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    天花粉治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的療效分析

    2016-10-08 23:06焦海寧劉華劉延薛梅蔡蕾
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:瘢痕妊娠瘢痕子宮

    焦海寧+劉華+劉延+薛梅+蔡蕾

    [摘要]目的探討天花粉治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的臨床療效。方法回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科2012年1月~2015年8月確診12例CSP,均予天花粉治療,以研究天花粉在CSP治療中的療效。結(jié)果12例中有9例在使用天花粉后血β-hCG明顯下降,有2例血β-hCG下降緩慢,需甲氨喋呤全身化療后下降至正常,1例考慮保守治療失敗行手術(shù)治療。結(jié)論天花粉蛋白注射液應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠具有一定的療效,是一種理想有效的藥物,可用于輔助治療子宮切口瘢痕妊娠。

    [關(guān)鍵詞]瘢痕子宮;天花粉;瘢痕妊娠

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是特殊類型的異位妊娠,同時也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥,是指具有剖宮產(chǎn)史孕婦其胚胎于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床。目前剖宮產(chǎn)率的上升已逐漸成為一個全球性問題,尤其在發(fā)展中國家尤為突出,且CSP發(fā)生率約占有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠的6.17%,呈逐年上升趨勢。CSP臨床癥狀不一,早期診斷極其困難,若未及時診治或者處理不當(dāng),常導(dǎo)致子宮破裂和難以控制的出血,甚至需行子宮切除手術(shù),導(dǎo)致生育功能的喪失。本研究回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科2012年1月~2015年8月12例CSP,予以天花粉蛋白注射液治療,探討天花粉治療CSP的臨床療效。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    2012年1月~2015年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院確診為CSP,同時使用接受天花粉蛋白注射液進行治療的12例患者為研究對象。年齡28~42歲;其確診時間距前次剖宮產(chǎn)的時間7個月~18年;6例距前次剖宮產(chǎn)時間在3年以內(nèi),6例為3年以上;確診孕周為41~56d;其中4例B超可見有原始心管搏動。其中懷孕2次6例,孕3次4例,孕4次2例;手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。12例患者中9例未避孕,2例工具避孕者,1例安全期避孕者。患者均無心、肺、肝、腎等慢性疾病史。患者臨床資料詳見表1。

    患者主訴停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血,淋漓不盡,偶有腹脹腹痛感。同時查血β-hCG值在1912~194683mlU/mL;均行婦科B超檢查。CSP婦科B超診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者宮腔及宮頸管內(nèi)均未見孕囊;(2)孕囊位于子宮的峽部前壁;(3)B超下可見不均質(zhì)團塊;孕囊內(nèi)可見原始心管搏動或胎心;(4)B超下可見孕囊內(nèi)部及周邊血流豐富,孕囊和膀胱壁間無正常肌層組織,厚度<5mm。以下圖1~2均為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠婦科B超影像

    1.2萬法

    治療前患者均行常規(guī)檢查,血、尿常規(guī),肝腎功能,血型、DIC全套、彩色多普勒超聲(包括婦科B超及肝膽胰雙腎輸尿管B超)、EKG、血B-HCG等檢查,排除其他重要器官病變。天花粉蛋白注射液(上海金山制藥有限公司,H10870026)于使用前先行皮試,后觀察20min無異常反應(yīng)者,試探性肌肉注射0.05mg,隨后觀察患者生命體征2h,如無異常反應(yīng),則肌肉注射2.4mg。同時于注射天花粉蛋白2.4mg前30min,予以患者肌注地塞米松5mg預(yù)防過敏,其后每8小時1次肌注地塞米松5mg,連續(xù)注射48h。天花粉注射后開始每6小時監(jiān)測脈搏、心率、血壓,觀察患者有無皮疹發(fā)熱等副反應(yīng)。觀察72h后查血B-hCG情況,隨后隔72h復(fù)查監(jiān)測血β-hCG下降情況。嚴(yán)密監(jiān)測患者有無異常陰道流血、腹痛,定期復(fù)查B超了解孕囊大小變化及其周圍血流情況。如果系人工流產(chǎn)術(shù)后明確診斷的病例,若陰道出血量較少仍考慮用上述天花粉治療,用藥原則同上。在治療過程中,若發(fā)生難以控制的陰道出血,則考慮急診手術(shù)治療。在藥物治療過程中,根據(jù)患者血β-hCG的波動情況,可考慮是夠加用氨甲喋吟(MTX)治療,甚至手術(shù)治療。

    1.3評價指標(biāo)

    患者每隔72小時復(fù)測一次血B hCG以了解天花粉的療效。若提示血β-hCG呈持續(xù)性下降趨勢,且每72小時下降幅度≥15%。B超顯示原始心管搏動消失,孕囊或包塊周圍彩色血流信號明顯消失或減少,包塊未見明顯增大,且無其他異常癥狀出現(xiàn)。

    2結(jié)果

    2.1臨床療效

    12例患者入院前門診均已明確診斷,其中2例已于門診行人流術(shù),術(shù)后復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)區(qū)延伸至子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,內(nèi)部引出血流信號,門診考慮切口妊娠收治入院。所有患者均為天花粉過敏試驗陰性者,給予天花粉蛋白治療。其中11例患者復(fù)查婦科B超,子宮下段前壁處的孕囊呈混合性團塊樣改變,胎心及血流消失,分別于用藥后的第4、7、10、14、28、35、61、70天檢測血B hCG,此11例血B-hCG均降至正常,其中2例由于用藥前血β-hCG值高者(>40000mIU/mL),停經(jīng)時間長者血β-hCG水平下降緩慢,根據(jù)體表面積,加用氨甲喋吟80mg肌肉內(nèi)注射,qw一次,連續(xù)2次,60d后血β-hCG降至正常。

    1例考慮天花粉保守治療失敗,患者前次剖宮產(chǎn)術(shù)后5年,停經(jīng)72d,入院后予以天花粉治療效果不佳,加用MTX后血β-hCG仍逐漸上升,遂行子宮動脈栓塞術(shù)后開腹子宮前壁下段腫塊切除+子宮修補+診刮術(shù),術(shù)中見子宮體正常大小,子宮下段明顯膨出6cm×5cm×5cm腫塊,呈紫藍色,僅見子宮漿膜層覆蓋,表面血管扭曲怒張,膀胱與子宮下段輕度粘連,雙側(cè)卵巢輸卵管外觀正常。術(shù)后病理:子宮前壁下段腫塊變形胎盤,宮腔刮出物子宮內(nèi)膜增生期圖像。

    2.2副反應(yīng)情況

    12例患者在注射天花粉蛋白注射液后其中有2例出現(xiàn)全身皮疹,予以地塞米松肌注及開瑞坦口服后好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)頭痛、四肢酸痛,均于用藥后12h后出現(xiàn),于48~72h后癥狀逐漸消失。所有病例于注射天花粉后局部肌肉均存在不同程度的疼痛感,但均可忍受,其中有8例患者出現(xiàn)注射部位出現(xiàn)皮膚紅腫,最大約直徑5cm,予以每天局部蓉浮軟膏外敷,1周內(nèi)完全消退。

    3討論

    3.1剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的病理學(xué)特征

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是最為少見的異位妊娠,同時也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)后切口部位若愈合不良則會形成瘢痕,此處的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷,就容易成為胚胎著床的危險區(qū),受精卵在此著床后,滋養(yǎng)細(xì)胞直接粘連并植入穿透子宮壁肌層組織。產(chǎn)生兩種可能性:一是受精卵著床于在剖宮產(chǎn)瘢痕部位,同時突向?qū)m腔生長,導(dǎo)致低置或前置胎盤;二是自剖宮產(chǎn)瘢痕部位向肌層甚至漿膜層侵入生長發(fā)育,從而導(dǎo)致子宮破裂,大出血。

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位的纖維結(jié)締組織并無收縮功能,若直接進行負(fù)壓吸宮術(shù)進行治療,擴張的血竇將無法自行收縮達到止血目的,導(dǎo)致無法預(yù)知的大出血,甚至出現(xiàn)即刻子宮破裂,危及生命。CSP一經(jīng)一旦確診,切記不可盲目行負(fù)壓吸宮術(shù),應(yīng)即刻詳細(xì)詢問病史,進行檢查,同時制定詳盡的方案以終止妊娠。

    3.2剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床診斷

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠主要表現(xiàn)為停經(jīng)后異常陰道流血,點滴狀淋漓不盡,可有腹痛腹脹等不適,同時伴血B hCG升高。目前國內(nèi)外對CSP診斷,大多參照1997年Godin等提出的婦科B超影像標(biāo)準(zhǔn),婦科B超提示宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊;孕囊位于子宮峽部前壁;B超下可見不均質(zhì)團塊或孕囊內(nèi)可見原始心管搏動或胎心。孕囊若在剖宮產(chǎn)瘢痕部位持續(xù)生長,容易導(dǎo)致子宮破裂,引起腹腔內(nèi)大出血危及患者生命。

    CSP的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞會浸潤子宮肌層,破壞局部血管,導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常陰道流血。人工流產(chǎn)術(shù)時,發(fā)生陰道大出血者,醫(yī)師必須警惕剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,由于該處子宮肌層極薄,且絨毛直接粘連并植入穿透子宮壁肌層組織,術(shù)時容易損傷血管,且子宮肌層的纖維結(jié)締組織并無收縮功能,不能有效收縮止血導(dǎo)致大出血。本研究有2例已于門診行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)后復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)區(qū)延伸至子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,內(nèi)部引出血流信號,門診考慮切口妊娠收治入院,給予天花粉蛋白治療。

    3.3剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療

    剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠有兩種治療方案,一是行根治性手術(shù),切除子宮;二是保守治療,包括藥物治療或保守性手術(shù)。前者導(dǎo)致患者喪失生殖器官,后者則療程長,效果較差?,F(xiàn)今社會,隨著剖宮產(chǎn)率逐漸升高,該病的患者年齡呈下降趨勢,有強烈的保留生育能力的要求,保守性治療逐漸增加,其根本目的在于殺死胚胎組織、保留子宮。

    保守治療方法包括MTX、米非司酮或天花粉等藥物保守治療,B超引導(dǎo)下清宮術(shù),或?qū)m腔鏡下病灶清除,子宮動脈栓塞介入治療,子宮局部病灶切除加子宮修補術(shù)。目前多數(shù)采用MTX藥物保守治療或者行子宮動脈栓塞術(shù),待血B HCG降至正?;蚪咏r行B超引導(dǎo)下清宮或腹腔鏡監(jiān)視后在宮腔鏡下清宮術(shù),但仍不乏出現(xiàn)術(shù)中大出血情況。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠時子宮下段肌層組織不同程度的變薄凸向膀胱,呈現(xiàn)不完全破裂狀態(tài),術(shù)中極易子宮穿孔,從而損傷膀胱。

    天花粉蛋白是核糖體蛋白,其通過損傷胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞,促使其脫落壞死,阻塞絨毛間隙的血流,從而迅速降低甾體激素和血β-hCG,絨毛及蛻膜組織的變性壞死,會促進合成與釋放內(nèi)源性前列腺素,導(dǎo)致胚胎死亡,誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)。同時由于能殺傷滋養(yǎng)層細(xì)胞,破壞絨毛,故能減少細(xì)胞惡變機率,進入人體后,可廣泛分布于各種組織中,一般腎、肝分布較多,肌肉注射后15min在血液中出現(xiàn),2~4h達到高峰,第8小時遞減一半。尿中的含量變化與血中趨勢基本一致。因天花粉蛋白與其他藥流藥物不同,其直接作用于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞,使得崩解的細(xì)胞填塞絨毛間隙,導(dǎo)致間隙血流停滯。因此胎盤剝離時出血量甚少,且對天花粉蛋白的免疫、病理、及臨床的系統(tǒng)研究證明其胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞有明顯抑制作用,故天花粉主要用于葡萄胎、胎盤植入、異位妊娠及切口妊娠等病理性妊娠的治療,研究顯示用天花粉蛋白治療后的異常妊娠患者完全流產(chǎn)者出血量在100mL以下,不完全流產(chǎn)者出血量均<300mL。故選用天花粉蛋白治療CSP,流血量明顯減少,減輕患者痛苦,縮短病程及住院時間,血HCG轉(zhuǎn)陰更快。

    患者應(yīng)用天花粉蛋白后,容易出現(xiàn)短期內(nèi)發(fā)熱皮疹等過敏反應(yīng),其根本原因在于天花粉蛋白作為大分子的植物蛋白,具有強大的抗原性,會激發(fā)人體的免疫反應(yīng)。少數(shù)患者還會出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性休克、急性肺水腫、腦水腫、凝血功能障礙或者心力衰竭危及生命。本研究中,12例均為天花粉過敏試驗陰性者,給予天花粉蛋白治療。其中11例患者復(fù)查婦科B超,子宮下段前壁處的孕囊呈混合性團塊樣改變,胎心及血流消失,血β-hCG降至正常。1例考慮保守治療失敗,遂行子宮動脈栓塞術(shù)后開腹子宮前壁下段腫塊切除+子宮修補+診刮術(shù)。有2例注射天花粉蛋白注射液出現(xiàn)全身皮疹,予以積極對癥處理,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,1周后不良反應(yīng)均消失,未發(fā)生過敏性休克。研究顯示嚴(yán)格規(guī)范用藥流程,做好過敏性測試,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,天花粉蛋白是一種安全有效的治療CSP的方法。

    3.4剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的預(yù)后及預(yù)防

    隨著剖宮產(chǎn)率不斷提高,其遠期并發(fā)癥也呈上升趨勢,故現(xiàn)今社會,必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,鼓勵并提倡自然分娩,剖宮產(chǎn)子宮切口不宜選擇過低,切口縫合不留憩室,術(shù)后注意避孕。未及時診治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠容易導(dǎo)致子宮破裂而發(fā)生腹腔內(nèi)出血,危及患者生命。即使搶救及時,患者也有可能從此失去生育功能,因此更應(yīng)加強監(jiān)測。Robert等建議子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠均應(yīng)以及時終止妊娠為宜,且人流術(shù)前更應(yīng)通過B超檢查,探查孕囊著床的位置,如若著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,首先判斷孕囊內(nèi)部及周邊血流是否豐富,若存在CSP可能則采取天花粉治療。當(dāng)刮宮時發(fā)生難以控制的大出血,則首先考慮有植入可能,積極處理,必要時行全子宮切除止血。

    綜上所述,天花粉蛋白治療CSP可減少出血量、縮短血清β-HCG下降時間等,對治療CSP具有一定的療效,是一種理想有效的藥物,可用于輔助治療CSP。CSP是最為少見的異位妊娠,同時也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥,故本研究CSP的病例數(shù)較少,但隨著剖宮產(chǎn)率的上升,近來CSP發(fā)生率呈逐年上升趨勢,故隨后會繼續(xù)對此進行大樣本量的研究,為臨床治療CSP提供依據(jù)。

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