生化檢測對晚期惡性腫瘤診治的臨床意義

胡少娟 李婷婷 孫 淥 張 哲

生化檢測對晚期惡性腫瘤診治的臨床意義

胡少娟 李婷婷 孫 淥 張 哲

目的 為了盡可能延長晚期惡性腫瘤患者生存時(shí)間，分析生化結(jié)果以探討患者出現(xiàn)意識改變病因。方法 現(xiàn)摘取我院臨床收治的典型的13例伴有意識改變的晚期惡性腫瘤患者臨床資料，通過對其生化指標(biāo)變化、疾病診治經(jīng)過以及患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果 13例患者中7例因低血糖出現(xiàn)昏迷，約占52%（7/13）。其中2例因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖在住院后1 d內(nèi)死亡，其原發(fā)病分別為1例胃癌、1例膽管癌；3例通過及時(shí)補(bǔ)充高張?zhí)?，病情緩解后進(jìn)一步CT或磁共振檢查明確了原發(fā)性肝癌診斷；2例為胰腺腫瘤復(fù)發(fā)及惡化。4例因高鈣血癥出現(xiàn)意識改變，約占30%（4/13），其中2例為肺癌、1例為前列腺癌，1例誤診為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生急性腎功能衰竭，但骨髓穿刺診斷為多發(fā)性骨髓瘤，確診后2天內(nèi)死亡。10例出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，約占77%（10/13），其中2例因嚴(yán)重低鈉、低氯血癥出現(xiàn)意識模糊，經(jīng)過補(bǔ)充高滲鹽水等治療后病情緩解。3例伴有低鉀血癥。13例患者入院后2 d內(nèi)死亡人數(shù)為3人，死亡率約占23%（3/13），搶救成功率約為77%（10/13）。結(jié)論 急檢生化能夠?qū)γ鞔_惡性腫瘤患者意識改變病因、臨床診治及預(yù)后有幫助，能夠減少此類患者短期內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

生化；惡性腫瘤；低血糖；昏迷

生化檢測包括血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血糖、肌酐、尿素氮及滲透壓等。其結(jié)果異常包括上述指標(biāo)升高或減低。惡性腫瘤患者生化異常多見于低鉀、低鈉、低氯及高鈣血癥，低血糖及肌酐、尿素氮升高。如果生化指標(biāo)異常，患者可以出現(xiàn)意識改變：如低血糖昏迷［1］，嚴(yán)重低鈉、低氯血癥出現(xiàn)腦水腫［2-3］，高鈣血癥后出現(xiàn)躁動、繼之表情淡漠、精神障礙、木僵和昏迷等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［4］，嚴(yán)重低血鉀出現(xiàn)呼吸抑制、心律失常等。出現(xiàn)意識改變也見于心腦血管疾病等，但不管什么原因出現(xiàn)意識改變，提示病情危重，應(yīng)積極搶救。生化檢測對腫瘤患者尤為重要，腫瘤科醫(yī)師可以通過生化指標(biāo)變化透切分析病情變化并給以有效診治，能夠有效救治此類患者，減少死亡。下面就對我院2010～2015年收治的13例晚期惡性腫瘤患者生化結(jié)果、診治及預(yù)后進(jìn)行分析如下。

1 一般資料

選取我院收治的已經(jīng)明確診斷的伴有生化異常改變的13例晚期惡性腫瘤患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》第7版（陸再英、鐘南山）主編，及普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《外科學(xué)》第7版。男性9例，女性4例，平均年齡（54.5±6.4）歲。分別為肺癌3例，胃癌1例，原發(fā)性肝癌3例，膽管癌1例、胰腺癌1例，胰腺癌術(shù)后13年復(fù)發(fā)1例，確診胰島β細(xì)胞瘤15年后病情進(jìn)展1例，前列腺肉瘤1例，多發(fā)性骨髓瘤1例。其中有病理支持診斷的5例，分別是1例肺癌、1例胃癌、1例膽管癌、1例胰腺癌及1例前列腺癌；另外，7例有影像學(xué)檢查支持，分別是3例原發(fā)性肝癌、1例胰腺癌、2例肺癌（發(fā)生腦轉(zhuǎn)移）及1例胰島β細(xì)胞瘤進(jìn)展，均有2次以上CT及或磁共振、骨顯像等檢查作為診斷依據(jù)；1例多發(fā)性骨髓有骨髓穿刺及活檢結(jié)果支持診斷。低血糖昏迷7例（1例胃癌、1例胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、1例胰島細(xì)胞瘤惡化、1例膽管癌及3例原發(fā)性肝癌）；2例嚴(yán)重低鈉、低氯血癥（肺癌、胰腺癌各1例）。

2 檢驗(yàn)結(jié)果分析

13例患者入院后生化結(jié)果見表1。

3 病例分析

本組7例診斷為低血糖昏迷，其中2例（1例胃癌、1例膽管癌）入院時(shí)已經(jīng)明確診斷，接診時(shí)患者表情淡漠、言語遲鈍，血壓90～80/55～50 mm Hg，考慮循環(huán)血容量不足，給予等滲葡萄糖及鹽水?dāng)U容治療，未急檢生化，未能早期發(fā)現(xiàn)低血糖昏迷并及時(shí)補(bǔ)充高張?zhí)?，住院? d內(nèi)在化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前死亡；5例昏迷患者，瞳孔等大同圓，血壓正常，考慮到低血糖昏迷可能，急檢生化證實(shí)，及時(shí)輸注高張?zhí)呛蟛∏榫徑?，其?例在病情緩解后經(jīng)CT或磁共振檢查明確了原發(fā)性肝癌診斷，另外2例為原發(fā)胰腺疾病惡化。高鈣血癥患者4例：1例因腰痛起病，后出現(xiàn)焦躁、嗜睡來院，急檢生化提示高鈣血癥伴肌酐、尿素氮升高，開始考慮實(shí)體腫瘤并發(fā)急性腎功能衰竭，1 d后骨穿明確了多發(fā)性骨髓瘤診斷，予［MP］方案化療及雙磷酸鹽類藥物降血鈣等治療病情無緩解，入院后2 d內(nèi)死亡，屬于未及時(shí)骨穿及骨髓活檢明確病情延誤了診治；2例昏迷，瞳孔不等大同圓，考慮顱內(nèi)病變，有吸煙史，經(jīng)頭、胸部CT檢查明確診斷，生化示血鈣升高，考慮骨轉(zhuǎn)移，骨顯像明確診斷；1例術(shù)后病理明確前列腺癌診斷，生化示肌酐及尿素氮正常、血鈣升高考慮為骨轉(zhuǎn)移。對上述3例死亡病例的分析，臨床醫(yī)師應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在臨床治療過程中，我們還觀察到5例低血糖患者，需要持續(xù)輸注高張?zhí)?，否則血糖下降，患者隨時(shí)有嗜睡、昏迷再次出現(xiàn)，但血清鉀為正常值或正常值上限。理論上高張?zhí)侨胙笱巧撸涬x子向細(xì)胞內(nèi)流動，應(yīng)該發(fā)生低血鉀［5］，這與臨床觀察到的現(xiàn)象不符，有不能解釋之處，分析原因可能為輸注的高張?zhí)侵苯颖荒[瘤組織消耗利用，未參與體內(nèi)的能量代謝，或者存在其它病理生理過程，尚不清楚。故筆者提出：低血糖昏迷患者在輸注高張?zhí)沁^程中勿盲目補(bǔ)充鉀鹽。2例嚴(yán)重低鈉、低氯血癥的患者，通過合理的補(bǔ)充濃氯化鈉及利尿治療，電解質(zhì)紊亂得到糾正，病情有所緩解。

4 討論

生化檢查因其報(bào)告時(shí)間短且能夠提供重要的臨床信息，被廣泛用于急檢。其指標(biāo)異常多見于：（1）血糖減低：多種實(shí)體惡性腫瘤如肝癌、胰腺癌、肺癌、胃癌及膽管癌等，均可以發(fā)生低血糖昏迷，若臨床中忽視，很可能因低血糖昏迷危及生命。陳逸青等認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生過量的胰島素如胰島細(xì)胞瘤，或腫瘤侵犯到可分泌升血糖激素的臟器如肝、腎上腺等，或腫瘤分泌過多的影響糖代謝途徑的物質(zhì)導(dǎo)致［6］。但一般情況下，血液系統(tǒng)惡性腫瘤血糖僅輕度下降［7］，與實(shí)體腫瘤不一致。（2）電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯血癥：認(rèn)為是腫瘤分泌抗利尿激素所致［8］，為等容量性低鈉血癥，其特點(diǎn)是血鈉下降，一般不伴有血流量的改變，有些患者體鈉總量正?；蚪咏?，此時(shí)糾正低鈉、低氯血癥的方法是用袢利尿劑及小劑量高滲鹽水［9-10］；高鈣血癥：惡性腫瘤發(fā)生血鈣升高目前多認(rèn)為是轉(zhuǎn)移因子等局部細(xì)胞因子、腫瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞激活因子激活破骨細(xì)胞及異位甲狀旁腺激素等全身性體液因素共同參與和影響骨和鈣的平衡導(dǎo)致的。未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的某些腫瘤如腎癌、胰腺癌、肺癌等也可以出現(xiàn)高鈣血癥，與前列腺素（尤其是PGE2）的增多導(dǎo)致溶骨作用有關(guān)［11］。生化檢測一旦出現(xiàn)高鈣血癥應(yīng)考慮到某些嚴(yán)重疾病或者惡性腫瘤發(fā)生或未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［12］，如多發(fā)性骨髓瘤或者惡性腫瘤及或并發(fā)骨轉(zhuǎn)移同時(shí)存在腎功能衰竭。腎功能衰竭患者腎排磷減少，血磷升高，因血液鈣磷乘積為一常數(shù)，故血鈣減低，與有腎功能改變的多發(fā)性骨髓瘤血鈣升高作為鑒別點(diǎn)。噻嗪類利尿藥通過減少鈉離子在血管平滑肌內(nèi)的含量，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，如果腎功能不全或高血壓，患者應(yīng)用噻嗪類藥物也可以出現(xiàn)高鈣血癥［13］，臨床中應(yīng)仔細(xì)詢問病史加以分辨。總之，因疾病變化的多樣性，生化指標(biāo)對晚期惡性腫瘤患者診治很重要。

表1 13例患者生化檢查結(jié)果

［1］ 趙振鋒. 快速血糖儀在意識障礙患者搶救中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（8）：1024.

［2］ 朱春明，楊豐忠，楊春紅，等. 顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的診斷治療［J］. 河南外科學(xué)雜志，2013，19（1）：12-13.

［3］ 陳志君，王清洪，許秀春，等. 復(fù)雜危重病例搶救成功一例［J］.中國心血管病研究，2012，10（10）：797-798.

［4］ 符煒，顧麗梅. 惡性腫瘤患者伴發(fā)高鈣血癥15例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.腫瘤研究與臨床，2011，23（11）：775-776.

［5］ 李學(xué)永，劉剛，郭繼鴻. 糖尿病心肌鉀離子通道改變研究進(jìn)展［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（3）：261-264.

［6］ 陳逸青，章秋. 非胰島細(xì)胞瘤性低血糖的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（2）：236-239.

［7］ 謝勇麗，張雅薇，袁拓萍，等. 慢性增殖性血液病假性低血糖10例分析［J］. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（12）：56-58.

［8］ 楊寧，田東東，張彩蓮. 老年頑固性低鈉低氯血癥為首發(fā)癥狀的小細(xì)胞肺癌1例報(bào)告［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：1113.

［9］ 黃曉敏，王長江，胡紅琳. 低鈉血癥診治與常見內(nèi)分泌因素相關(guān)性低鈉血癥［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：226-229.

［10］ 黃鶯，張春紅. 心力衰竭合并低鈉血癥患者的臨床特征分析及其療效觀察［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（4）：34-35，40.

［11］ 沈佩玲. 以高鈣血癥為首發(fā)表現(xiàn)的老年惡性淋巴瘤1例報(bào)告［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（2）：174-175.

［12］ 趙清富，連麗麗，孫淑艷. 280例中老年人高鈣血癥病因分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（22）：3252-3254.

［13］ 方厚民，邱倩，張海澄. 噻嗪類利尿藥在聯(lián)合降壓中的研究進(jìn)展［J］. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，53（5）：76-78.

Clinical Implications of Biochemical Tests for Diagnose and Treat Advanced Malignancy

HU Shaojuan LI Tingting SUN Lu ZHANG Zhe Department of Blood Oncology，F(xiàn)AW Hospital，Changchun Jilin 130011，China

【Abstract】

Objective To prolong the survival time of advanced malignancy patients as soon as possibile，we aimed to investigate the etiology of patients with altered states of consciousness by analyzing biochemistry results. Methods 13-cases patients were admitted to our hospital with altered states of consciousness. Clinical data were collected from advanced malignancy. Analyses were by biochemical parameters changes，diagnosis and treatment of disease，prognosis and outcome. Results 7 cases of patients with hypoglycemic coma accounts for 52%（7/13）. 2 cases failed to find hypoglycemia were dead after hospitalization within one day. The primary disease of two cases had a gastric cancer and cholangiocarcinoma respectively. 3 patients achieved remission by timely supplement high sugar. Further examination by CT or MRI concluded there was primary liver cancer. 2 patients experienced disease recurrence and deteriorated with pancreatic adenocarcinoma. There were four cases patients who had consciousness because of hypercalcemia，accountting for about 30%（4/13），among of them，2 cases of lung cancer，1 case of prostate cancer. One case who was misdiagnosed maligant tumor with bone metastasis bringing about acute renal failure，but a bone marrow aspirate was done and the diagnosis was muitiple myeloma，died within two days after diagnosis. Seventy-seven percent of patients had hyponatremia and hypochloremia. Injection of hypertonic saline had demonstrating a beneficial outcome for conscious confusion. 3 cases patients were associated with some degree of hypokalemia. 3 patients died in two days at admission. Mortality rates were about 23%（3/13）. Rescue success rates were about 77%（10/13）. Conclusion Urgent biochemical tests which can determine the etiology of advanced malignant tumor with altered states of consciousness，clinical diagnosis，treatment and prognosis，can reduce death risk of patients in the short-term.

Biochemical，Malignancy，Hypoglycemia，Coma

R446

A

1674-9316（2016）15-0152-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.089

吉林省長春市一汽總醫(yī)院血液腫瘤科，吉林 長春 130011