個案管理在2型糖尿病患者中的干預(yù)效果

陳妍妍　黃　霄　王春梅

（1.天津職業(yè)大學(xué)社會管理系，天津　300410；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院）

·論著·

個案管理在2型糖尿病患者中的干預(yù)效果

陳妍妍1黃霄2王春梅3

（1.天津職業(yè)大學(xué)社會管理系，天津300410；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院）

目的：探討個案管理對2型糖尿病患者血糖代謝、血脂和自我管理水平的干預(yù)效果。方法：從天津市某三級甲等醫(yī)院選取住院接受治療的2型糖尿病患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組患者接受6個月的個案管理干預(yù)、隨訪，對照組只進行傳統(tǒng)的教育方式。評價指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、糖尿病知識問卷得分、自我管理水平各項指標(biāo)得分，于干預(yù)后6個月進行效果評價。結(jié)果：干預(yù)6個月后，兩組患者FPG、2hPBG、HbA1c、TC水平以及總體飲食得分、運動得分、血糖監(jiān)測得分、足部護理得分、自護行為總分、糖尿病知識得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者BMI、TG的水平及具體飲食得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：個案管理對2型糖尿病患者的血糖代謝及血脂水平有一定程度的改善，可提高其糖尿病知識水平，改善其自我管理能力。

個案管理；糖尿病，2型；自我護理

目前，我國糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）成人患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者總數(shù)已達(dá)到9 240萬例［1］。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［2］。在糖尿病防治措施中，健康教育是基石和關(guān)鍵，它對該病的控制和管理具有明顯的促進作用。個案管理于20世紀(jì)80年代被美國政府推薦為單病種管理方式，并在多個疾病中應(yīng)用，顯示出其優(yōu)越性。在我國香港、臺灣地區(qū)個案管理已被用于糖尿病的照護系統(tǒng)，并產(chǎn)生了很好的效果。因此，個案管理被越來越受到糖尿病教育者的重視。本研究旨在運用個案管理的干預(yù)方法，評價對2型糖尿病患者血糖控制和自我管理水平的影響，以期為糖尿病管理提供有效的臨床證據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象2014年10月至2015年7月，從天津市某三級甲等醫(yī)院選取住院接受治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病的患者；②糖尿病病史大于或等于6個月并正在應(yīng)用口服降糖藥和注射胰島素進行降糖治療者；③患者年齡18周歲以上；④意識清楚、能正確應(yīng)答，有基本的讀寫能力并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有各類原發(fā)性精神障礙者；②已合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心衰、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者；③非居住于天津市或天津市周圍城鎮(zhèn)、農(nóng)村的患者。

將符合入選條件的患者，按其入院順序，從隨機數(shù)字表指定的某行某列，向右錄入多個隨機數(shù)字，依次列于各患者編號之下，隨機數(shù)字為單號的患者進入觀察組，雙號進入對照組。兩組患者各30例。

1.2干預(yù)方法由2名專職糖尿病教育護士（教育者）負(fù)責(zé)教育與管理。教育者具有護師及以上資格，4年以上糖尿病臨床護理經(jīng)驗，熟練掌握糖尿病相關(guān)知識與技能。教育者為2組患者主要講授有關(guān)糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素相關(guān)知識及糖尿病自我管理方面的內(nèi)容。每周安排2次講課，每次40 min，連續(xù)2周。在每次講課結(jié)束后給患者發(fā)放涉及相關(guān)知識的健康教育材料，以使他們鞏固所學(xué)知識。兩組患者在入院48 h內(nèi)填寫一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、病程、職業(yè)、服藥種類等，填寫糖尿病自護行為量表及知識評估問卷。教育者收集臨床檢查結(jié)果：HBAIC、FPG、2hPBG、BMI、TC、TG，將此作為基線資料。于干預(yù)6個月后，教育者通知患者來院復(fù)查，對兩組患者分別進行糖尿病自護行為量表及知識評估問卷的再次測量，并收集相關(guān)的臨床檢測結(jié)果。教育者對其自我管理過程中存在的問題進行指導(dǎo)，并發(fā)放小禮品以示鼓勵。

1.2.1觀察組于患者入院當(dāng)天，征求患者同意，給自愿參加糖尿病個案管理者發(fā)放DM知識評估問卷（主要包括DM基本知識、飲食、運動、藥物、胰島素注射、自我管理6方面）及2型糖尿病患者教育計劃表（涉及的內(nèi)容同DM知識問卷相呼應(yīng)，包含上述6個項目，每個項目分別包含2～4個內(nèi)容），由患者獨立完成。仍由2名教育者負(fù)責(zé)觀察組患者的個案管理工作，實行一對一的教育方式，教育者根據(jù)患者選擇的想要學(xué)習(xí)的糖尿病知識，與其協(xié)商適合的學(xué)習(xí)時間，除兩組患者都參加的每周2次的集體講課之外，每次學(xué)習(xí)時間限定在30 min內(nèi)。根據(jù)患者的知識掌握情況確定教育次數(shù)，于講課結(jié)束后發(fā)給患者有關(guān)本次課的相關(guān)資料，可供遺忘時查閱；首次一對一教育結(jié)束后，教育者引導(dǎo)患者自己設(shè)定一個切實可行的階段性目標(biāo)，并與其共同制定自我管理方案；再次進行一對一教育時對患者目標(biāo)達(dá)成情況進行評估并對存在的問題提供針對性指導(dǎo)，若目標(biāo)達(dá)成，可重新設(shè)定新的目標(biāo)?；颊叱鲈汉蠼邮芙逃叩碾娫掚S訪每月1次，隨訪至6個月時結(jié)束。主要內(nèi)容為詢問患者狀況、幫助解決面臨問題并鼓勵堅持正確行為，每次5～10 min?；颊咭部赏ㄟ^打電話、短信、郵件、QQ、微信等形式獲得教育者信息上的支持和幫助，也可以每周二、四的上午到糖尿病教育門診咨詢自我管理中遇到的障礙和困難。

1.2.2對照組患者主要是接受教育者提供的DM知識講座，自行閱讀為其發(fā)放的有關(guān)DM知識的材料。住院期間患者如有疑問，如糖尿病患者 “怎么吃飯”，“如何運動”，“怎樣測血糖、注射胰島素”等問題可以咨詢教育者；教育者在患者出院后6個月時進行電話隨訪，了解患者血糖控制及自我管理狀況，期間患者可通過打電話、短信、微信等形式向教育者咨詢自我管理過程中遇到的問題，也可以每周二、四上午到糖尿病教育門診進行咨詢。

1.3評價方法

1.3.1改良的糖尿病自護行為量表由Toobert等修訂，用來評定患者為維持血糖進行的自我監(jiān)測和管理行為，共包括6個維度11個條目，即總體飲食、具體飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、吸煙情況；除吸煙外，其他5個維度各包含2個條目，按0～7分計分，表示患者7天內(nèi)有幾天做到了，0分表示7天中未曾進行相應(yīng)自護行為，第4題為反向計分題目。量表總分值范圍0～70分，得分越高，說明患者自護行為越好。國內(nèi)有學(xué)者對其進行翻譯并對條目間相關(guān)性進行計算，測得結(jié)果除具體飲食條目相關(guān)性較低外，其余各方面條目間呈中度至高度相關(guān)，r值為0.64～0.99。從繼妍［3］對102例2型糖尿病患者自護行為得分進行統(tǒng)計，測得量表整體Cronbach's α為0.73，各方面條目間相關(guān)性r值為0.61～0.97。

1.3.2糖尿病患者知識評估問卷該問卷由研究者自行設(shè)計，主要包括DM基本知識、飲食、運動、藥物、胰島素注射及自我管理6個方面，共30題，每題2分，問卷總分值范圍0～60分，得分越高，說明患者對DM知識掌握程度越高。本研究測得該問卷具有良好的信效度，問卷的總體Cronbach's α為0.78。

1.3.3臨床資料患者的身高、體重、FPG、2hPBG、HbA1c、TC、TG等。

1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

至研究結(jié)束時兩組患者均無失訪。觀察組患者平均年齡（54.80±18.21）歲；罹患糖尿病中位數(shù)4.50年。對照組患者平均年齡（56.63±9.42）歲；罹患糖尿病中位數(shù)7.50年。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、服藥種類等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者基本資料

2.1干預(yù)前后兩組患者臨床代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)的比較干預(yù)前兩組患者的血糖代謝、血脂及體質(zhì)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)6個月后，觀察組患者的FPG、2hPBG、HbA1c、TC的水平均得到改善，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的TG及BMI水平下降趨勢均較明顯，但與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　干預(yù)前后兩組患者代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)比較（±s）

表2　干預(yù)前后兩組患者代謝指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)比較（±s）

2.2干預(yù)前后兩組患者自我管理能力及DM知識得分的比較干預(yù)前兩組患者的自我管理各項指標(biāo)得分及DM知識得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)6個月后，試驗組患者在總體飲食、運動、自我監(jiān)測血糖、足部護理，自護行為總分及DM知識掌握方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在具體飲食方面，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　干預(yù)前后兩組患者自我管理能力及DM知識得分比較（±s）

表3　干預(yù)前后兩組患者自我管理能力及DM知識得分比較（±s）

項目　干預(yù)前　t值P值　干預(yù)6個月后　t值P值觀察組（n=30）　對照組（n=30）　觀察組（n=30）　對照組（n=30）總體飲食具體飲食運動血糖監(jiān)測足部護理自護總分DM知識3.98±1.54 3.93±1.80 2.55±1.87 1.60±1.23 3.38±2.85 30.90±11.03 43.13±13.12 4.12±1.30 4.02±1.89 2.78±2.22 1.58±1.10 2.27±2.20 29.53±11.31 36.57±12.75 -0.38 -0.18 -0.44 -0.06 1.70 0.47 1.97 0.719 0.862 0.662 0.956 0.095 0.637 0.054 5.28±0.93 4.88±1.26 4.03±1.20 2.58±1.00 5.13±1.60 43.83±5.93 56.07±3.54 4.42±1.10 4.35±1.53 3.17±1.81 1.97±1.06 3.38±1.69 34.57±7.94 52.00±5.51 3.27 1.47 2.18 2.32 4.12 5.12 3.40 0.002 0.146 0.033 0.024 0.000 0.000 0.001

3　討論

3.1個案管理能夠改善2型糖尿病患者的自我管理水平本研究中個案管理促進了患者對疾病的態(tài)度和認(rèn)識的轉(zhuǎn)變，提高了DM知識水平，使得患者的自我管理行為得到不同程度的加強，這也與國外研究［4］報道相一致，他們認(rèn)為個案管理能提高糖尿病患者的自我管理能力。行為目標(biāo)的制定是支持自我管理行為的有效策略［5］。本研究中，教育者與患者一對一的共同制定計劃及目標(biāo)，并依據(jù)患者實際情況有針對性的解決問題。每次講課前讓患者回顧自己計劃實施的情況及實施過程中遇到的障礙和困惑，然后一起探討解決方案，很多患者出院后還會主動去教育門診咨詢所遇到的問題，這說明患者具備了自我管理的意識，有利于自我管理行為的加強，這對良好的血糖控制是有積極意義的。本研究中教育形式采用了個案教育與小組教育相結(jié)合的形式，這兩種形式被Steinsbekk A等人證明是有效的教育形式［6，7］，二者結(jié)合彌補了個案教育缺乏患者間的交流與支持，以及小組教育缺乏個體化的不足。

本研究中，自護行為中的具體飲食方面兩組患者間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因是，教育者僅對患者本人進行了干預(yù)，缺乏家屬或周圍人群的參與，對飲食依從性的改善不利。有研究顯示，在健康飲食和食物選擇上，患者經(jīng)常受到家屬或周圍人群的影響。肖曉玲等［8］對50例2型糖尿病患者進行家屬參與的教育模式，6個月后，觀察組患者的自護行為能力明顯提高，兩組患者在飲食控制、規(guī)律運動等方面均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2個案管理能夠改善2型糖尿病患者的血糖水平干預(yù)6個月后，觀察組患者的FPG、2hPBG、HbA1c、TC的水平均得到改善，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，個案管理能夠有效改善患者的血糖代謝水平，這與同類研究［9］報道相一致。李菁等［10］將個案管理應(yīng)用于社區(qū)的2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)個案管理對患者的血糖代謝水平有一定的改善，可以部分改善其自我管理水平。經(jīng)典研究中HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)終點危險、死亡、心肌梗死和微血管并發(fā)癥發(fā)生率分別減少21%、21%、14%和37%。所以，個案管理在減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量，降低醫(yī)療成本方面起到了重要的作用。另外，本研究中教育者還對觀察組患者進行每月1次的電話隨訪，主要了解患者自我管理的狀況，幫助解決面臨的問題并鼓勵其堅持正確行為，這也對患者血糖的改善起到了舉足輕重的作用。有研究［11］報道，強化隨訪管理對2型糖尿病患者的血脂達(dá)標(biāo)有顯著的影響，同時有益于減輕患者的體重和改善血糖水平。

干預(yù)后兩組患者的TG、BMI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與趙芳等［11］的研究相一致。究其原因是因為軀體客觀指標(biāo)對干預(yù)措施的反應(yīng)時間比較長，其效果不一定在干預(yù)結(jié)束后立即得到呈現(xiàn)，有可能會隨著患者生活方式及行為的改善而逐漸表現(xiàn)出來［12］。但是，從表2中可以看出，兩組患者的TG、BMI都有下降的趨勢，所以建議進行更長時間的隨訪，觀察良好行為的保持及對疾病控制的遠(yuǎn)期效益。

綜上所述，個案管理相對于傳統(tǒng)健康教育方式，可有效提高2型糖尿病患者的知識水平，改善其血糖代謝、血脂和自我管理能力，這對延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，具有重要的意義。值得注意的是，建立糖尿病個案管理，需要更加重視定期的隨訪、互動，以保證計劃的實施，并根據(jù)病情的變化及時調(diào)整各種方案，促進患者的心理和行為發(fā)生真正的改變，從而更好地控制糖尿病患者的相關(guān)代謝指標(biāo)，提高其自我管理能力，合理有效利用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療費用［13］。同時，隨著個案管理患者人數(shù)的增多，需要加強對護理人員的培訓(xùn)及合理、有效地分配安排時間和工作。

〔1〕Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

〔2〕中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：2-8.

〔3〕從繼妍，邢秋玲，趙岳.2型糖尿病患者疾病不確定感與自護行為的相關(guān)性研究［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：704-706.

〔4〕Brown SA，Garcia AA，Winter M，et al.Integrating education，group support，and case management for diabetic Hispanics［J］.Ethn Dis，2011，21（1）：20-26.

〔5〕Joo JY，Huber DL.An integrative review of case management for diabetes ［J］.ProfCase Manag，2012，17（2）：72-85.

〔6〕Steinsbekk A，Rygg LO，Lisulo M，et al.Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus.A systematic review with meta-analysis［J］.BMC Health Serv Res，2012，12：213.

〔7〕Lou Q，Wu Liao，Dai X，et al.Diabetes education in mainland China：a systematic review of the literature［J］.Patient Educ Couns，2011，85（3）：336-347.

〔8〕肖曉玲，胡秋秋，劉玉萍.家屬參與健康教育在2型糖尿病管理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（4）：313-316.

〔9〕劉學(xué)梅，溫士玲，張偉.一對一健康教育在2型糖尿病患者中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2012，9（14）：51-52.

〔10〕李菁，李崢，潘慧，等.2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析［J］.中華護理雜志，2013，48（3）：257-260.

〔11〕趙芳，周立新，王宣，等.加強隨訪管理降低2型糖尿病患者的血脂水平［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：661-663.

〔12〕Zhang J，Wei W，Wang CM.Effects of psychological interventions for patients with systemic lupus erythematosus：a systematic review and metaanalysis［J］.Lupus，2012，21：1077-1087.

〔13〕袁曉丹，樓青青，張丹毓，等.糖尿病個案管理模式的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（1）：84-86.

（2015-12-11收稿，2016-03-31修回）

The intervention effect of case management in patients with type 2 diabetes

CHEN Yan-yan，HUANG Xiao，WANG Chun-mei
（1.Department of Social Management of Tianjin Vocational Institute，Tianjin 300410；2.Tianjin Metabolic Disease Hospital of Tianjin Medical University；3.Nursing College of Tianjin Medical University）

Objective：To explore the intervention effects on glucose metabolism，blood lipids and self-management level through case management in patients with type 2 diabetes.Methods：60 patients with type 2 diabetes were selected from a tertiary level hospital in Tianjin which received treatment in hospital.They were randomly divided into the experimental group and the control group by random number table，30 cases each.The experimental group received case management intervention and follow-up for 6 months.While the control group received education of traditional way.Fasting blood glucose（FBG），2h postprandial blood glucose（2hPBG），glycosylated hemoglobin（HbA1c），body mass index（BMI），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），score of diabetes knowledge questionnaire，indicators of self-management were measured after the intervention.Results：There were significant differences in FBG，2hPBG，HbA1c，TC，overall diet，exercise，blood glucose monitoring，foot care，score of self-care behavior，score of diabetes knowledge questionnaire（P＜0.05）between the two groups，while no significant difference in BMI，TG and specific diet（P＞0.05）.Conclusion：Case management could effectively improve glucose metabolism and lipid levels in patients with diabetes to some degree，it also could improve their level of diabetes knowledge，to some extent，improve their ability of self-management.

Case management；Type 2 diabetes mellitus；Self care

R587.1

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.001

1006-9143（2016）04-0283-04

陳妍妍（1987-），女，碩士

王春梅（1964-），女，教授，副院長，碩士