骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷1例

張月洋，李建宏，張秀彪，任廣凱，吳丹凱

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·病例報告·

骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷1例

張月洋，李建宏，張秀彪，任廣凱，吳丹凱

收治1例骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷老年患者，對其治療過程及效果進(jìn)行總結(jié)，并回顧既往文獻(xiàn)，加深Morel-Lavallée損傷的認(rèn)識。

Morel-Lavallée損傷; 骨盆骨折

Morel-Lavallée損傷指剪切暴力造成的皮下組織與位于其下的筋膜分離，形成聚積血液、淋巴液及壞死脂肪的囊性腔隙。這種損傷在臨床中不多見，診斷比較困難，常有漏診、誤診。筆者2014年10月診治骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷老年女性患者1例，治療過程及效果報道如下。

臨床資料

患者女性，62歲，左側(cè)盆部被電動三輪車擠壓后1d轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院。入院時查體:神志清，腹軟，下腹部壓痛，左側(cè)腰部及盆部皮膚青紫，皮下瘀血；左髂前上棘下外方7cm處有長約4cm創(chuàng)口，當(dāng)?shù)匾芽p合，創(chuàng)口清潔，擠壓見少量血液滲出；骨盆擠壓及分離實驗陽性；雙下肢等長，感覺無明顯異常。行胸、腹、骨盆CT示：雙側(cè)胸腔少量積液，腹膜后血腫，雙側(cè)恥骨上支骨折、恥骨聯(lián)合分離、左側(cè)髂骨翼骨折、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折、腰椎橫突骨折。入院完善檢查，主要診斷：骨盆骨折(骨盆前環(huán)、左側(cè)髂骨翼骨折)；穩(wěn)定胸腹病情，創(chuàng)口換藥處理，入院4d后在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中補充診斷Morel-Lavallée 損傷。

全麻后沿左側(cè)髂脊前份取長約15cm切口，切開皮下后即有約300mL陳舊性血液和液化壞死組織涌出，流凈后，切開皮下組織，探查見皮膚與深筋膜脫套，脫套后腔隙約20cm×15cm大小；腔隙內(nèi)脂肪組織壞死液化，腹肌腱膜髂骨部分止點挫斷，部分肌肉壞死，清除壞死組織，行骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療。利用左側(cè)髂脊切口，將髂骨翼骨折塊用2個重建接骨板固定。骨盆前環(huán)行微創(chuàng)內(nèi)固定治療：于恥骨聯(lián)合上方3cm處取橫行長約7cm切口，切口達(dá)皮下淺、深筋膜之間，骨膜及骨表面附著的軟組織不予剝離，通過移動切口，探查見雙側(cè)恥骨支骨折。通過左側(cè)盆部兩個切口建立皮下隧道，將重建接骨板塑形后，插入此隧道，接骨板內(nèi)側(cè)跨恥骨聯(lián)合，先不予固定，外側(cè)固定于髂嵴表面前份，螺釘沿髂骨內(nèi)、外板間隙植入。自右側(cè)髂前上棘取沿髂嵴表面向后的短斜型5cm長切口，不剝離髂脊表面軟組織，利用恥骨上方切口，依前述方法建立皮下隧道，重建接骨板塑形后，插入此隧道，內(nèi)側(cè)跨恥骨聯(lián)合，左右兩側(cè)接骨板在恥骨聯(lián)合上方重疊，螺釘沿恥骨上下支聯(lián)合方向植入，右側(cè)接骨板的髂骨部分固定方法同前。左側(cè)Morel-Lavallée損傷區(qū)留置負(fù)壓引流管1根，其他切口視情況留置引流管。

術(shù)后患者病情平穩(wěn)，抗感染及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后Morel-Lavallée區(qū)紅腫持續(xù)約10d，引流管持續(xù)引出血性液體，引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，均陰性，切口加強(qiáng)換藥，酒精濕敷，必要時每天2次。左側(cè)軀體皮下青紫范圍逐漸擴(kuò)大，上至肩胛骨，后至后正中線，清潔切口(右側(cè)髂前、恥骨聯(lián)合切口)每3～4d換藥1次。術(shù)后9d復(fù)查CT，Morel-Lavallée損傷區(qū)仍有積液，術(shù)后第16天拔除引流管，術(shù)后第18天出院。電話隨訪，2個月時左側(cè)損傷區(qū)略有紅腫，囑患者應(yīng)用左氧氟沙星等預(yù)防感染，術(shù)后6個月來院復(fù)查時，切口愈合良好，Morel-Lavallée 損傷區(qū)皮膚攣縮，質(zhì)硬，無移動性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動良好，可下床活動，未述明顯不適(圖1)。

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討　論

Morel-Lavallée損傷的概念最早由法國醫(yī)生Morel-Lavallée于1863年提出[1]，意為軟組織閉合性脫套傷，其病理基礎(chǔ)是嚴(yán)重的擠壓暴力和剪切應(yīng)力使皮膚和皮下組織從其下筋膜層表面分離，形成巨大的腔隙，其內(nèi)充滿血腫和壞死組織，可引起深部感染和軟組織壞死。人體皮膚的血供是由穿過肌筋膜和皮下組織的血管穿支所供應(yīng)，脫套傷破壞血管穿支，同時囊內(nèi)積液的持續(xù)性增加導(dǎo)致壓力增大，這些因素疊加可引起局部皮膚缺血壞死[2]。

由于Morel-Lavallée損傷報道較少，臨床醫(yī)護(hù)人員對此類損傷認(rèn)識不足，面對典型病例，也易出現(xiàn)漏診、誤診；遭受擠壓、剪切暴力后，閉合性損傷不能當(dāng)作普通的皮下血腫。術(shù)前詳細(xì)查體、閱片，對檢查異常給予足夠重視。

感染是此類損傷的一大并發(fā)癥。Hak等[3]報道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為46% ，而Tseng和Tornetta[4]報道僅為18.8%，認(rèn)為血行傳播及皮膚剝脫后抗感染能力的下降是主要原因。有研究報道骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷患者感染風(fēng)險是其他患者的14.391倍[5]。Morel-Lavallée損傷病灶極易感染，自愈的可能性極小[6]。由于筆者對Morel-Lavallée 損傷認(rèn)識不足，直至術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，治療主要是徹底清創(chuàng)、充分引流，切口加強(qiáng)換藥護(hù)理。另外骨盆骨折的微創(chuàng)治療減少了患者手術(shù)損傷，縮短患者康復(fù)時間?；颊咝g(shù)后6個月復(fù)查損傷區(qū)皮膚攣縮硬化，無移動，考慮遲發(fā)型感染可能性小。

如果損傷范圍較大，治療不及時，病變部位因無菌性炎性反應(yīng)可產(chǎn)生包裹性囊壁，從而出現(xiàn)慢性積液。另外非典型類型很有迷惑性，容易漏診，皮膚無明顯挫傷壞死，僅僅表現(xiàn)為皮膚感覺減退或局部皮下淤血；隨著病程進(jìn)展，皮下積液會逐漸增多，范圍變廣，抽吸無效，反復(fù)發(fā)作形成慢性Morel-Lavallée損傷，因錯過早期充分引流后囊壁粘合的最佳時機(jī)，囊腔壁纖維化，治療比較困難，陳剛等[7]應(yīng)用數(shù)字骨科技術(shù)結(jié)合VSD方法治療7例患者，取得良好療效。

[1] Morel-Lavallée M.Decollements traumatiques de la peau et des couches sousjacentes[J]. Arch Gen Med,1863,1:20-38,172-200,300-332.

[2] Bonilla-Yoon I,Masih S,Patel DB,et al.The Morel-Lavallée lesion: pathophysiology, clinical presentation,imaging features, and treatment options[J].Emerg Radiol,2014,21(1)：35-43.

[3] Hak DJ,Olson SA,Matta JM.Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures： the Morel-Lavallée lesion[J].J Trauma，1997，42(6)：1046-1051.

[4] Tseng S,Tornetta P.Percutaneous management of Morel-Lavallée lesions[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1)：92-96.

[5] 馬玉鵬.骨盆骨折術(shù)后感染相關(guān)風(fēng)險因素的臨床分析[D].山東大學(xué),2014.

[6] Enninghorst N,Toth L,King KL,et al.Acute definitive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients：a feasible option[J].J Trauma，2010，68(4)：935-941.

[7] 陳剛，廉凱，王邦軍,等.數(shù)字骨科技術(shù)結(jié)合VSD在慢性Morel-Lavallée損傷治療中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2014,22(3):268-273.

(本文編輯： 黃小英)

One case report of pelvic fracture with Morel-Lavallée lesion

1009-4237(2016)06-0382-02

130000 吉林 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院

吳丹凱，E-mail:wudankai@163.com

R 642

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.019

2015-04-21；

2015-10-01)