改變中國的立法：基本醫(yī)療衛(wèi)生法

董文勇

討論4衛(wèi)生立法參與主體：“跨界”、多元化成為共識

中國疾病預(yù)防控制中心研究員楊杰——衛(wèi)生立法，應(yīng)跳出單部門局限

衛(wèi)生立法轉(zhuǎn)移到全國人大有助于跳出部門利益的局限。衛(wèi)生立法不僅僅是衛(wèi)生一個(gè)部門的問題，還涉及到全社會很多領(lǐng)域的問題，不能根據(jù)一個(gè)部門的利益來推進(jìn)立法。在立法過程中，目前還有很多爭論，例如是叫“衛(wèi)生基本法”還是“國民健康促進(jìn)法”？如果是叫基本法，對醫(yī)療衛(wèi)生工作會有很大的指導(dǎo)作用，但是很多方面爭論很大，涉及的敏感問題非常多，短期內(nèi)很難統(tǒng)一思想，特別在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部也有很多爭論，會影響立法進(jìn)程?，F(xiàn)在還有叫“國民健康促進(jìn)法”的提法，完全是走行政法的路徑，規(guī)避一些敏感性問題，可以使法律盡快出臺，制定出來后，即便位階低，但制定出來就比沒有法律要強(qiáng)?！敖】抵袊?020”這個(gè)規(guī)劃的內(nèi)容很豐富，參考了很多國外立法，但線條較粗，原則性的東西較多。希望能夠?qū)獾挠嘘P(guān)立法和執(zhí)法進(jìn)行深入研究，為國內(nèi)衛(wèi)生立法提供借鑒。

中國社會福利協(xié)會常務(wù)理事、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系教授劉繼同——社會參與是衛(wèi)生立法的“應(yīng)有之義”

黨的十八屆四中全會決定從完善立法體制，深入推進(jìn)科學(xué)立法、民主立法和加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域立法等方面對立法工作做了部署。因此，在新的時(shí)代背景下，立法的公眾參與、各界參與也提到了重要的議事日程上來。近幾年來，全國人民代表大會（簡稱全國人大）通過的《中華人民共和國物權(quán)法》《中華人民共和國就業(yè)促進(jìn)法》等數(shù)部法律都吸引了社會公眾的廣泛關(guān)注和參與。在衛(wèi)生法的立法過程中，我們應(yīng)當(dāng)發(fā)出學(xué)界的聲音，把它變成公共政策議題、社會政策議題，讓社會各界通過各種形式盡量參與到衛(wèi)生法的立法進(jìn)程當(dāng)中。

北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系鄧勇——多方參與衛(wèi)生立法，規(guī)避專業(yè)局限和利益保護(hù)

這個(gè)法需要承接憲法有關(guān)條文、體現(xiàn)醫(yī)改成果。醫(yī)改應(yīng)在有法可依的條件下展開，現(xiàn)在的立法和改革都是碎片化的、無序的，一些改革措施的推行需仰賴人的因素。立法還存在部門立法問題，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例》的制定就涉及很多部門，而不能由一個(gè)部門來立法，需要社會參與、各個(gè)職能部門共同思考，切實(shí)形成有效合作、專業(yè)分工的立法機(jī)制，還必須有專家學(xué)者的參與，防止部門的專業(yè)局限性和自我利益保護(hù)。

現(xiàn)在立法多如牛毛，衛(wèi)生基本立法如果要在如此龐大的體系中提取公因式，制定通則性質(zhì)的法律，難度很大?，F(xiàn)行衛(wèi)生法律之間的關(guān)聯(lián)性差，缺乏足夠的內(nèi)在聯(lián)系，提取難度也較大。立法需要處理好的幾個(gè)重要問題：一是政府與市場的關(guān)系，要明確政府的權(quán)力和責(zé)任范圍；二是政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入和保障的責(zé)任；三是構(gòu)建公平、高效、可及的衛(wèi)生服務(wù)體系；四是明確各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位；五是明確基本醫(yī)療衛(wèi)生涵蓋的內(nèi)容，提高衛(wèi)生治理的能力，建立統(tǒng)一規(guī)范的衛(wèi)生監(jiān)督管理制度。

另外，現(xiàn)在各方對立法的目標(biāo)認(rèn)識不一，全國人大要制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”，有的學(xué)者認(rèn)為制定“基礎(chǔ)性衛(wèi)生法”，“國民健康法”“公民健康促進(jìn)法”，名稱不統(tǒng)一，導(dǎo)向也不明確。究竟是以公民的健康為導(dǎo)向，還是以國家的衛(wèi)生建設(shè)為導(dǎo)向，有待明確。對于這個(gè)重要的命題，學(xué)界也應(yīng)展開討論?？傊ㄟ^衛(wèi)生基本法的制定，明確各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地位、功能，明確他們的權(quán)利義務(wù)，通過基本法的制定實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理原則與方法，運(yùn)行的規(guī)范化、制度化，形成一個(gè)高效的運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)為衛(wèi)生執(zhí)法和司法提供基本的準(zhǔn)則。

討論5立法框架和內(nèi)容：如何有效分層？

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員宋大平——衛(wèi)生立法內(nèi)容框架確定，要比照醫(yī)改架構(gòu)

2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)了該委法制司基本醫(yī)療衛(wèi)生法立法重大問題立法構(gòu)建研究的項(xiàng)目。我們研究認(rèn)為，應(yīng)將分配正義作為立法的理念，并對衛(wèi)生發(fā)展改革的主體做了歸類，研究這些主體與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系之間的關(guān)系。以前法學(xué)界關(guān)注更多的是患者權(quán)利，現(xiàn)在我們則關(guān)注參加了醫(yī)保的全民。我們按照與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系，將醫(yī)療衛(wèi)生參與主體劃分為政府、參與的行業(yè)組織、參與公共服務(wù)外包的機(jī)構(gòu)等組織者，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等提供者，全民、參保人、患者、特殊人群等使用者，以及媒體、專家、慈善機(jī)構(gòu)等旁觀者，并對他們的權(quán)利義務(wù)做了配置。

在立法定位方面，既然叫基本醫(yī)療衛(wèi)生法，我們就按照醫(yī)改的走向和架構(gòu)將法律的內(nèi)容框架確立下來，分了四個(gè)維度：第一個(gè)是籌資；第二個(gè)是籌到錢后購買服務(wù)，從醫(yī)務(wù)人員個(gè)人層面、機(jī)構(gòu)層面、體系層面進(jìn)行引導(dǎo)；籌資和服務(wù)提供是在國內(nèi)醫(yī)藥市場的環(huán)境下開展的，所以要考慮的第三個(gè)維度是醫(yī)藥市場，主要解決兩個(gè)問題：一個(gè)是準(zhǔn)入，一個(gè)是交易。在準(zhǔn)入方面，研究醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)品、機(jī)構(gòu)怎樣準(zhǔn)入；在交易方面，市場機(jī)制天然有不正當(dāng)競爭的傾向，需要規(guī)定政府責(zé)任、制止不正當(dāng)競爭；第四個(gè)維度是衛(wèi)生治理，立法要在行政的層面規(guī)定與衛(wèi)生、健康有關(guān)的職能，政府部門之間職責(zé)如何劃分，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的職能如何分布，政府和參與服務(wù)外包的機(jī)構(gòu)之間職能如何分工，公民怎樣參與，明確如何解決調(diào)解糾紛、民間醫(yī)藥、媒體如何發(fā)聲等問題。

第一個(gè)維度的籌資問題，從政府、社會、個(gè)人三個(gè)不同等級間的責(zé)任進(jìn)行劃分。在服務(wù)分配上，考慮在治未病、治小病、治大病方面如何分配——治未病，要看預(yù)防服務(wù)要用多少費(fèi)用；治小病和治大病，則要看現(xiàn)在的醫(yī)保政策更多偏重于報(bào)銷住院還是報(bào)銷門診，比如現(xiàn)在對于門診，三項(xiàng)醫(yī)保當(dāng)中新農(nóng)合報(bào)銷比例高一些；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，有的并沒有推行門診統(tǒng)籌，只是門診的一個(gè)賬戶，門診是不是統(tǒng)籌，要做一個(gè)規(guī)定。

至于服務(wù)提供，在個(gè)體層面，醫(yī)生大處方、大檢查的情況比較多，需要在個(gè)體層面區(qū)分所提供的服務(wù)是銷售性的還是勞務(wù)性的。在立法時(shí)還需要確定資質(zhì)問題，保障勞務(wù)性服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)利益，比如提高技術(shù)性、勞務(wù)性服務(wù)的價(jià)格，設(shè)定符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)；在機(jī)構(gòu)層面，則應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)對剩余索取和配置的權(quán)利，例如支付制改革都在從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，因?yàn)槿鐚?shí)行績效工資制、收支兩條線制的改革，很多醫(yī)院通過支付方式改革省下了錢，卻不能用于分配，這將挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革積極性；在服務(wù)體系的層面，現(xiàn)在提倡大健康的概念，體現(xiàn)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的慢性病全程管理的理念，因此針對當(dāng)前公共衛(wèi)生、醫(yī)保的錢相互獨(dú)立的情況，需在橫向?qū)用?，讓公共衛(wèi)生、醫(yī)療、康復(fù)、臨終關(guān)懷這些機(jī)構(gòu)合作起來，用疾病全程管理的理念去整合；在縱向?qū)用?，如醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體，會產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，只要有一個(gè)龍頭醫(yī)院在里面，就把患者全吸走了。因此在立法方面，有關(guān)醫(yī)保的規(guī)定要體現(xiàn)支付方式改革的精髓——病例組合包括了高消費(fèi)和低消費(fèi)的，疾病的復(fù)雜程度有輕、中、重之分，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單位內(nèi)部組合起來，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有差別的支付安排，這就產(chǎn)生了患者合理流動的動力。

第二部分內(nèi)容，對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要讓醫(yī)生即便到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，仍按原來的大醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)支付，讓他們有動力為基層患者服務(wù)；還有公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，提供一個(gè)什么樣的外部政策，才能讓它更好地運(yùn)作起來？

第三部分內(nèi)容是醫(yī)藥市場。以前常說社會辦醫(yī)，但是需要明確社會辦醫(yī)的結(jié)構(gòu)是什么樣的；在發(fā)達(dá)國家，保險(xiǎn)金融市場是很關(guān)鍵的，起到了“啄木鳥效應(yīng)”。我國下一步推動健康服務(wù)業(yè)，會凸現(xiàn)保險(xiǎn)金融機(jī)構(gòu)的作用，這就需要建立一個(gè)健康服務(wù)業(yè)的保險(xiǎn)金融市場。在公益性保障方面，則需要保障醫(yī)務(wù)人員的薪酬。

關(guān)于公共機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生籌資問題?；I資是個(gè)大的概念，包括醫(yī)保在內(nèi)。從服務(wù)提供角度看，應(yīng)該包括哪些內(nèi)容；從公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、康復(fù)、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域看，不同機(jī)構(gòu)的布局功能究竟如何，公立的、私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局怎樣去劃分等。醫(yī)藥市場需要公共機(jī)構(gòu)去負(fù)責(zé)醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、市場準(zhǔn)入等問題，市場交易也需要一個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生治理的公共機(jī)構(gòu)維度存在行政部門之間的劃分、政府與社會組織之間的職能劃分問題，還需要規(guī)定公民參與決策的渠道和方式，規(guī)定醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制。

關(guān)于基本權(quán)利和義務(wù)的劃分問題，基于正義理念，對于權(quán)利義務(wù)的劃分不能只看患者，還得看醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利義務(wù)、醫(yī)藥市場各個(gè)主體之間在衛(wèi)生治理下的權(quán)利義務(wù)又該如何。

關(guān)于籌資和基本服務(wù)包的問題，應(yīng)圍繞服務(wù)包來制定市場規(guī)則。人員方面和籌資相對應(yīng)的是人員的薪酬水平和來源，和服務(wù)提供相對應(yīng)的是培養(yǎng)教育和執(zhí)業(yè)的管理制度，都需要做原則性規(guī)定，難以過于細(xì)化。與人員和醫(yī)藥市場相對應(yīng)的是人員準(zhǔn)入和流動的方式。法律責(zé)任和爭議理念相對應(yīng)的是先賦權(quán)。只有先實(shí)現(xiàn)權(quán)利才能履行義務(wù)，在違法情況下才有法律責(zé)任。法律責(zé)任和衛(wèi)生籌資相對應(yīng)的是侵占、挪用資金的行政、民事和刑事責(zé)任；法律責(zé)任和衛(wèi)生服務(wù)提供相對應(yīng)的是公民提起行政給付訴訟的構(gòu)成要件和操作方式；其他行政訴訟的要件、侵權(quán)之訴、合同之訴、刑事訴訟的要件和方式。對應(yīng)醫(yī)藥市場的是不正當(dāng)競爭的行政、民事和刑事責(zé)任。

中國社會法學(xué)研究會副會長、中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所研究員劉翠霄——衛(wèi)生基本法內(nèi)容關(guān)系到社會福利

不久前，社科院老干部局向退休老干部們征求對“十三·五”的意見，透露出兩個(gè)關(guān)鍵詞：一個(gè)是“消除貧困”，另一個(gè)是“建成小康”。消除貧困后是否意味著建成小康社會了？我認(rèn)為，老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、壯有所用、鰥寡孤獨(dú)廢疾者皆有所養(yǎng)，這是2000多年前孔子給小康社會的界定。以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)看，目前還沒有實(shí)現(xiàn)小康社會，這是2020年的目標(biāo)，是福利問題。制定衛(wèi)生基本法也關(guān)系到社會福利。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)還很不完善，在農(nóng)村范圍內(nèi)實(shí)行保大不保小，如果幾年不住院，就不能充分享受到新農(nóng)合的好處。其實(shí)，平時(shí)吃藥，費(fèi)用并不少，這對農(nóng)民也是很大的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在農(nóng)民就怕因病返貧，而且無論城鄉(xiāng)，大家不怕窮，不怕老，就怕病。

除了醫(yī)療保險(xiǎn)，還需要護(hù)理保險(xiǎn)。1986年，我國殘疾人是6200多萬；2006年上升到了8200多萬。在新增的2200多萬殘疾人中，有75%是神經(jīng)官能失常的老年人，因此當(dāng)前亟需建立護(hù)理保險(xiǎn)制度。醫(yī)保制度可以規(guī)定，凡是參加醫(yī)保的人都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人一旦需要護(hù)理，參保后就能明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，如果把公民的醫(yī)療衛(wèi)生需求都推到市場上，效果并不理想。以英美等國為例，美國是市場化體制，只為窮人和老年人提供醫(yī)保和救助，在職人員有商業(yè)保險(xiǎn)，這是否意味著美國比英國的制度好？不是！美國實(shí)施減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)的政策，國民衛(wèi)生總費(fèi)用高，績效也不行，平均壽命比歐洲人短。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研究員、衛(wèi)生政策與管理研究中心處長曹艷林——“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法將為“健康中國戰(zhàn)略”實(shí)施提供重要的法制保障。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)有法制作保障，沒有法制作保障的健康中國戰(zhàn)略將難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)初“健康中國2020”作為國家級戰(zhàn)略起草時(shí)，主要的起草專家由醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專家和部分管理學(xué)、社會學(xué)專家組成，就法律、法制對健康中國戰(zhàn)略的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致了戰(zhàn)略起草專家委員會未能將法學(xué)專家納入其中，也導(dǎo)致了“健康中國2020”戰(zhàn)略中醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)內(nèi)容的缺失。2015年，黨的十八屆五中全會已經(jīng)將“健康中國”戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略，這一戰(zhàn)略的完善和實(shí)施應(yīng)該有醫(yī)療衛(wèi)生法制作保障?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生法”的制定將為“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施提供法制保障，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

要進(jìn)行“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法，首先要明確該法的法律定位。以前法學(xué)界對醫(yī)療衛(wèi)生法律問題關(guān)注比較多的是醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法，對于涉及醫(yī)療衛(wèi)生全局性、根本性問題的“衛(wèi)生法”或是“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”則關(guān)注不多。從法律性質(zhì)來看，“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”不屬于民法，若說是行政法也比較勉強(qiáng)，而將‘基本醫(yī)療衛(wèi)生法”定位為社會法，從社會法立法的角度進(jìn)行立法，可能比較合適。

“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法經(jīng)歷了“初級衛(wèi)生保健法”“衛(wèi)生法”“醫(yī)療衛(wèi)生基本法”“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”等多個(gè)探索階段，目前我國政府官方的消息是要立“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生法”涉及范圍非常廣，調(diào)整的社會關(guān)系非常復(fù)雜，立法難度非常大?；踞t(yī)療衛(wèi)生概念由“初級衛(wèi)生保健”概念演變而來，對于初級衛(wèi)生保健的概念和內(nèi)涵，醫(yī)療衛(wèi)生界有比較清晰的界定，但對于現(xiàn)在使用“基本醫(yī)療衛(wèi)生”這個(gè)概念，反而不太好界定其范圍和內(nèi)涵。如何準(zhǔn)確界定基本醫(yī)療衛(wèi)生的概念和內(nèi)涵是“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法首先需要理清楚的問題。

“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法中，“基本醫(yī)療”與“基本衛(wèi)生”都應(yīng)該包含在內(nèi)，是分開規(guī)定還是統(tǒng)一規(guī)定，需要好好討論。明確了立法定位后，就應(yīng)考慮“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”的立法框架?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生法”應(yīng)包含公眾健康權(quán)益、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、醫(yī)療衛(wèi)生組織（機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供、醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理、罰則等內(nèi)容。

“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法，既然強(qiáng)調(diào)“基本”，就與廣大社會公眾的健康福祉密切相關(guān)，就應(yīng)突出政府責(zé)任。如何體現(xiàn)政府的基本醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任是“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”立法中的重要內(nèi)容，應(yīng)就政府應(yīng)對公民履行什么樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，并為政府履行責(zé)任應(yīng)具備的組織機(jī)構(gòu)、制度、措施等在立法中一并作出規(guī)定。