巨大胃底間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌1例報(bào)告

鄭維鋒, 陳　戰(zhàn), 林大富, 涂永久

中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院普通外科，廈門　361003

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·病例報(bào)告·

巨大胃底間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌1例報(bào)告

鄭維鋒, 陳戰(zhàn), 林大富, 涂永久*

中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院普通外科，廈門361003

胃腸道間質(zhì)瘤; 右半結(jié)腸癌; 伴發(fā)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃腸道間葉源性腫瘤，發(fā)病率為(11.0～14.5)/100萬(wàn)，占消化道腫瘤的1%～3%[1]。GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，其中胃間質(zhì)瘤占60%～70%[1]。我院近年來(lái)收治1例巨大胃底間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌患者，臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)將其診療過(guò)程報(bào)告如下。

1　病例資料

患者，男性，61歲，上腹脹痛1年余，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)血便、便秘，無(wú)體質(zhì)量減輕等?；颊哂?014年4月1日于我院門診體檢時(shí)行胃鏡及超聲胃鏡，示胃底黏膜隆起(間質(zhì)瘤？)。2014年4月29日行胃螺旋CT增強(qiáng)掃描，示胃底大彎占位，可見(jiàn)胃底大彎處胃壁不規(guī)則軟組織腫塊影，向腔外生長(zhǎng)，約6.8 cm×5.7 cm(圖1A)，考慮間質(zhì)瘤。患者因個(gè)人原因未接受治療。2015年10月14日復(fù)查胃部增強(qiáng)CT，示胃底大彎占位，較前增大，約7.2 cm×6.6 cm (圖1B)，考慮惡性間質(zhì)瘤可能性大，胃周、腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。入院查體：神志清楚，心肺未見(jiàn)明顯異常；腹部平軟，劍突下輕壓痛、無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。肛門指檢未見(jiàn)異常。術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底黏膜隆起4.0 cm(圖1C)；查腸鏡：升結(jié)腸見(jiàn)一直徑約2 cm的塊狀新生物(圖1D)，考慮升結(jié)腸占位，腺癌。結(jié)腸CT：升結(jié)腸局部腸管增厚，最厚處約9 mm，管腔稍變窄，周圍脂肪間隙尚清晰。術(shù)前診斷：胃占位性病變，右半結(jié)腸癌。2015年10月28日在全麻下行胃底占位楔形切除+右半結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)中探查：無(wú)腹水；胃底腫瘤約8.0 cm×6.5 cm，侵透漿膜層，未侵透黏膜層，表面不規(guī)則，與脾臟、胰尾等粘連，可鈍性分離；十二指腸、空腸、回腸均未見(jiàn)異常；升結(jié)腸近回盲部腫瘤約2.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，腫物未侵透漿肌層；闌尾呈慢性炎癥改變；升結(jié)腸系膜根部見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；腹腔未見(jiàn)種植癌結(jié)節(jié)。術(shù)后病理：胃底腫瘤為梭形細(xì)胞腫瘤，傾向GIST，體積較大(8 .0 cm×6.5 cm×4.0 cm, 圖1E)，提示中等危險(xiǎn)度；胃底切緣陰性。右半結(jié)腸癌為隆起型中分化管狀腺癌，侵及腸壁深肌層，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，結(jié)腸切緣及回腸切緣均為陰性。腸外膜及腸周檢出淋巴結(jié)15枚，其中7枚可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：右半結(jié)腸癌中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF,)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR,)、糖蛋白(P-gp,)、異構(gòu)酶Ⅱ(TOPO Ⅱ,)、兔抗人增殖細(xì)胞核抗原單克隆抗體(Ki-67,+,約50%)，5-氟尿嘧啶(5-FU)、石蠟包埋組織中錯(cuò)配切除修復(fù)蛋白-1(ERCC-1)、微管蛋白-β(tubulin-β)均陰性；胃間質(zhì)瘤中，CD117、DOG1、CD34、巢蛋白(nestin)、高分子量鈣結(jié)合蛋白(h-caldesmon)均陽(yáng)性，Ki-67(≤5%)，抗平滑肌抗體(SMA)、鈣調(diào)蛋白(calponin)、結(jié)蛋白(desmin)、S-100均陰性。核分裂像計(jì)數(shù)：≤5/50 HPF(HPF為高倍鏡視野)。出院診斷：胃底間質(zhì)瘤(中危)、右半結(jié)腸癌ⅢB期(T2N2bM0)。術(shù)后予以XELOX方案輔助化療：奧沙利鉑(130 mg/m2，第1天)+卡培他濱(1 000 mg/m2，2次/d，第1～14天)，每3周重復(fù)，共24周，并口服甲磺酸伊馬替尼(0.4 g/次，1次/d，共1年)。

圖1　患者胃及結(jié)腸檢查結(jié)果

A：2014年4月29日胃增強(qiáng)CT示胃底大彎占位(約6.8 cm×5.7 cm)；B：2015年10月14日胃增強(qiáng)CT示胃底大彎占位(約7.2 cm×6.6 cm)，胃周和腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；C：術(shù)前胃鏡示胃底黏膜隆起(間質(zhì)瘤？)；D：術(shù)前腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸一直徑約2.0 cm的塊狀新生物；E：術(shù)后胃間質(zhì)瘤標(biāo)本(8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm)

2　討　論

GIST的生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)可為良性或惡性，腫瘤細(xì)胞向卡哈爾細(xì)胞分化，CD117陽(yáng)性，患者常有c-Kit或PDGFR-α基因突變[2]。GIST有侵襲性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)放化療不敏感，目前主要以手術(shù)及分子靶向治療為主。對(duì)于原發(fā)性局限性GIST中高危患者，一般采用外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后伊馬替尼輔助治療。胃GIST的手術(shù)方式主要有局部切除和楔形切除術(shù)。胃GIST手術(shù)應(yīng)遵循非擴(kuò)大原則，關(guān)鍵在于切除完全及避免腫瘤破裂。GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征像，否則術(shù)中不需常規(guī)清掃淋巴結(jié)。本例患者腫瘤較局限，與周圍粘連易分離，胃周和腹膜后CT未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，可完整切除，故予楔形切除術(shù)，術(shù)后病理提示胃底切緣陰性。根據(jù)原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，該例患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中等。目前認(rèn)為，有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GIST患者應(yīng)進(jìn)行輔助治療[3-4]，推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d；中?；颊咧辽僖榴R替尼輔助治療1年，高?；颊咧辽僖榴R替尼輔助治療3年[3]。

GIST合并其他腫瘤的發(fā)生率為2.95%～33.33%，其中以合并結(jié)直腸癌、胃癌和前列腺癌多見(jiàn)[5]。近年來(lái)，GIST合并結(jié)直腸癌的報(bào)道有所增加。對(duì)于GIST患者，外科醫(yī)師需警惕同時(shí)存在不同組織來(lái)源腫瘤的可能[6]。本例患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹部CT檢查及胃腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，較罕見(jiàn)。因此，常規(guī)完善術(shù)前內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查對(duì)于多重癌的診斷，避免漏診，提高診斷水平有重要意義。對(duì)于GIST合并結(jié)腸癌患者的術(shù)后輔助治療，GIST的診斷治療指南未提及。本研究術(shù)后采用XELOX方案輔助化療6個(gè)周期，并給予口服甲磺酸伊馬替尼治療。目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及明顯的化療相關(guān)不良反應(yīng)，治療效果有待繼續(xù)隨訪。

[1] Joensuu H， Vehtari A， Riihimaki J， et al． Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery： an analysis of pooled population-based cohorts [J]． Lancet Oncol， 2012，13：265-274．

[2]中國(guó)CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì). 中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014,4: 393-398.[3]Sj?lund K, Andersson A, Nilsson E, et al. Downsizing treatment with tyrosine kinase inhibitors in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors improved resectability [J]. World J Surg, 2010,34(9): 2090-2097.

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[5]Liszka L, Zielińska-Pajak E, Pajak J, et a1.Coexistence of gastrointestinal stromal tumors with other neoplasms[J].J Gastroenterol,2007,42(8):64l-649.

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[本文編輯]姬靜芳

Gaint gastric stromal tumor with right colon cancer: a case report

ZHENG Wei-feng, CHEN Zhan, LIN Da-fu, TU Yong-jiu*

Department of General Surgery, No.174 Hospital of People’s Liberation Army, Xiamen 361003, Fujian,China

gastrointestinal stromal tumor; right colon cancer; accompany

2016-03-11[接受日期]2016-04-14

鄭維鋒, 主治醫(yī)師. E-mail: 1095037151@qq.com

Corresponding author). Tel: 0592-6335550, E-mail: 707581937@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160245

R 735.2

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