死亡病案質(zhì)量缺陷分析及對策

許慧娜 盧介珍 吳玉連 盧 紅

死亡病案質(zhì)量缺陷分析及對策

許慧娜 盧介珍 吳玉連 盧 紅

目的 了解廈門某三甲醫(yī)院死亡病案書寫質(zhì)量，針對所發(fā)現(xiàn)的問題提出對策，以提高死亡病案書寫質(zhì)量。方法 組織院內(nèi)專家對本院2013年111例死亡病案進行質(zhì)量檢查，統(tǒng)計每份死亡病案缺陷所在，并進行原因分析。結果 （1）普通缺陷，前三項依次是病程記錄、入院記錄、病案首頁。（2）內(nèi)科系統(tǒng)與外科系統(tǒng)平均每份死亡病案缺陷數(shù)分別為（4.72±0.16），（5.59±0.20）（Z=-2.995，P=0.003），提示內(nèi)科系統(tǒng)死亡病案質(zhì)量優(yōu)于外科系統(tǒng)。結論 完善相關制度建設、建立嚴格的獎懲制度、加強人員培訓等，從而有效避免死亡病案缺陷。

死亡病案；病案質(zhì)量；缺陷分析；對策

死亡病案是特殊的病案，集中體現(xiàn)了急危重癥患者病情變化以及治療、搶救的經(jīng)過，涉及醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群。它的書寫質(zhì)量不僅能夠反映出一個醫(yī)院的治療、搶救水平，還能映射出醫(yī)療核心制度的落實情況，寫好死亡病案，保證病案質(zhì)量，甚至是杜絕因死亡病案記錄存在缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的關鍵。

但當前死亡病案仍存在著一些缺陷，因此，我們擬對廈門某三甲醫(yī)院2013年1～12月死亡病案的缺陷進行統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年廈門某三甲醫(yī)院全年111份死亡病案。

1.2 研究方法

由我院病案管理委員會組織副高級別以上醫(yī)師，對2013年全院歸檔死亡病案，進行終末質(zhì)量檢查，要求對死亡病案書寫中存在的缺陷內(nèi)容逐一點評后，將評價表交由病案室專人進行統(tǒng)計匯總。

1.2.1 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合滿足正態(tài)分布及方差齊性檢驗的，兩組間比較采用t檢驗，否則進行非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 病案評審標準 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《病歷書寫基本規(guī)范（修訂本）》、及《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年）》的要求，制定本院《住院病歷質(zhì)量評價用表》進行評價，評價表總分100份，評定檢查項目共8大項，109小項。

2 結果

廈門某三甲醫(yī)院2013年1～12月，共質(zhì)控分析死亡病案111份，其中內(nèi)科系統(tǒng)59份；外科系統(tǒng)52份。

2.1 2013年全年死亡病案質(zhì)量檢查主要項目缺陷情況

詳見表1。

在8大項缺陷統(tǒng)計中，前三項依次是病程記錄、入院記錄、病案首頁。

表1 2013年全年死亡病歷質(zhì)量檢查主要項目缺陷情況

2.1.1 “病程記錄”主要缺陷 （1）首程照搬入院現(xiàn)病史、無分析討論、無鑒別診斷。（2）上級醫(yī)生查房過簡；副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見；未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況。（3）其他：上級未審簽；未落實三級醫(yī)師查房制度。

2.1.2 “入院記錄”主要缺陷 （1）主訴用診斷名稱代替現(xiàn)病史中的癥狀。（2）現(xiàn)病史部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚。（3）疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述。（4）初步診斷書寫不規(guī)范、遺漏次要診斷、診斷依據(jù)不足或不合理等。

2.1.3 “病案首頁”主要缺陷 （1）各級醫(yī)師及護士未審簽。（2）患者基本信息填寫錯誤（如出生日期與身份證號不相符；血型填寫錯誤；搶救信息與實際不符；死亡患者隨診仍填“是”等）。

2.1.4 “死亡記錄”主要缺陷 （1）《死亡記錄》：①搶救情況過簡，對病情變化、搶救措施、搶救藥品及使用劑量等情況均記錄不具體。②死亡時間未具體到分鐘。③死亡時間前后記錄不一致。④死亡診斷與首頁不一致。（2）《死亡病例討論記錄》主要缺陷：①經(jīng)管醫(yī)師匯報病歷不充分、不分析，沒有自己的觀點。②其他參加討論的醫(yī)師也無法提出自己的意見。③科室領導重視不夠，未及時審簽。

2.2 2013年死亡病案內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)質(zhì)量缺陷情況

表2 2013年死亡病案質(zhì)量缺陷項目數(shù)統(tǒng)計

表2中可知，內(nèi)科系統(tǒng)平均每份死亡病案缺陷數(shù)為（4.72±0.16），外科系統(tǒng)平均每份死亡病案缺陷數(shù)為（5.59±0.20），二者比較，Z=-2.995，P=0.003，差異有統(tǒng)計學意義，提示說明內(nèi)科系統(tǒng)死亡病案質(zhì)量優(yōu)于外科系統(tǒng)。

3 原因分析

3.1 三級檢診制度執(zhí)行不到位［1］

在病程記錄中體現(xiàn)為住院期間科主任查房不及時或根本沒有查房記錄；未按醫(yī)療規(guī)范，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，住院主治同一人。

3.2 病案質(zhì)量法律意識淡薄

單項否決缺陷數(shù)量逐步升高，如缺風險評估表、缺少或未簽署知情同意書等，反映了醫(yī)務人員未認識到病案在醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故等方面的法律作用，并且未意識到書寫好病歷是自我保護的根本。

3.3 對病案書寫的重要性缺乏認識

患者基本信息填寫錯誤，由此可見醫(yī)務人員對病歷書寫不夠重視、不愿在病歷上下工夫，從而應付了事，對病案質(zhì)量的意識淡薄。并且存在依賴及僥幸心理，認為書寫病歷即使出現(xiàn)問題，可在質(zhì)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)時再糾正。

3.4 業(yè)務水平差

一些醫(yī)生和護士沒有扎實的基本功，業(yè)務能力不精，僅以癥狀或體征待查代替診斷。另外部分醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、基礎理論相對薄弱，綜合歸納分析疾病的能力不夠，無法準確完整反映疾病的演變過程［2］，導致死亡病案中存在諸多缺陷，相關記錄語句公式化、內(nèi)容貧乏等［3］。

3.5 外科系統(tǒng)重治病輕病案書寫

通過表2我們可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)的質(zhì)量優(yōu)于外科系統(tǒng)。說明我院大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生對于病案書寫基本要求及醫(yī)學術語等方面能準確掌握，而外科醫(yī)生相較更注重手術技能的提升，對病案書寫的重視程度遠不及內(nèi)科醫(yī)生。

4 對策討論

4.1 制定明確的醫(yī)師三級管理制度

把“死盯一線，嚴控二線，問責三線醫(yī)師”作為重要的管理理念［1］。主治醫(yī)師和副高以上的臨床醫(yī)師必須規(guī)范化查房，對下級醫(yī)師進行幫、教、帶、管，審查修改一線醫(yī)師書寫的病案內(nèi)容［4］。

4.2 嚴格落實死亡病例討論制度

科室領導應重視死亡病例討論，主持死亡病例討論會，科室醫(yī)師和參加搶救的護理人員、護士長、醫(yī)務處質(zhì)控員務必全體參加?？浦魅魏蜕霞夅t(yī)師及時、認真審簽修改病程記錄，從而杜絕記錄疏漏，防止發(fā)生醫(yī)療缺陷，提高死亡病案內(nèi)涵質(zhì)量［5］。

4.3 健全并落實各級質(zhì)控體系

醫(yī)師、科室質(zhì)控小組、醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等各級質(zhì)控主體認真履行自己的職責。

4.4 建立和完善獎懲制度

將死亡病案質(zhì)量與科室和個人的經(jīng)濟利益、職稱晉升和榮譽掛鉤，通過獎懲提高死亡病案的質(zhì)量［6］。實行獎懲連帶制度，在獎罰責任人的同時一并獎罰上級醫(yī)師及科主任。

4.5 加強相關人員的培訓

組織相關醫(yī)務人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等活動，不斷地提高其病案書寫的水平；定期邀請司法人員講解《民法》、《侵權責任法》等相關法律法規(guī)，強化醫(yī)務人員醫(yī)療法律意識及安全意識；同時， 醫(yī)院要加強對各級醫(yī)師業(yè)務素質(zhì)和醫(yī)德教育的培訓， 特別加強對新上崗的醫(yī)師和護士進行崗前培訓，使他們深刻了解病案質(zhì)量的標準，病案書寫的技巧，病案質(zhì)量管理的要求。

5 總結

通過對死亡病案缺陷的研究，我們能夠發(fā)現(xiàn)造成其缺陷的各方面原因，針對這些原因也提出了相應行之有效的措施來提高死亡病案的質(zhì)量，希望能真正把這些措施應用到實際工作中，從而進一步推進病案管理的工作，促進醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平。

［1］ 鄧明德，胡水芳，馬明鏡，等. 死亡病案432例質(zhì)量監(jiān)控與書寫缺陷分析［J］. 西北國防醫(yī)學雜志，2012，33（2）：198-200.

［2］ 徐幻，申萍，劉玉秀，等. 死亡病案質(zhì)量缺陷分析［J］. 中國病案，2010，11（9）：10-11.

［3］ 陳樹榮. 172份死亡病案護理文書缺陷分析與干預對策［J］. 中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2008，3（4）：321.

［4］ 王冠英，路榮，張珊紅，等. 死亡病歷缺陷分析和評價［J］. 中國病案，2012，13（9）：23-25.

［5］ 周軍，劉勁紅，陳黎. 強化死亡病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)量［J］. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（3）：48-50.

［6］ 李曉晴，楊成，王建華，等. 254份死亡病案質(zhì)量缺陷及對策［J］.中國病案，2012，13（9）：22-23.

The Analysis and Countermeasure of Quality Defect in the Medical Records of Death

XU Huina LU Jiezhen WU Yulian LU Hong Medical-record Department，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361000，China

【Abstract】

Objective In order to understand the quality defects existing in medical records of death in one of the hospital in Xiamen，and put forward some measures for improvement. Methods 111 medical records of death from January 2013 to December 2013，were examined by the experts in our hospital，and the defects were analyzed to seek countermeasures. Results （1）Three of the common defects，were Medical record，Hospital Admissions record and the Home of Medical record.（2）The average quality defects of death medical records in department of internal medicine system and surgery were （4.72±0.16），（5.59±0.20），（Z=-2.995，P=0.003），which suggests the quality in medical records of death in department of internal was better than that of surgery. Conclusion Improving the relevant systems，establishing reward，punishment system，may reduce quality defects in the death medical record.

Death medical records，Quality defects，Analysis，Countermeasure

R197

A

1674-9316（2016）15-0032-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.018

廈門大學附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361000