CIT2016：動脈粥樣硬化年輕化問題的研究現(xiàn)狀與進展

費菲

3月17日至20日，中國介入心臟病學大會（CIT）2016在北京同家會議中心召開。在PCI中合并臨床疑難問題專場中。南方醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（南方醫(yī)院）惠僑醫(yī)療中心副主任郭志剛介紹了動脈粥樣硬化年輕化的相關研究進展。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的特點是受累動脈病變從內膜開始，一般先有脂質和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死。病理學證據(jù)顯示，從人類3歲左右就可以有動脈粥樣硬化，但常在中老年表現(xiàn)出癥狀?？梢哉f，每個人都會產(chǎn)生某種程度的動脈粥樣硬化，只不過部分人未發(fā)展到表現(xiàn)出臨床癥狀。隨著社會的發(fā)展，全球人群已呈現(xiàn)出動脈粥樣硬化年輕化的趨勢。

據(jù)郭志剛介紹，2007年至2009年北京市25歲以上不同性別和年齡居民急性冠心病事件的發(fā)病率的監(jiān)測[孫佳藝等。中華心血管病雜志，2012，40（2）：194-198]結果顯示，2007年，男性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為11.2/10萬。35歲至44歲發(fā)病率為61.1/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為170.2/10萬；2008年，男性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為8.9/10萬，35歲至44歲發(fā)病率為70.0/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為193.4/10萬；2009年，男性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為10.5，10萬，35歲至44歲發(fā)病率為79.6/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為205/10萬。

2007年，女性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為1.6/10萬.35歲至44歲發(fā)病率為7.9/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為26.2/10萬；2008年，女性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為0.4/10萬，35歲至44歲發(fā)病率為6.5/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為29.6/10萬；2009年，女性25歲至34歲冠心病事件發(fā)病率為0.5，10萬，35歲至44歲發(fā)病率為7.3/10萬，45歲至54歲發(fā)病率為29.0/10萬。本研究共納入研究對象2740人，兩次調查顯示，男性35歲至54歲年齡組急性冠心病事件的發(fā)病率明顯上升。

動脈粥樣硬化的年輕化的表現(xiàn)之一：腦卒中

一項共納入14538名當?shù)鼐用瘢?992年至2012年）橫斷面研究結果顯示.包括45歲以下在內的所有人群的腦卒中的發(fā)病率明顯上升[Bin Li.et al.Plos One.2015，10（10）：e0139461]。

動脈粥樣硬化的年輕化表現(xiàn)之二：急性心肌梗死

在《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》的數(shù)據(jù)中。從2002年至2013年城市男性年齡組別中急性心肌梗死（AMI）死亡率變化趨勢看，以城市男性為例，40歲至45歲等各個年齡組患者急性心肌梗死的死亡率明顯上升。

動脈粥樣硬化年輕化，“五高”所致？

1992年至2002年北京地區(qū)隊列人群心血管病危險因素變化趨勢研究中，對血壓.總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），體重指數(shù)（kg/m²），腰圍，高血壓患病率、治療率和控制率，糖尿病，高腰圍，肥胖的變化等進行了比較：研究者于1992年和2002年分別對同一組個休，按照世界衛(wèi)生組織MONICA方案心血管病危險因素調查方法進行調查，納入樣本80763例的Monica研究結果顯示。心血管危險因素水平明顯上升，其主要危險因素均與生活方式明顯相關[吳桂賢等。中華心血管病雜志2005，33（8）：748-752]。

2005年至2011年北京市18歲以上居民心腦血管疾病危險因素變化趨勢來看，“三高”——高血壓患病率從2005年的29.1%升至2011年的33.8%，糖尿病患病率從2005年的6.6%升至2011年的8.9%，血脂異常從2005年的33.2%升至2011年的50.5%。究其原因，主要是超重和肥胖（兩者共計患病率從2005年的49.6%升至2011年的57.6%），吸煙（男女共計吸煙率從2005年的26.2%升至201 1年的29.4%），飲酒（飲酒率和過量飲酒分別從2005年的44.2%和6.8%升至2011年的46.8%和16.2%），體力活動缺乏（2005年和2011年分別為32.7%和31.7%）。

希臘ATTICA研究共納入年齡大于18歲的男性患者1514名，女性患者1528名，10年隨訪的結果顯示，除吸煙率降低之外，其他危險因素如體力活動缺乏，高血壓.高膽固醇，肥胖等的發(fā)生幾率均明顯升高（P<0.001）[The ATTICA Study.Int J Cardiol.2015Feb]，180：178-184]。

郭志剛指出，動脈粥樣硬化年輕化的原因有以下幾個方面的原因：經(jīng)濟快速發(fā)展導致的體力不足。不合理膳食，學習、工作和生活壓力增加，空氣污染；超重和肥胖；代謝綜合征，糖尿病，高血壓和血脂異常，動脈粥樣硬化。從我國高血壓的發(fā)病情況來看，根據(jù)1991年至2009年中國健康和營養(yǎng)調查（CHNS）顯示，少年兒童的高血壓患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。從1991年的7.1%上升到2009年的13.8%，年均上升率為0.47%，并呈現(xiàn)穩(wěn)步增長態(tài)勢[Liang YJ，et al.Blood preesure，2011.20：45-53；Xi B，et al.International Journal of cardiology，2013，165（3）：577-579]。

高血壓發(fā)病率增長不僅在我國出現(xiàn)，也出現(xiàn)在其他國家。本研究分析了5個人口數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)：加拿大在1998年至2010年，男性和女性與標準化年齡后高血壓的發(fā)病率明顯增加，且年輕化的趨勢加重（Epidemiology of Hypertension in Canada：An Updale，Canadian Journal of Cardiology 2015）。

國際合作研究也顯示，20世紀80年代至90年代，中同人群出現(xiàn)血脂異常情況——血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LCL-C）水平明顯低于西方人群。近30年來的研究結果表明，中國人群血脂水平和血脂異常的患病率逐漸增高；其中經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)人群、中老年人群血脂異常患病率較高。根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查與2010年中國慢性病監(jiān)測研究報告顯示，2010年城市及農(nóng)村男女的TC水平明顯高于2002年。

2002和2010年男性18歲至44歲TC均值分別為3.77mmol/L和3.95mmol/L，45歲至59歲TC均值分別為4.03mmol/L和4.24mmol/L。2002和2010年女性18歲至44歲TC均值分別為3.64mmol/L和3.78mmol/L，45歲至59歲TC均值分別為4.14mmol/L和4.34mmol/L（Yang WY，et al.Circulation，2012.125：2212-2221）。

然而與我國的情況并不相同的是，通過治療和科普教育，20年來歐洲人群的膽固醇卻出現(xiàn)了明顯下降。一項共包含年齡在25歲至74歲之間，4546名女性和4349名男性人群的研究結果顯示，20年來受試人群膽固醇水平下降了0.7mmol/L（Eriksson M，et al.European Heart Journal，2016）。

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展.我國的糖尿病患病率也在明顯增加。從1980年的0.9%上升到2010年的11.6%.30年來上升了12.8倍[X.R.Pan，DiabetesCare，20（1997）：1664-1669]；[W.Yang，J.Lu.PI aL.NEngl J Med，362（2010）：1090-1101：Y.Xu.et al.JAMA.310（2013）：948-959]。

從美國1980年至2012年成年人糖尿病患病率、發(fā)病率變化趨勢可見，近年來糖尿病在年輕人中的發(fā)病率不斷增加。該研究共納入年齡在20歲至79歲之間的66.4969萬名成年人：結果顯示，美國1980年至2012年，成年人糖尿病患病率、發(fā)病率明顯上升，30年來上升了2倍[Geiss Ls，el al.JAMA，2014，312（12）：1218-1226]。

體力活動不足 中國健康與營養(yǎng)調查（CHNS）[蘇暢等，中國健康教育，2013，29（11）：966-968]結果顯示，18歲至49歲我國居民的體力活動量呈現(xiàn)明顯下降趨勢，男女各類型的體力活動均出現(xiàn)下降。與1997年相比，2009年男/女活動量分別下降29%和38%。

在兒童和青少年中。體力活動狀況也不容樂觀2011年進行的對1846名上海市一年級小學生體力活動情況等的調查表明，在上學日，約有1/4的學生達小到每天1小時以上、中等強度以上的體力活動，而在休息日，達標比例更低。按世界衛(wèi)生組織推薦的標準，兒童青少年應累計至少60分鐘中等到高強度活動。

2010年的中國慢性病監(jiān)測項目調查了居民參加體育鍛煉的情況，結果顯示成年人經(jīng)常參加體育鍛煉率（每周運動≥3次，每次中等強度及以上運動≥10分鐘）為11.9%。青壯年人群（25歲至44歲）參加體育鍛煉的比例低于其他年齡組，約為10%

2002年中國營養(yǎng)與健康狀況調查項目結果顯示，18歲至59歲1月性（13511人）的資料分析體力活動水平與罹患心血管痰癇危險因素間存在著明顯負關聯(lián)，缺乏體力活動者罹患心血管病危險因素的風險顯著升高[Wang D.et al.Plos One，2013.8（6）：e66210]。

中國家庭健康調查（CHNS）1989年至2009年進行了8次膳食現(xiàn)況調查，調查結果反映了居民近期膳食營養(yǎng)的特點及長期的變化趨勢。脂肪供能比呈上升趨勢，超過居民膳食指南推薦標準（20%～30%）的比例明顯上升，而碳水化合物供能比在減少，低于膳食指南推薦標準（55%～65%）的比例明顯上升。在兒童和青少年中也存在過多攝入脂肪，越來越少的碳水化合物攝入的不合理膳食狀況，同樣可以觀察到上述膳食營養(yǎng)攝入變化的特點，脂肪供能比>30%，碳水化合物供能比<55%的比例明顯上升。

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和社會轉型，社會競爭的日趨激烈，人們生活節(jié)奏的加快和學習工作生活壓力的增大，導致抑郁癥的問題日益普遍。大量的研究說明，與健康人相比，抑郁可增加冠心病的發(fā)生風險至少1.5倍。在這些研究中，最大的研究包含了2萬個排除有心臟病病史患者的前瞻性研究，隨訪8.5年發(fā)現(xiàn)患有抑郁的患者死于因缺血性心臟病的死亡率是沒有抑郁癥的2.7倍[P.G.Surtees，et al.Am J Psychiatry.165（2008）：515-523].另外，抑郁還與腦卒中[A.Pan et al.J Am Med Assoc，306（2011）：1241-1249]、周圍血管疾病有關[S.M.Grenon，et.al.J Am Heart Assoc，l（2012）：e002667]。

超重和肥胖 全球的超重和肥胖率都在明顯上升，不論性別地區(qū)和種類。按照BMI≥25kg/m²，在美洲，超重和肥胖率為61.1%。歐洲為54.8%，地中海東部為46%，非洲為26.9%，東南亞為13.7%，太平洋兩岸為25.4%。在地中海東部，非洲，東南亞和美洲大部分的國家以及太平洋西岸的女性更容易超重和肥胖，而歐洲的女性卻不容易超重和肥胖。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，BMI與冠心病、缺血性腦卒中的發(fā)生率呈獨立正相關。

中國9省市成年人群超重率和肥胖率變化趨勢[Xi B，et al.Ohes Rev，2012，13（3）：287-296]的調查顯示，近30年來.隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，超重（BMI 24.0～27.9kg/m²）和肥胖（BMI≥28.0kg/m²）患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。

我國兒童和青少年超重肥胖的流行情況亦不容樂觀。1985年至2010年全同共進行過5次學生體質與健康抽樣調查，調查對象為7歲至18歲在校青少年，每次調查的樣本量均超過20萬。調查結果顯示，青少年的超重與肥胖率明顯增加。2007年至2008年的我國成年人糖尿病和代謝異常調查，共納入了全國14個省市的20歲及以上成人4.6萬余人。隨著體重指數(shù)和腰圍的增加，罹患高血壓、血脂異常和糖尿病的危險也呈明顯增加趨勢[Hnu X，et al.Plos One，2013，8（3）：e57319]。

空氣污染 除了以上傳統(tǒng)危險因素外，近年來大量的實驗室研究表明.空氣污染與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關系密切[MR Miller，et al.Particle and fibre toxicology，2013，10（1）：1-12]。這可能是因為空氣污染可導致炎癥和氧化應激的產(chǎn)生，進一步的研究發(fā)現(xiàn)，空氣污染與脂質氧化、HDL功能紊亂有關[Sun Q.etal.JAMA，2005，294（23）：3003-3010]。污染空氣中過多的活性氧可以通過擾亂重要的氧化還原傳導通路。從而改變心血管的功能。另外，還可以通過使血管舒張因子和抗氧化因子的減少、蛋白質和脂質的氧化而導致動脈粥樣硬化，[SK Gandhi，et al.Inhalation Toxicology，2014，26（7）：426-434]。

人體吸入的PM2.5帶有親電體可直接或間接通過與炎癥反應有關的次級效應而產(chǎn)生氧化應激[JP Langrish，et al.J，Am Heart Assoc，2013，2（1）：e004309]。氧化應激參與了氧化還原反應的傳導和功能，很可能是通過多種污染誘導的通路影響心血管的風險[AC Monlezano，et al.Antioxid.& Redox Signal，2014，20（1）：164-182]?？諝馕廴具€會帶來更嚴重的后果。研究發(fā)現(xiàn)PM2.5與斑塊的穩(wěn)定性有關，可改變斑塊的組成成分，使斑塊更易破裂[Bai N，et al.Atheroselerosis.2011，216：299-306]。人體吸入的污染物如PM2.5，可以刺激肺內的受體或可穿過肺泡上皮細胞進入循環(huán)系統(tǒng)。分子和細胞水平的反應引起多種組織和器官的效應，最終引起臨床心血管事件。

除了空氣污染之外，砷污染的危害也導致心血管系統(tǒng)的損傷。2004年12月15日，世界衛(wèi)生組織公布，全球至少有5000多萬人口正面臨著地方性砷中毒的威脅，其中大多數(shù)為亞洲國家，而中國正是受砷中毒危害最為嚴重的國家之一。

綜上所述，動脈粥樣硬化的年輕化，是由于傳統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等的年輕化所致。另外，由于經(jīng)濟發(fā)展而帶來的環(huán)境污染問題，如PM2.5和砷等新型危險因素，使得越來越多原本是動脈粥樣硬化疾病低危人群的年輕人，成為高危人群，甚至成為冠心病、腦卒中等疾病患者：因此，通過改善生活方式控制傳統(tǒng)危險因素，改善生活環(huán)境從而減少新型危險因素，已成為防治動脈粥樣硬化年輕化的主要手段。