治療藥物監(jiān)測(cè)的方法學(xué)研究進(jìn)展

楊冬愛(ài)　陳琳琳

[摘要]治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）指的是在轉(zhuǎn)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，保障患者使用藥物安全的前提之下逐漸發(fā)展起來(lái)。在臨床當(dāng)中，因?yàn)槿梭w差異以及其他相關(guān)因素，患者通過(guò)相同途徑采取相同劑量藥物以后，臨床治療反應(yīng)卻是存在較大差異。治療藥物監(jiān)測(cè)就是利用定量分析生物樣本當(dāng)中的藥物以及代謝產(chǎn)物濃度，正確指導(dǎo)臨床使用藥物，進(jìn)而保證使用藥物具有安全有效性。群體藥動(dòng)學(xué)方法是將藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與療效聯(lián)系在一起，有利于正確指導(dǎo)個(gè)體化治療，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要工具。LC-MS在TDM工作當(dāng)中的作用日趨重要。有限采樣法通過(guò)有限點(diǎn)的血藥濃度值對(duì)藥物暴露量給予準(zhǔn)確估算，進(jìn)而使TDM更加經(jīng)濟(jì)適應(yīng)，可以在臨床當(dāng)中廣泛應(yīng)用，同時(shí)方法學(xué)研究的不斷進(jìn)步對(duì)TDM的工作發(fā)展起到良好的促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞]治療藥物監(jiān)測(cè)；方法學(xué)；研究；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R96 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—38—04

TDM是通過(guò)現(xiàn)代化測(cè)試方法，定量分析生物樣品當(dāng)中的藥物以及代謝產(chǎn)物的濃度，分析研究血藥濃度的相對(duì)安全范圍，同時(shí)采取各種各樣的藥動(dòng)學(xué)措施，設(shè)計(jì)一個(gè)科學(xué)、合理的給藥方案，其中包括有用藥途徑、劑量以及間隔時(shí)間等，進(jìn)而真正實(shí)現(xiàn)藥物治療的個(gè)體化，達(dá)到使用藥物具有安全有效性。治療藥物監(jiān)測(cè)的目的一般包括有2個(gè)方面，第一點(diǎn)就是要保證患者用藥的劑量一定要適宜，同時(shí)還可以達(dá)到預(yù)期的臨床療效；第二點(diǎn)就是避免在服用藥物過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)一定要具備以下幾個(gè)條件；（1）具有準(zhǔn)確以及精密的血藥濃度測(cè)定方法；（2）相同的使用藥物劑量在不同個(gè)體當(dāng)中的系統(tǒng)暴露量具有非常明顯的差異；（3）藥物治療指數(shù)相對(duì)較窄，AUC或者Css與臨床療效之間有著非常明顯的相關(guān)性?，F(xiàn)如今，需要采取治療藥物監(jiān)測(cè)的藥物一般包括有抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以及心血管藥物等相關(guān)有限的集中，常規(guī)臨床檢測(cè)的藥物只有幾十種。治療藥物監(jiān)測(cè)臨床研究的進(jìn)步主要通過(guò)藥物分析技術(shù)的提高以及藥動(dòng)力學(xué)理論以及方法的發(fā)展。最近幾年，LC-MS（液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)）在臨床當(dāng)中的廣泛應(yīng)用、群體藥動(dòng)力學(xué)研究的不斷深入及有效采樣方法的應(yīng)用等對(duì)治療藥物監(jiān)測(cè)的發(fā)展起到非常關(guān)鍵的作用。本研究就對(duì)治療藥物監(jiān)測(cè)的方法學(xué)給予詳細(xì)闡述，僅供相關(guān)人員參考。

1治療藥物監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展的意義

治療藥物監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展改變了以往根據(jù)常規(guī)劑量使用藥物的方法，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，同一種藥物、相同劑量及相同使用藥物途徑，因?yàn)閭€(gè)體差異以及其他相關(guān)因素，結(jié)果顯示在作用部位的藥物濃度就能夠有顯著差異。部分藥物，例如，降低血壓藥物、降低血糖藥物，也許根據(jù)臨床觀察的生化指標(biāo)，例如，血糖以及血壓等來(lái)判斷藥物的效應(yīng)，可是還有很多的藥物仍然缺少藥物效應(yīng)的客觀指標(biāo)。在臨床治療過(guò)程當(dāng)中很難講明治療效果不明顯是因?yàn)橛盟巹┝窟^(guò)大造成的不良反應(yīng)，還是劑量過(guò)小沒(méi)有起到一個(gè)治療效果。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，大部分藥物的治療效果以及毒副反應(yīng)與血藥濃度相關(guān)的程度顯著大于與藥物劑量有關(guān)的程度。所以，能夠通過(guò)血藥濃度對(duì)使用藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，進(jìn)而使臨床治療效果進(jìn)一步提高，同時(shí)使其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，使臨床醫(yī)師在使用藥物的時(shí)候可以做到“心中有數(shù)”，在一定程度上可以減少使用藥物的盲目性，其中包含加大劑量、減少劑量、更換藥物、添加藥物以及停止服用藥物等。除此之外，治療藥物監(jiān)測(cè)的開(kāi)展還可以帶動(dòng)以及促進(jìn)部分相關(guān)學(xué)科的發(fā)展以及提高。2液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在治療藥物監(jiān)測(cè)的方法學(xué)當(dāng)中的應(yīng)用

從20世紀(jì)50年代末，先后應(yīng)用在治療藥物監(jiān)測(cè)的分析方法包括有免疫分析法、分光光度法以及色譜法?，F(xiàn)如今，在臨床當(dāng)中經(jīng)常應(yīng)用的方法就是FPIA（熒光偏振免疫分析法）、HPLC（高效液相色譜）。最近幾年，LC-MS也為治療藥物監(jiān)測(cè)提供更加靈敏、高效以及特異的分析方法。

液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)也被簡(jiǎn)稱為液質(zhì)聯(lián)用，其以液相色譜當(dāng)做分離系統(tǒng)，質(zhì)譜作為臨床檢測(cè)系統(tǒng)，將色譜對(duì)復(fù)雜樣品的高分離能力，與質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)具有相當(dāng)比較高的選擇性、靈敏度以及可以提供相對(duì)應(yīng)的分子質(zhì)量與結(jié)構(gòu)信息的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合起來(lái)，在環(huán)境、藥物以及食品分析等相關(guān)領(lǐng)域得到非常廣泛的應(yīng)用。液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)的優(yōu)勢(shì)使其在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用逐漸增多。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在免疫抑制劑、抗抑郁藥物、抗真菌藥物以及抗精神病藥物等相關(guān)治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)當(dāng)中的作用非常重要。雖然液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)儀器設(shè)備的價(jià)格相對(duì)比較高，可是相對(duì)于熒光偏振免疫分析法來(lái)說(shuō)，這種方法不用專門的試劑盒，儀器運(yùn)行成本比較低。另外，液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)的檢測(cè)特異性比較高，不會(huì)受到代謝產(chǎn)物或者其他藥物的不良影響，并且能夠檢測(cè)數(shù)十種藥物，特別是在免疫抑制劑檢測(cè)方面具有非常顯著的優(yōu)勢(shì)，有可能成為以后進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)的主流技術(shù)。液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)在我國(guó)也逐漸引起人們以及社會(huì)的廣泛關(guān)注，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，驗(yàn)證了液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)測(cè)定人體全身血液當(dāng)中他克莫司濃度的方法，認(rèn)為這種方法具有快四、專屬性強(qiáng)、靈敏以及重現(xiàn)性高，適用于他克莫司治療藥物的監(jiān)測(cè)工作。

3群體藥動(dòng)學(xué)在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用

PPK（群體藥動(dòng)學(xué)）是把經(jīng)典藥動(dòng)學(xué)的基本原理與群體統(tǒng)計(jì)學(xué)模型相結(jié)合，分析研究藥物當(dāng)中過(guò)程群體規(guī)律的藥動(dòng)學(xué)研究方法。群體藥動(dòng)學(xué)定量考慮患者群體當(dāng)中藥物濃度的決定因子，其中包含固定效應(yīng)參數(shù)、個(gè)體自身變異、群體典型值以及個(gè)體間變異，分析研究采取常規(guī)劑量方案的時(shí)候藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)個(gè)體間的變異性。

群體藥動(dòng)學(xué)在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用涉及到個(gè)體化使用藥物以及藥動(dòng)學(xué)群體影響因素的定量化分析以及藥動(dòng)學(xué)一藥效學(xué)相結(jié)合研究等相關(guān)方面，是目前治療藥物監(jiān)測(cè)研究的重點(diǎn)之一。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，認(rèn)為群體藥動(dòng)學(xué)在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中具有非常重要的意義。國(guó)外關(guān)于群體藥動(dòng)學(xué)在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的研究包含多個(gè)方面，臨床監(jiān)測(cè)的藥物包括有抗逆轉(zhuǎn)錄病毒、心血管藥物以及抗精神病藥物。另外，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，采取NONMEM（非線性混合效應(yīng)模型法）研究HSCT受者靜注白消安的PPK特點(diǎn)，結(jié)果顯示，患者的具體體質(zhì)量是靜注CL（白消安清除率）和V（分布容積）的決定因素。國(guó)內(nèi)關(guān)于群體藥動(dòng)學(xué)在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的研究大部分在免疫抑制劑以及抗腫瘤藥物，例如，對(duì)52例腎移植患者采取三聯(lián)免疫抑制治療措施為試驗(yàn)對(duì)象，通過(guò)非線性混合效應(yīng)模型法建立MPA（麥考酚酸）的PPK模型，考察患者身高、體質(zhì)量、性別、使用藥物UGT1A9啟動(dòng)子、年齡以及使用藥物劑量等相關(guān)PPK參數(shù)的影響。臨床結(jié)果顯示，體質(zhì)量以及移植手術(shù)以后時(shí)間是MPA清除率的影響誘因。另外，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，在淋巴瘤化療患者當(dāng)中建立一個(gè)大劑量的MTX（甲氨蝶呤）的PPK模型，評(píng)價(jià)其病理、臨床因素以及生理對(duì)藥物分布以及消除的影響。臨床結(jié)果顯示，血清機(jī)選以及體質(zhì)量分別對(duì)甲氨蝶呤體內(nèi)清除率以及表觀分布容積具有較大影響。

4有限采樣法在治療藥物監(jiān)測(cè)當(dāng)中的應(yīng)用

藥動(dòng)學(xué)參數(shù)描述的是機(jī)體對(duì)藥物的影響，當(dāng)中AUC是能夠明確反映出藥物暴露量最為直接的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，與臨床治療效果以及毒副反應(yīng)之間有密切關(guān)系。以往的AUC測(cè)定必須要采集患者的服用藥物間隔周圍多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血液樣本，通常在9個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上，臨床試驗(yàn)成本相對(duì)比較高，還給患者帶來(lái)巨大痛苦以及生活不便，難以在臨床當(dāng)中廣泛應(yīng)用。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，提出LSS（有限采樣法）的概念，即通過(guò)相對(duì)比較少的血藥濃度點(diǎn)對(duì)AUC值進(jìn)行估算。這種方法是在以往藥動(dòng)學(xué)研究完整血樣采集的前提之下，利用多元線性回歸建立含有2～4個(gè)采血點(diǎn)的模型方程，其相關(guān)性可以滿足臨床監(jiān)測(cè)的需求。臨床監(jiān)測(cè)過(guò)程當(dāng)中，只需要測(cè)定有限點(diǎn)的血藥濃度，就能夠相對(duì)較為準(zhǔn)確的評(píng)估AUC值。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，擬合3點(diǎn)預(yù)測(cè)MPA（霉酚酸）AUC的簡(jiǎn)化計(jì)算公式，即患者使用藥物達(dá)到穩(wěn)定以后，測(cè)定0、6、8h等三個(gè)時(shí)間血漿霉酚酸濃度能夠相對(duì)較為準(zhǔn)確的反映其AUC，適合應(yīng)用在環(huán)孢素與MPA聯(lián)合使用的國(guó)內(nèi)腎臟移植患者的霉酚酸治療藥物監(jiān)測(cè)。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，對(duì)29例腎臟移植患者手術(shù)以后3～6個(gè)雨穩(wěn)態(tài)藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)建立了2點(diǎn)全身血液濃度擬合他克莫司AUC的LSS公式AUC。另外，對(duì)于他克莫司pO（穩(wěn)態(tài)谷濃度）在建議范圍以外的患者，增加90min的濃度監(jiān)測(cè)，就能夠較為完整的了解藥物暴露量的實(shí)際情況，使患者整體收益顯著增加。有限采樣法在抗腫瘤藥物監(jiān)測(cè)方面也取得突破性的進(jìn)展，例如，采取有限采樣法評(píng)估甲氨蝶呤在急性淋巴細(xì)胞白血病患兒身體當(dāng)中的個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，一共有79例患者參與這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，當(dāng)中61例患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用在建立群體模型，18例患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用于重點(diǎn)評(píng)估群體模型的預(yù)測(cè)能力：分析研究結(jié)果顯示，采取有限采樣法措施，通過(guò)開(kāi)始靜注甲氨蝶呤以后的24h和48h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血藥濃度值，即能夠精準(zhǔn)預(yù)測(cè)甲氨蝶呤血藥濃度降至到安全閾值所需要的時(shí)間。

高水平的治療藥物監(jiān)測(cè)大部分體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：可以提供準(zhǔn)確的血藥濃度測(cè)定結(jié)果；可以合理解釋患者的PK/PD值；可以指定以及適當(dāng)調(diào)整個(gè)體化給藥方案。然而方法學(xué)研究的進(jìn)步為高水平治療藥物監(jiān)測(cè)的開(kāi)展提供了技術(shù)保障。液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)使得血藥濃度測(cè)定結(jié)果更加精準(zhǔn)有效；PPK將藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與臨床療效緊密聯(lián)系再一次，這樣便于正確指導(dǎo)個(gè)體化治療；有限采樣法通過(guò)有限點(diǎn)的血藥濃度值更加準(zhǔn)確的估算藥物暴露量，進(jìn)而使TDM更加經(jīng)濟(jì)適用，可以在臨床當(dāng)中廣泛應(yīng)用。這些技術(shù)以及方法的進(jìn)一步提高以及廣泛應(yīng)用，勢(shì)必會(huì)將治療藥物監(jiān)測(cè)的不斷發(fā)展起到良好的促進(jìn)作用。