調(diào)研。

經(jīng)調(diào)研，醫(yī)院目前僅對科室成本進行核算，尚未有條件進行醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算；成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不太精確，成本分?jǐn)倹]做到精細化；有些科室存在對外結(jié)算與內(nèi)部結(jié)算問題，導(dǎo)致成本費用歸集受一定程度影響，并且一定期間收支不配比；信息系統(tǒng)存在缺陷，收入、成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有待提高；依據(jù)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)進行成本分析的工作尚未滿足醫(yī)院的需求；科室成本核算的方法有待改進。

提出建議：醫(yī)院成本核算逐步轉(zhuǎn)向按病種、按疾病診斷相關(guān)組、按項目核算。在為患者醫(yī)治好的前提下，尋找醫(yī)療項目的收益空間。提前著手研究，避免政策執(zhí)行后做多虧多的現(xiàn)象。需要了解單病種收費的組成部分以及按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的定價，DRGs價格的內(nèi)容及基本價格形成；金額大的間接費用的分?jǐn)傄罁?jù)要科學(xué)。考慮相關(guān)性、可計量性；提高準(zhǔn)確性。成本核算要遵守權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。當(dāng)期發(fā)生的費用要計入當(dāng)期；因結(jié)算原因造成的收支不配比可按當(dāng)月實際發(fā)生數(shù)量在結(jié)算前預(yù)提計入當(dāng)月；個別難以計算的當(dāng)期發(fā)生數(shù)可估算；HIS系統(tǒng)與HERP系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)不一致情況的處理方法要盡快明確，以便提高經(jīng)濟核算的準(zhǔn)確性。目前醫(yī)院年度支出預(yù)算涵蓋的是職能科室的上報數(shù)據(jù)，建議在年度預(yù)算時，考慮以醫(yī)療科室的運營情況作科室年度支出預(yù)算，預(yù)測科室全年資金運營情況，有利科室正常運作，為醫(yī)院整體運營提供數(shù)據(jù)，控制成本；識別非增值作業(yè)并減少非增值作業(yè)成本。在醫(yī)保支付價格限定的情況下，減少非增值作業(yè)成本可控制成本增加收益；根據(jù)醫(yī)改要求及現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的方向，醫(yī)院成本管理的工作重點應(yīng)轉(zhuǎn)向臨床科室，增加臨床科室的經(jīng)濟核算意識，逐漸改變計價材料就可收費的觀念，計價材料可收費但超支部分醫(yī)保不予支付。建議適當(dāng)控制可收費材料的使用，減少醫(yī)院開支，同時也減輕病人的負擔(dān)；由相關(guān)部門定期分析醫(yī)院、科室成本運營情況，并提出建議和意見；采用價值鏈分析方法，分析增加患者價值或降低成本的機會。產(chǎn)業(yè)價值鏈提倡對供應(yīng)商和病人價值的分析。醫(yī)院內(nèi)部價值鏈分析可優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)和作業(yè)流程，實現(xiàn)成本優(yōu)勢，保證自身的生存和可持續(xù)發(fā)展。

三、醫(yī)院內(nèi)部審計調(diào)研工作有助于醫(yī)院風(fēng)險防控

醫(yī)院的快速發(fā)展需要將一些非核心業(yè)務(wù)外包，外包業(yè)務(wù)的管理是醫(yī)院管理的組成部分，是醫(yī)院風(fēng)險管理的一個方面。醫(yī)院內(nèi)部審計根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)院三甲評審工作的相關(guān)要求，對后勤服務(wù)、食堂進行調(diào)研。后勤服務(wù)調(diào)研了醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度，醫(yī)院外包業(yè)務(wù)招標(biāo)流程執(zhí)行情況，醫(yī)院外包業(yè)務(wù)確定涉及的部門，醫(yī)院外包業(yè)務(wù)合同簽訂的審核、審批程序，醫(yī)院外包業(yè)務(wù)合同內(nèi)容的執(zhí)行情況，外包業(yè)務(wù)的考核機制、考核制度及考核記錄，外包業(yè)務(wù)費用結(jié)算情況及遵循的依據(jù)和流程，了解外包業(yè)務(wù)公司內(nèi)部管理制度的情況，外包業(yè)績效考核與評估，外包業(yè)務(wù)滿意度調(diào)查情況，外包業(yè)務(wù)涉及的應(yīng)急處理方案，外包業(yè)務(wù)因政策調(diào)整的處理方式，外包公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方面及需改進的方面。

為了使食堂更好地為職工及患者服務(wù)，內(nèi)部審計對食堂調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題給予了積極的建議：食堂外包業(yè)務(wù)的管理規(guī)定應(yīng)將合同中規(guī)定的有關(guān)條款納入。例如，外包業(yè)務(wù)（食堂）必須遵守《中華人民共和國食品安全法》等；醫(yī)院外包業(yè)務(wù)合同內(nèi)容中乙方為甲方用餐員工購買一份《餐廳公共場所責(zé)任險》及同時為食堂購買500萬或以上的事故責(zé)任險的情況；食品安全48小時留樣工作的品種及保留時間的執(zhí)行及檢查情況應(yīng)落實；完善年度醫(yī)院考核外包業(yè)務(wù)及不定時的抽查情況書面資料；健全外包業(yè)務(wù)（食堂）優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方面及需改進的方面書面資料；在條件許可或時機成熟的情況下考慮采用中央廚房，為職工就餐、患者的營養(yǎng)膳食提升更新、更高的標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院的跨越式發(fā)展同步，成為醫(yī)院發(fā)展中的一個小亮點，成為以患者為中心、以人為本的著手點；建議主管部門就在院病人及醫(yī)院職工對食堂的滿意度和就餐率進行分析，找出存在的問題和原因，提出改進措施。

（作者單位為中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）

[作者簡介：劉軍（1964—），女，湖南武岡人，本科，會計師，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟管理。]