血漿置換治療肝衰竭的療效觀察

陳麗霞 林 恢 朱 燈 陳 達 劉政芳

CHEN Lixia LIN Hui ZHU Deng CHEN Da LIU Zhengfang The Fourth Ward in Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Liver Disease，F(xiàn)uzhou Infetious Disease Hospital（Affiliated Infectious Diseases Hospital of Fujian Medical University），F(xiàn)uzhou Fujian 350025，China

血漿置換治療肝衰竭的療效觀察

陳麗霞 林 恢 朱 燈 陳 達 劉政芳

目的 回顧性分析血漿置換治療肝衰竭的臨床效果。方法 選擇2012年12月～2013年12月我院收治的154例肝衰竭患者為研究對象，對其實施血漿置換法進行治療，結束后比較肝功能情況，治療效果，不同病情患者生存時間和存活率比較情況和不良反應發(fā)生率。結果 患者治療總有效率為72.73%，肝衰竭的早中晚期治療效果存在差異，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），在進行治療后，除ALB指標無變化之外（P＞0.05），其余指標均呈現(xiàn)出了變化，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在對患者進行血漿置換的過程之中，發(fā)生不良反應共計31次，占總次數(shù)的8.03%。早期患者存活率為85.6%，中期為62.5%，末期為21.3%，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），生存時間組間數(shù)據(jù)存在差異，早期最高，中期次之，晚期最低。結論 對于肝衰竭患者，使用血漿置換進行治療，可以取得滿意效果，不良反應少，臨床效果好。

肝衰竭；血漿置換；療效

CHEN Lixia LIN Hui ZHU Deng CHEN Da LIU Zhengfang The Fourth Ward in Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Liver Disease，F(xiàn)uzhou Infetious Disease Hospital（Affiliated Infectious Diseases Hospital of Fujian Medical University），F(xiàn)uzhou Fujian 350025，China

【Abstract】

Objective To retrospectively analyze the clinical effect of plasma exchange in the treatment of liver failure. Methods 154 patients with liver failure treated in our hospital from December 2012 to December 2013 as the research object，the implementation of plasma exchange treatment，after liver function，curative effect，survival time of patients with different disease and survival rate and incidence of adverse reactions. Results In the treatment of patients with total effective rate was 72.73%，liver failure early in the late treatment effects are obvious differences，the data between the groups exist significant difference（P＜0.05），after treatment，in addition to ALB indicators had no significant change（P＞0.05），other indicators are showing a significant change，between groups of data exist significant difference（P＜0.05），in plasma exchange for patients，adverse reactions，a total of 31 times，accounted for the total number of 8.03%. Early patients survival rate was 85.6%，medium was 62.5%，the last stage is 21.3%，the data between the groups exist significant difference（P＜ 0.05）and survival time between groups of data differences and highest early and mid time of late is the lowest. Conclusion For patients with liver failure，the use of plasma exchange for treatment，can achieve satisfactory results，less adverse reactions，clinical effect is good.

肝衰竭是一種死亡率極高的疾病，截止到當前，在治療該疾病方面依舊沒有特異性治療方式，使用有效方式，全面提升患者的生存率，降低死亡率是最近幾年學術界所研究的熱門話題［1］。血漿置換人工肝為當前臨床上治療該疾病較為成熟方式。對于肝衰竭患者，使用這種方式進行治療，除了可以在短時間內去除患者體內代謝有毒廢物之外也能夠為肝臟提供足夠的營養(yǎng)物質，進而在最大程度上改善患者的肝臟功能，全面提升其生存率。為了證實該治療方法的臨床效果，結合實際情況，本文選擇2012年12月～2013年12月我院收治的154例肝衰竭患者為研究對象，并對其實施了血漿置換人工肝治療術，取得滿意成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2013年12月我院收治的154例肝衰竭患者為研究對象，均符合2012年版《肝衰竭診治指南》［2］診斷標準。本實驗通過我院倫理委員會審查，患者知情同意，與此同時簽署了知情同意書。患者年齡為21～72歲，平均年齡為（56.5±5.7）歲。男性患者130例，女性患者24例。

早期肝衰竭患者（早期組）共計31例，中期肝衰竭患者（中期組）共計94例，晚期肝衰竭患者（晚期組）共計29例。肝衰竭診斷符合中華醫(yī)學會感染病學分會中關于肝衰竭和人工肝學組中制定的相關標準。

1.2 方法

患者入院后，實施常規(guī)內科綜合治療，具體為異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鳥氨酸。使用日本可樂麗 KM-8900血液凈化裝置，Ec-4A膜血漿分離器，一次性血液回路KPE-89PE，對患者實施血漿置換治療（PE術）。在做好準備工作后，實施常規(guī)血管穿刺，血管為頸內靜脈與股靜脈，創(chuàng)建體外循環(huán)通路，正常進行體外循環(huán)管路與分離設備沖洗，沖洗物為0.9%的NS溶液。后使用肝素生理鹽水，對管路進行預沖洗處理。每次的置換量保證在2 500 ml，血漿分離速度保證在血液流動速度的28%～30%。血液流速則為100 ml/min，整個過程實施心電監(jiān)護，相關人員全面觀察患者的動脈壓和靜脈壓，跨膜壓和疾病變化情況。在進行手術的過程中補充濃度為10%的葡萄糖酸鈣，同時結合患者實際情況，謹慎使用地塞米松進行抗過敏。治療前與治療過程中的肝素總負荷量為20～30 mg。在進行完治療后，使用肝素封管處理。154例患者共計接受治療386次治療（區(qū)間為1～5次）。

1.3 觀察指標

在患者接受為期1個月的治療之后，對其凝血酶原活動度，腎臟功能，電解質情況等相關指標與治療前相對比，觀察治療之后的不良反應情況，測量TBIL，CHE，DBIL，ALT，AST，PTA和ALB指標［3］。

1.4 效果判定

本實驗使用衛(wèi)計委最新頒布的關于肝衰竭臨床診治標準［4］，對患者的治療結果進行全面調查。詳情為：

臨床顯效：患者臨床癥狀改善顯著，總膽紅素下降50%以上，和既往相比，肝臟功能有所改善。

臨床有效：和治療前相比，患者的臨床癥狀得到一定程度改變，總膽紅素下降幅度在50%以下。

無效：未達到上述標準者視為治療無效。

1.5 統(tǒng)計學原理

本實驗使用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，當P＜0.05時，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療效果

患者治療后，顯效76例，有效36例，無效42例?？傆行蕿?2.73%，肝衰竭的早中晚期治療效果存在差異，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義，P＜0.05。詳情見表1。

2.2 治療前后生化指標變化情況

對患者治療前后的生化指標進行比較，結果表明，除ALB指標無變化之外（P＞0.05），其余指標均呈現(xiàn)出了變化，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表1 2組患者臨床治療結果比較情況

表2 前后肝臟功能指標變化情況

表3 不同病情患者生存時間和存活率比較情況

2.3 治療后不良反應發(fā)生情況

在對患者進行血漿置換的過程之中，發(fā)生不良反應共計31次，占總次數(shù)的8.03%。

2.4 不同病情患者生存時間和存活率比較情況

為了在根本上探究實施PE治療后的臨床效果，本實驗對患者進行治療后隨訪工作，結果顯示，早期患者存活率為85.6%，中期為62.5%，末期為21.3%。組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），生存時間組間數(shù)據(jù)存在差異，早期最高，中期次之，晚期最低。詳情見表3。

3 討論

肝衰竭的病理特征為肝臟衰竭與細胞壞死，屬于危重性疾病的一種。和以往相比，我國醫(yī)學技術有所進步，雖說當前內科正在探究使用綜合方式進行治療［5］，但因為炎性介質和滯留在患者機體毒素原因，單純使用內科法進行治療，依舊會對患者的肝臟細胞造成損傷，疾病末期患者常合并多個器官衰竭，這些因素均推進了疾病進展。

從作用機制上來看［6］，血漿置換術旨在通過血液分離器將患者的血漿從全血中分離并棄去，而將細胞及其他保留成分與等量白蛋白液或新鮮冰凍血漿混合后回輸患者體內，清除患者體內代謝所產生的毒素、與血漿蛋白相結合的大分子物質、血液循環(huán)中的免疫復合物等，減輕其對肝臟的毒副作用，補充白蛋白、血漿等有益成分，改善患者的體液免疫和細胞免疫功能，使一些常規(guī)治療效果不佳的疾病得到控制。值得說明的是，使用血漿置換術，還能補充肝功能受損者體內所缺乏的調理素、凝血因子等生物活性物，全面代替肝臟實現(xiàn)解毒、排泄功能。

在本次實驗的相關研究結果中能夠證實，在治療之后，患者的TBIL、CHE、DBIL、AST、PTA、ALT和ALB指標和治療前相比改善，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義。這種方式的治療效果尤為突出，達到了72.73%。生存時間和傳統(tǒng)方式相比延長，早期組有效率高達93.55%，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，原因在于肝衰竭早期時，細胞壞死數(shù)量較少，其造成的損害也具有一定可逆性，加上患者體內環(huán)境相對穩(wěn)定，代償功能尚存，容易對PE治療術產生應答。由此能夠看出，對于肝衰竭者，早期使用PE法進行治療，能夠取得較為滿意的臨床效果。但值得說明的是，在進行完該項治療之后，患者可能出現(xiàn)些許不良反應，因此必須做好防范措施［7］。

因為在進行臨床治療的過程中，需要額外建立體外循環(huán)，肝衰竭者多存在凝血機制異常和有效血容量相對不足，這種方式對患者機體的血流動力學會產生不良影響。因此在對患者實施PE治療之前，應全面補充血容量，在治療的過程中，合理使用肝素，只有通過這種方式，才能保證治療效果。在治療過程中我們能夠看出，部分患者出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，對于此，建議暫停治療。大量輸入異體的同型血漿，可能發(fā)生輸血不良反應，進而影響治療效果。所以說，在對患者進行臨床治療的過程中，應謹慎輸血不良風險，為了全面解決這項問題，可對患者常規(guī)注射濃度為10%的葡萄糖酸鈣（靜脈注射），如有需要可注射異丙嗪或者靜推少劑量地塞米松，后觀察患者身體變化［8］。

在對患者進行PE治療之前，因為該疾病患者病情危急，免疫力下降，容易產生各種并發(fā)癥。例如：肺部感染，腹腔感染、膽道感染、尿路感染等等。另外由于長時間體外循環(huán)置管原因，可能發(fā)生導管相關性血流感染。要想在根本上預防上述現(xiàn)象的出現(xiàn)，在進行PE治療的過程中，必須嚴格遵守無菌原則，加強支持治療力度，可以將感染率降到最低。

［1］ 林志鵬，蘇智軍，林琪，等. 血漿置換治療肝功能衰竭90例臨床療效及不良反應分析［J］. 中國實用內科雜志，2013，33（1）：55-57.

［2］ 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南（2012年版）［J］. 實用肝臟病雜志，2013，16（3）：210-216.

［3］ 陳愛萍，安紀紅. 血漿置換治療肝功能衰竭的臨床療效與生存質量分析［J］. 中國肝臟病雜志（電子版），2014，6（4）：51-53.

［4］ 魯艷玲，張曉娟，馬建奇，等. 血漿置換聯(lián)合血液灌流治療肝衰竭的療效觀察［J］. 疑難病雜志，2015，14（3）：254-257.

［5］ 王珊珊. 急性肝功能衰竭患兒血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液透析濾過治療及護理［J］. 中國醫(yī)科大學學報，2014，43（7）：668-669.

［6］ 蔣良君，陽學風，吳清，等. 血漿置換在肝衰竭治療中的臨床應用體會［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（11）：24-26.

［7］ 紀群，高美麗. 血漿置換治療肝功能衰竭的臨床觀察［J］. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，28（2）：153-154.

［8］ 安媛，王娟，鄧陽彬，等. 血液凈化技術對小兒急性肝功能衰竭病例的療效［J］. 中國婦幼健康研究，2016，27（4）：512-515.

Curative Effect of Plasma Exchange in the Treatment of Liver Failure

Liver failure，Plasma exchange，Curative effect

R575

A

1674-9316（2016）15-0061-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.035

福州市傳染病醫(yī)院（福建醫(yī)科大學附屬傳染病醫(yī)院）第四病區(qū)中西醫(yī)結合肝病科，福建 福州 350025