機(jī)械通氣的AECOPD患者合理

鄧琳+余錫斌+黃華+俸小飛

[摘要]目的研究機(jī)械通氣的急性加重慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）患者糖皮質(zhì)激素合理使用方法。方法選擇2013年7月～2015年4月我院ICU收治機(jī)械通氣的AECOPD患者81例，分為甲潑尼松龍（ME）組42例和潑尼松（PR）組39例。分別靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉和口服醋酸潑尼松，評價(jià)各組療效和治療期間的副反應(yīng)。結(jié)果兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間、ICU死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ME組較PR組住院時(shí)間延長，高血糖比例明顯增高（P<0.05）。兩組在二次感染、高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論機(jī)械通氣的AECOPD患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致血糖升高，住院時(shí)間延長，口服糖皮質(zhì)激素同樣適用于機(jī)械通氣的患者。

[關(guān)鍵詞]甲潑尼松龍；潑尼松；急性加重慢性阻塞性肺疾?。粰C(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是重要的公共健康問題，據(jù)新的調(diào)查研究到2030年COPD成為全球死亡原因第4的嚴(yán)重疾病。急性加重慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）在醫(yī)院的治療包括使用抗生素，支氣管擴(kuò)張劑，氧療及使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的使用劑量及途徑存在分歧，尤其針對需要機(jī)械通氣的AECPOD患者的研究甚少。2013年在《American journal of respiratory and critical caremedicine》發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013》中推薦的使用糖皮質(zhì)激素為口服潑尼松30～40mg qd，療程為10～14d。Alia等的研究對象主要是需要機(jī)械通氣的AECOPD患者，他們采用靜脈給予甲潑尼松龍（0.5m/kg q6h共3d減量至0.5mg/kg q12h共4～6d，最后減量至0.5mg/kgqd共7～10d。前者推薦的糖皮質(zhì)激素的使用方案是否也適用于需要機(jī)械通氣的AECOPD的患者？后者使用的糖皮質(zhì)激素累積劑量更大，是利大于弊還是弊大于利？本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究以找到答案。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7月～2015年4月本院ICU收治需要機(jī)械通氣的AECOPD患者，所有患者年齡在40歲以上，既往已經(jīng)診斷為COPD或高度懷疑為COPD的患者，伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭。AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013，COPD定義為：是一種具有氣道氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。氣流受限是指在使用了支氣管擴(kuò)張劑后1秒鐘用力呼氣量（FEVl）/用力肺活量（FVC）之比小于0.7，以前沒有接受肺功能測試被高度懷疑為COPD的患者在脫機(jī)后進(jìn)行。急性加重定義為跟平時(shí)比較存在進(jìn)行性呼吸困難；咳嗽和，或膿性痰液的增加，需要改變平時(shí)的藥物治療。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低氧血癥[動(dòng)脈氧分壓PaO.<60mm Hg，和（或）脈氧飽和度SPO.<90%，在吸入空氣時(shí)1同時(shí)合并有高碳酸血癥（動(dòng)脈二氧化碳分壓PCO.>50mmHg伴有PH<7.35）；臨床表現(xiàn)有輔助呼吸肌過度呼吸，呼吸頻率大于35次/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為支氣管哮喘的患者；（2）入院前1個(gè)月全身使用過糖皮質(zhì)激素；（3）入院前24小時(shí)因COPD加重全身使用過糖皮質(zhì)激素；（4）臨床或放射影像診斷為肺炎的患者；（5）左心功能衰竭并需要強(qiáng)心或血管擴(kuò)張劑的患者；（6）沒有控制好的高血壓患者；（7）沒有控制好的糖尿病患者；（8）患有神經(jīng)肌肉性疾病者；（9）對糖皮質(zhì)激素過敏的患者。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均經(jīng)患者或家屬知情同意。

入選患者的基本情況：共入選甲潑尼松龍組42例，潑尼松組39例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、基礎(chǔ)血糖、基礎(chǔ)血壓、初始采用無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣例數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括氧合指數(shù)（PaO，/FiO.）、二氧化碳分壓（PCO.）、PH值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組資料均衡，具有可比性。見表1。

1.2分組及治療方法

將人選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為甲潑尼松龍（ME）組和潑尼松（PR）組。ME組患者采用靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20030727）0.5mg/kg q6h共3d減量至0.5mg/kg q12h共4～6d，最后減量至0.5mg/kg qd共7～10d。PR組患者為口服醋酸潑尼松（上海信宜藥廠有限公司，H31020675）（不能進(jìn)口進(jìn)食者予胃管管喂）30～40mg qd，療程為10～14d。兩組患者均吸入β，受體激動(dòng)劑舒喘靈（上海信宜藥廠有限公司，H31020606）2.5mg q6h和異丙托溴銨（上海勃林格殷翰藥業(yè)有限公司，H20100682）0.5mgq6h，患者入院前有使用吸入糖皮質(zhì)激素者繼續(xù)使用不變，醫(yī)生先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素后根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整。

入選患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣支持呼吸，達(dá)到以下指標(biāo)行有創(chuàng)機(jī)械通氣：（1）危及生命的低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓（PaO.）<50mm Hg或氧合指數(shù)（PaOJFiO，<200mm Hg）；（2）二氧化碳分壓（PCO.）進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（PH≤7.20）；（3）嚴(yán)重的意識障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；（4）伴有呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/rain、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸頻率<8次/rain）；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

機(jī)械通氣的患者實(shí)行每日評估是否呼吸衰竭已經(jīng)糾正并能夠停止機(jī)械通氣。采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者能夠通過2h自主呼吸實(shí)驗(yàn)考慮拔出氣管導(dǎo)管，或序貫為無創(chuàng)機(jī)械通氣逐漸脫機(jī)。脫機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)：脫機(jī)拔管48h內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，無需重新氣管插管或無創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo)及方法

記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間；無創(chuàng)機(jī)械通氣的失敗率；入住ICU時(shí)間；住院時(shí)間；ICU的死亡率。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的副作用主要觀察：二次感染（在治療過程中出現(xiàn)了院內(nèi)感染的患者，至少存在以下兩項(xiàng)指標(biāo)：肺部影像學(xué)檢查炎性侵潤影增加；新出現(xiàn)發(fā)熱T≥38.5℃或低體溫T≤35.5℃；白細(xì)胞總數(shù)≥10×10/L或≤3×10/L；氣道內(nèi)痰液增多并為膿性液同時(shí)痰病原學(xué)檢查為非入院時(shí)的病原菌并排除定植菌；血培養(yǎng)陽性；尿液渾濁同時(shí)尿液培養(yǎng)結(jié)果陽性；腹瀉同時(shí)大便培養(yǎng)為陽性；或存在其他部位感染病原學(xué)檢查陽性）；胃腸道出血（胃液為咖啡色或解黑大便，隱血實(shí)驗(yàn)陽性）；高血壓（既往沒有高血壓病史，治療過程中收縮壓≥140mm Hg，同時(shí)有或舒張壓≥90mm Hg，并需要降壓治療）；高血糖（既往沒有糖尿病病史，血糖≥11.1mmol/L，或糖尿病患者需要增加胰島素-的用量）；譫妄（應(yīng)用譫妄分級量表98修訂版評估）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析的計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)；當(dāng)變量不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QT，QU）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲潑尼松龍和潑尼松治療結(jié)果比較

ME組和PR組在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間的比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但ME組在住院時(shí)間上較PR組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14 vs 12）（P<0.05）；比較兩組ICU死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.9%vs 15.4%）（P>0.05）。見表2。

2.2甲潑尼松龍和潑尼松副反應(yīng)結(jié)果比較

ME組的高血糖比例較PR組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（47.6%vs 25.6%）（P<0.05），兩組在發(fā)生二次感染、高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)消化道出血。見表3。

3討論

COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以使肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。COPD急性加重時(shí)氣道炎性反應(yīng)是明顯增加的，由于大量炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致多種介質(zhì)被激活釋放，如腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）等，進(jìn)而造成肺結(jié)構(gòu)的破壞和增加中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可以減輕氣道炎性反應(yīng)、氣道水腫及抑制全身的炎性反應(yīng)介質(zhì)。研究表明對AECOPD患者全身使用糖皮質(zhì)激素在縮短住院時(shí)間，減輕呼吸困難，改善缺氧及肺功能都顯示了優(yōu)越性。所以2013年發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013》中推薦使用口服潑尼松。但這個(gè)推薦并未指出是否適用于需要機(jī)械通氣的患者，因危重患者尤其是需要?dú)夤懿骞軒Ш粑鼨C(jī)患者往往存在口服不方便，消化道吸收功能差等原因，醫(yī)生給藥時(shí)更傾向于靜脈使用的甲潑尼松龍，劑量的使用更是不統(tǒng)一。Alia等的研究使用的甲潑尼松龍劑量顯然要大于GOLD 2013中推薦使用劑量，通過本研究來找到需要機(jī)械通氣的AECOPD患者相對理想的糖皮質(zhì)激素的給藥方法。

在本研究中，ME組與PR組在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間、ICU死亡率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ME組在住院時(shí)間上較PR組長（14 vs 12）（P<0.05）。藥物副反應(yīng)的觀察中ME組的高血糖比例較PR組明顯增高（47.6%vs25.6%）（P<0.05），兩組的二次感染發(fā)生比例ME組為14.3%，PR組為7.7%雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但不排除因本研究樣本量少導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，需要更大的樣本量來證實(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素的使用是否導(dǎo)致二次感染機(jī)會增加。高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

Meta分析表明全身使用大劑量糖皮質(zhì)激素[初始計(jì)量≥80mg潑尼松（或相當(dāng)劑量）/d]與低劑量糖皮質(zhì)激素[初始計(jì)量30～80mg潑尼松（或相當(dāng)劑量）/d]相比，大劑量組并未顯示出治療優(yōu)越性，反而導(dǎo)致高血糖風(fēng)險(xiǎn)。ICU患者的血糖改善能夠明顯降低死亡率及ICUB時(shí)間。Tyree H等做了樣本量17239例的對照研究，比較了大劑量甲潑尼松龍（>240mg/d）與小劑量甲潑尼松龍（<240mg/d）治療AECOPD，結(jié)果顯示小劑量治療組縮短了住院時(shí)間、ICU時(shí)間，減少了醫(yī)療花費(fèi)、胰島素的使用以及真菌的感染。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果有一致性，甲潑尼松龍組的初始及累計(jì)劑量都大于潑尼松組，高血糖比例也明顯增加，住院時(shí)間也是增加的，二次感染機(jī)會也可能隨之增加。糖皮質(zhì)激素的給藥途徑，口服或靜脈使用對治療結(jié)果是否有影響？Peter K等做了小劑量口服糖皮質(zhì)激素與大劑量靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的對照研究，兩者的治療失敗率[定義為：（1）第2天需要機(jī)械通氣；（2）死亡；（3）30d內(nèi)需要再次住院]無明顯差異，反而小劑量口服糖皮質(zhì)激素患者在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上是降低的。de Jong YP等對比了相同劑量的糖皮質(zhì)激素分別采用口服和靜脈給藥途徑的雙盲對照研究，兩組在治療失敗率、住院時(shí)間及肺功能改善上均無明顯差異。

綜合本研究結(jié)果及以上文獻(xiàn)資料說明對需要機(jī)械通氣的AECOPD患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致血糖升高，住院時(shí)間延長，可能二次感染機(jī)會增加，糖皮質(zhì)激素的給藥途徑并不影響治療結(jié)果，所以GOLD2013所推薦的糖皮質(zhì)激素使用方案同樣適用于機(jī)械通氣的患者。