鎖定鋼板及普通T型鋼板治療

李樹偉+崔光輝+趙幸熬

[摘要]目的比較鎖定鋼板和普通T型鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法回歸性分析2013年6月～2014年12月在我院治療的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折58的臨床資料。其中23例患者采用鎖定鋼板治療，為鎖定鋼板組，35例患者采用普通T型鋼板治療，比較兩組的臨床療效。結果普通T型鋼板組優(yōu)良率為62.9%，鎖定鋼板組優(yōu)良率為91.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，鎖定鋼板組掌傾角、尺偏角顯著高于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；鎖定鋼板組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折與普通T型鋼板比較具有更好的臨床療效，值得臨床推廣。

[關鍵詞]鎖定鋼板；普通T型鋼板；橈骨遠端不穩(wěn)定骨折

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折如果復位不良，會影響患者腕關節(jié)功能，容易并發(fā)多種并發(fā)癥。內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的優(yōu)點是能夠盡量恢復關節(jié)面平整，改善術后腕關節(jié)功能，提高臨床療效。鎖定鋼板與普通T型鋼板是目前臨床上治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的常用方法。本研究回顧性分析兩種方法的臨床療效?，F(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年12月在我院治療的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折58的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均診斷明確，均為閉合型骨折，未合并神經(jīng)、血管損傷，手術順利，未合并其他系統(tǒng)嚴重疾病患者，無惡性腫瘤疾病，無其他影響腕關節(jié)功能疾病。臨床資料及隨訪資料完整。其中23例患者采用鎖定鋼板治療，為鎖定鋼板組，35例患者采用普通T型鋼板治療為普通T型鋼板組。鎖定鋼板組男14例，女9例，年齡18～64歲，平均（40.1±11.7）歲；左側12例，右側11例；交通意外15例，高出墜落6例，摔傷2例；A0分型：4例B3型，9例c1型，8例c2型，2例c3型。普通T型鋼板組男20例，女15例，年齡20～66歲，平均（40.9±12.1）歲；左側19例，右側16例；交通意外23例，高出墜落9例，摔傷4例；A0分型：6例B3型，14例c1型，12例c2型，3例c3型。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

普通T型鋼板組采用普通型T型鋼板內固定治療，鎖定鋼板組采用鎖定鋼板內固定治療。根據(jù)患者情況選擇掌側或者背側入路，分離皮下組織，探查正中神經(jīng)，并進行松解及修復。切開旋前方肌至橈骨掌側，根據(jù)情況決定是否切開腕關節(jié)囊。直視下復位骨折，恢復掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長度至解剖位?？耸厢樑R時固定，采用T型鋼板或者鎖定鋼板置于遠端掌側距橈腕關節(jié)面近側大約3mm處進行內固定。對于骨折嚴重缺損患者，復位后間隙超過5cm者，行植骨治療。鎖定鋼板固定的患者，c臂機下觀察復位良好，打人鎖定螺釘。復位固定后，在c臂機下觀察復位良好，清晰傷口，逐層關閉。創(chuàng)口可放置膠片引流。術后掌側用石膏固定保護，嚴密觀察循環(huán)情況。常規(guī)抗感染治療。術后2～3d逐漸開始功能鍛煉，拆除石膏后逐漸增加腕關節(jié)的功能訓練，術后6個月取出鋼板。

1.3評價方法

臨床療效：優(yōu)為腕關節(jié)無疼痛感，無活動及功能受限，握力與對側相通，x線復查關節(jié)面憑證，骨折達到解剖或者接近解剖愈合；良為腕關節(jié)偶爾疼痛，活動度較對策下降15°～30°，功能及握力與對側相似，x先顯示關節(jié)面平整，骨折無縮短，基本達到解剖復位；可為腕關節(jié)經(jīng)常疼痛，活動度較健側下降>30°且≤50°，握力及功能較健側下降，x線顯示關節(jié)面不平整，骨折未達到功能對位，有所縮短；差為達不到上述標準，腕關節(jié)疼痛呈持續(xù)性，活動度較健側下降超過50。，握力、功能較健側顯著下降，x線顯示關節(jié)面不平整，骨折對位差，縮短>2cm。比較治療后兩組患者的掌傾角、尺偏角以及術后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用f檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較

普通T型鋼板組優(yōu)良率62.9%，鎖定鋼板組優(yōu)良率91.3%，鎖定鋼板組優(yōu)良率顯著高于普通T型鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.468，P<0.05）。見表1。

2.2兩組掌傾角、尺偏角以及術后并發(fā)癥比較

術后并發(fā)癥主要觀察術后疼痛、關節(jié)僵硬、延遲愈合、螺釘松動等。治療后，鎖定鋼板組掌傾角、尺偏角顯著高于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；鎖定鋼板組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于普通T型鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

橈骨遠端骨折非常常見，約占平時骨折的1/10。多見于老年婦女，青壯年發(fā)生均為外傷暴力較大者。骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3cm范圍內。常伴橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)的損壞。伸直型骨折（Colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕關節(jié)處于背伸及前臂旋前位、手掌著地，暴力集中于橈骨遠端松質骨處而引起骨折。骨折遠端向背側及橈側移位。兒童可為骨骺分離；老年人由于骨質疏松，輕微外力即可造成骨折且常為粉碎骨折，骨折端因嵌壓而短縮。粉碎骨折可累及關節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺橈關節(jié)脫位。屈曲型骨折（Smith骨折）較少見，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折發(fā)生原因與伸直型骨折相反，故又稱反Colles骨折。跌倒時手背著地，骨折遠端向掌側及尺側移位。巴爾通骨折（Barton骨折）系指橈骨遠端關節(jié)面縱斜型骨折，伴有腕關節(jié)脫位者。由J.R.Bartonl838年首次描述。跌倒時手掌或手背著地，暴力向上傳遞，通過近排腕骨的撞擊引起橈骨關節(jié)面骨折，在橈骨下端掌側或背側形成一帶關節(jié)面軟骨的骨折塊，骨塊常向近側移位，并腕關節(jié)脫位或半脫位。

橈骨遠端骨折合并下尺橈關節(jié)損傷，導致關節(jié)不穩(wěn)定，治療棘手，術后容易導致關節(jié)疼痛，功能障礙等，影響患者生活質量。橈骨骨折，長度丟失，導致尺骨相對較長，可導致尺骨撞擊綜合征，是橈骨不穩(wěn)定骨折的主要并發(fā)癥之一。因此，臨床上在手術前，要詳細閱片，準確了解骨折情況及脫位情況，術中注意恢復掌傾角、尺偏角解剖關系，確定橈骨長度，下尺橈關節(jié)，盡量達到解剖復位。術后石膏固定，能夠減輕術后的疼痛，改善功能恢復。一般情況下，中青年患者對治療后的功能恢復要求較高，對復位要求也較高，因此盡量選擇手術治療，術后盡早進行功能鍛煉，以期達到最佳的功能恢復。手術治療的常見并發(fā)癥主要是肩周關節(jié)僵直，主要是術后未能盡早積極活動而導致，因此術后應根據(jù)情況，指導患者盡早進行功能鍛煉。其他還有反射性交感性骨萎縮、伸拇長肌腱斷裂等，前者主要是因術后缺乏鍛煉，后者主要發(fā)生在受傷后1個月或者更長時間，主要因原發(fā)損傷傷及肌腱血供，導致缺血壞死，也肯能為骨折導致Lister結節(jié)，幾番反復摩擦而導致斷裂。本次研究中有肩關節(jié)僵硬發(fā)生，但是反射性交感性骨萎縮、伸拇長肌腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。其他還有與手術相關的并發(fā)癥，包括術后疼痛、延遲愈合、螺釘松動等。

鎖定鋼板及普通T型鋼板內固定是兩種主要的內固定方式。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，鎖定鋼板可同時具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入。鎖定鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現(xiàn)，可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達到角穩(wěn)定作用，鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。普通鋼板在生物學上的缺陷是它對骨膜加壓，影響骨折斷端的血運，較易發(fā)生感染、內固定失敗、骨折延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥。鎖定鋼板遵循外固定的生物學原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，因此是符合生物學觀點的內固定器。從本質上講，鎖定鋼板可以被看作皮下的外固定器。鎖定鋼板主要的適應證包括四項不同的“經(jīng)典”原則：（1）加壓原則，用于骨質疏松的骨干骨折；利用加壓螺釘；（2）中和原則，也用于骨質疏松的骨干骨折；（3）橋接原則（“鎖定內固定”原則），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的關節(jié)外骨折；（4）結合原則（“結合鋼板”原則），用于粉碎性干骺端關節(jié)內骨折。鎖定鋼板的優(yōu)點是成角穩(wěn)定性可以用于骨質疏松骨折、粉碎骨折，內外固定支架使鋼板不貼近骨膜可以保護骨的血液供應，微創(chuàng)置人等。本次研究中，23例患者采用鎖定鋼板內固定治療，結果顯示，患者臨床療效顯著優(yōu)于普通T型鋼板內固定治療，術后隨訪，患者掌傾角、尺偏角恢復更好，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折與普通T型鋼板比較具強好的臨床療效，值得臨床推廣。