兒童腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)性隱睪原因分析

陳易，王復(fù)然，鐘紅繼，趙軍鋒，李炎，施展

（寧波市婦女兒童醫(yī)院　小兒泌尿外科，浙江　寧波　315031）

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兒童腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)性隱睪原因分析

陳易，王復(fù)然，鐘紅繼，趙軍鋒，李炎，施展

（寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒泌尿外科，浙江寧波315031）

目的：分析兒童腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)性隱睪的形成原因。方法：回顧性分析2000年1月至2014年12月在我院手術(shù)的男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒，鑒別出因隱睪再次手術(shù)的患者。誤診和手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性隱睪及回縮睪丸排除在外。結(jié)果：近15年，我院共手術(shù)治療男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒12 849例，17 295側(cè)。其中，8例患兒共9個(gè)繼發(fā)性隱睪（占0.052%）符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究。初次手術(shù)年齡1～8歲；出生體質(zhì)量1.6～3.7 kg；術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱睪的時(shí)間間隔為5.5～75個(gè)月；早產(chǎn)兒2例，足月兒6例；左側(cè)4例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例；8個(gè)睪丸位于腹股溝下方，1個(gè)位于陰囊上極。亞組分析顯示，腹腔鏡和開放手術(shù)（分別占0.067%和0.029%）、腹股溝疝和鞘膜積液（分別占0.062%和0.022%）以及左右側(cè)（分別占0.074% 和0.038%）之間發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：兒童腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)性隱睪是一種少見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制還不完全明確，需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

繼發(fā)性隱睪；腹股溝疝；鞘膜積液；腹腔鏡

兒童腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液是最常見的先天性鞘狀突發(fā)育異常，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都是小兒腹股溝疝和鞘膜積液的常用治療手段。手術(shù)治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液，安全有效且并發(fā)癥少，其中繼發(fā)性隱睪是比較少見的并發(fā)癥之一。繼發(fā)性隱睪，又稱上升睪丸，是指一個(gè)早期已下降至陰囊的睪丸，在后期又上升形成的隱睪［1-2］。目前，手術(shù)后睪丸上升的機(jī)制還不完全明確。本研究回顧性分析我院近15年的臨床病例資料，并分析和討論了兒童腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)性隱睪的形成原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2000年1月至2014年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的所有男性腹股溝疝和鞘膜積液患兒資料，鑒別出其中因隱睪而再次手術(shù)治療的患者。收集患者的一般資料，包括患者初次手術(shù)的年齡、手術(shù)方式（開放或腹腔鏡）、疾?。ǜ构蓽橡藁蚯誓しe液）和手術(shù)側(cè)別（左、右或雙側(cè)），以及隱睪患者的胎齡（早產(chǎn)、足月產(chǎn)或過期產(chǎn)）、出生體質(zhì)量、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的時(shí)間以及隱睪的側(cè)別和位置（陰囊上極、腹股溝下方、腹股溝中部或腹股溝上方）。排除因漏診和手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性隱睪以及回縮睪丸。通過對患者和當(dāng)事醫(yī)師的電話隨訪以及回顧性分析患者的門診和住院病例資料，將初次手術(shù)前曾明確被診斷過同側(cè)隱睪或同側(cè)陰囊內(nèi)未捫及過睪丸的情況認(rèn)定為漏診的隱睪，將初次手術(shù)前未曾被明確診斷但術(shù)后早期復(fù)查時(shí)如術(shù)后1個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的同側(cè)隱睪認(rèn)定為手術(shù)操作不當(dāng)（如睪丸復(fù)位操作不到位）導(dǎo)致的醫(yī)源性隱睪，而將可被拉入并停留在陰囊內(nèi)但在緊張或遇到冷刺激時(shí)便會回縮至陰囊上方或腹股溝區(qū)域的睪丸定義為回縮睪丸。

1.2方法 2000年至2009年，我院主要運(yùn)用開放的疝囊和鞘狀突結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液，手術(shù)方式參照夏金周［3］的文獻(xiàn)描述；自2006年，我院開始開展腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外疝囊和鞘狀突結(jié)扎術(shù)，并逐漸取代開放手術(shù)成為常規(guī)和主要的手術(shù)方式，手術(shù)方式參見鐘紅繼等［4］的文獻(xiàn)描述。出院后，所有患者均進(jìn)行有規(guī)律的門診復(fù)查；隨訪期間如有任何不適或異常，也可隨時(shí)就診。對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性隱睪，均早期積極地手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 運(yùn)用Stata12.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。2組計(jì)量資料的比較采用成組的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；2組計(jì)數(shù)資料的比較采用x2或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

近15年間，我院手術(shù)治療男性兒童腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液患者12 849例，17 295側(cè)?；颊吣挲g范圍為10 d～12歲，中位年齡3.19歲；其中腹股溝疝9 388例，鞘膜積液3 461例；右側(cè)7 793例，左側(cè)3 118例，雙側(cè)1 968例；開放手術(shù)6 500例（6 801側(cè)），腹腔鏡手術(shù)6 349例（10 494側(cè)）；開放手術(shù)的隨訪時(shí)間為5～15年，腹腔鏡手術(shù)為9個(gè)月～8.5年，中位隨訪時(shí)間為7.83年。

研究期間，一共鑒別出了19名腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后繼發(fā)隱睪的患兒。然而，其中4名患兒入院前門診曾明確診斷為隱睪伴腹股溝疝但入院后其隱睪均被漏診而僅完成了腹腔鏡下的疝囊結(jié)扎術(shù)，這其中3人是在出院前發(fā)現(xiàn)了隱睪漏診而1人在出院后首次復(fù)查時(shí)（術(shù)后1～2周）發(fā)現(xiàn)，這些患者隨即又進(jìn)行了睪丸下降固定術(shù)。另5名患者的入院前門診記錄和入院后病歷記錄均顯示睪丸位于陰囊低位，其中4人完成了開放的疝囊高位結(jié)扎術(shù)而1人進(jìn)行了腹腔鏡下的鞘狀突結(jié)扎術(shù)，出院后首次復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)3個(gè)睪丸位于腹股溝下方而2個(gè)睪丸固定于陰囊上極，均考慮系術(shù)中睪丸被牽拉至高位而術(shù)后未能完全復(fù)位至陰囊所致。此外，2個(gè)術(shù)后的“隱睪”可被拉入陰囊底部并長時(shí)間停留而實(shí)際診斷為回縮睪丸，因稍微刺激便回縮至腹股溝下方區(qū)域，在其家屬強(qiáng)烈要求下而進(jìn)行了睪丸固定術(shù)。

最后，8例患兒共9個(gè)術(shù)后繼發(fā)性隱睪（占0.052%）符合標(biāo)準(zhǔn)并納入了本研究。初次手術(shù)年齡為1～8歲；早產(chǎn)兒2例，足月兒6例；出生體質(zhì)量1.6～3.7 kg；腹股溝疝術(shù)后7例，鞘膜積液術(shù)后1例；開放手術(shù)后2例，腹腔鏡手術(shù)后6例；左側(cè)4例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例；8個(gè)睪丸位于腹股溝下方，1個(gè)位于陰囊上極；術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱睪的時(shí)間間隔為5.5～75個(gè)月。亞組之間繼發(fā)性隱睪發(fā)生率的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

3　討論

小兒腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后的繼發(fā)性隱睪非常罕見，本研究報(bào)告了一個(gè)極低的發(fā)生率（占0.052%）。亞組分析顯示，腹腔鏡和開放手術(shù)（分別占0.067%和0.029%）、腹股溝疝和鞘膜積液（分別占0.062%和0.022%）以及左右側(cè)（分別占0.074%和0.038%）之間繼發(fā)性隱睪發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，這是目前關(guān)于小兒腹股溝疝和鞘膜積液樣本量最大的研究。本研究集中評估了術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生，并重點(diǎn)關(guān)注了開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后其發(fā)生率的差異。

表1　亞組之間繼發(fā)性隱睪發(fā)生率的比較

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在所有男性中繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率約為1%～2%［5］。目前，很多研究者［2，6-7］認(rèn)為殘余的鞘狀突干擾了精索延伸并誘導(dǎo)了睪丸上升。Smith等［8］認(rèn)為，提睪肌痙攣也可能是導(dǎo)致睪丸上升的原因，Gray等［9］認(rèn)為可能是外界環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)影響了青少年雄性激素的產(chǎn)生和活動，引起提睪肌功能亢進(jìn)，從而增加了睪丸上升風(fēng)險(xiǎn)。此外，動物研究［10］顯示異常發(fā)育的生殖股神經(jīng)也可導(dǎo)致嚙齒動物的睪丸上升。目前，睪丸上升的形成機(jī)制還不完全明確，對腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后睪丸上升的文獻(xiàn)報(bào)道也非常少。

既往研究［11-12］認(rèn)為，開放手術(shù)對精索的廣泛游離造成了術(shù)后的精索粘連，增加了睪丸上升風(fēng)險(xiǎn)；而腹腔鏡手術(shù)避免了對精索的操作，不會顯著增加精索粘連，故認(rèn)為睪丸上升的風(fēng)險(xiǎn)較小。然而，文獻(xiàn)［13-14］報(bào)告顯示開放手術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率約為0.034%～0.290%，而腹腔鏡手術(shù)后的發(fā)生率卻高達(dá)1.6%［15-16］。本研究結(jié)果也顯示腹腔鏡術(shù)后的發(fā)生率稍高于開放手術(shù)，但均低于之前的流行病學(xué)調(diào)查［5］，考慮疝囊和鞘狀突本身可能對睪丸上升起著更大的作用。開放手術(shù)需要游離并切除部分疝囊和鞘狀突，使睪丸得到了進(jìn)一步下降，同時(shí)也解除了它們對精索延伸的限制和干擾［2，6-7］，因而術(shù)后睪丸上升發(fā)生率極低；腹腔鏡手術(shù)并不游離和切除疝囊和鞘狀突，故其發(fā)生率高于開放手術(shù)。

當(dāng)前研究還顯示，腹股溝疝術(shù)后繼發(fā)性隱睪發(fā)生率稍高于鞘膜積液手術(shù)，可能是由于疝囊的幾何形態(tài)通常大于鞘狀突，其質(zhì)地也更加堅(jiān)韌，因而對精索的限制和束縛作用更大。本研究還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)手術(shù)后繼發(fā)性隱睪發(fā)生率比右側(cè)稍高。一般情況下，右側(cè)睪丸下降比左側(cè)更晚，這就意味著手術(shù)后右側(cè)睪丸可能還存在一個(gè)相對的下降過程。此外，也有腹腔鏡術(shù)后無睪丸上升發(fā)生的報(bào)道［14，17］，且本研究報(bào)告的腹腔鏡術(shù)后發(fā)生率也顯著低于普通人群［5］，可能是由于這些研究隨訪時(shí)間較短，尚不足以觀察到所有繼發(fā)性隱睪的發(fā)生［18］。

Shono等［15］報(bào)告了10例術(shù)后的繼發(fā)性隱睪患者，其中5人（占50%）為極低出生體質(zhì)量兒。Turial等［19］和Nagraj等［20］的研究顯示體質(zhì)量不超過5 kg的嬰兒術(shù)后睪丸上升風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（發(fā)生率均＞4%）。Baird等［21］和Cho等［22］的報(bào)告顯示手術(shù)年齡越小，術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率越高（＜1歲和＜2歲的男嬰發(fā)生率分別為3.23%和2.06%）。此外，Baird等［21］的報(bào)告顯示早產(chǎn)兒術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率也明顯更高（為4.1%）。由于所能獲得的數(shù)據(jù)有限，本研究未能證實(shí)上述現(xiàn)象。出生體質(zhì)量、年齡和早產(chǎn)三者之間存在某種聯(lián)系，而這種聯(lián)系可能與睪丸上升的形成有關(guān)。然而，手術(shù)后睪丸上升的機(jī)制還不明確，有待進(jìn)一步的研究。

本研究還存在一些局限。首先，由于為回顧性研究，不可避免地存在回顧性偏倚，所能獲得的數(shù)據(jù)也不夠全面。其次，由于各種原因，一些術(shù)后發(fā)生睪丸上升的患者未能返回我院進(jìn)行進(jìn)一步診治，這就造成了術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率被低估，因此，這就需要繼續(xù)增加隨訪，以便更確切地了解本組病例的實(shí)際情況。最后，由于術(shù)后繼發(fā)性隱睪的發(fā)生率極低，這很可能導(dǎo)致不同亞組之間差異的比較失去了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而當(dāng)前的結(jié)論趨于保守。所幸當(dāng)前研究的重點(diǎn)在于如何排除漏診和手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的隱睪并證實(shí)臨床上確有手術(shù)后睪丸上升的病例存在，以及描述此類繼發(fā)性隱睪的大致發(fā)生率并探討其可能的發(fā)生機(jī)制。

總之，小兒腹股溝疝和鞘膜積液術(shù)后的繼發(fā)性隱睪是一種少見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制還不完全明確，未來還需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

Analysis of acquired cryptorchidism after repair of inguinal hernia and hydrocele in children

CHEN Yi，WANG FuranZHONG HongjiZHAO JunfengLI YanSHI Zhan.Department of Pediatric UrologyNingbo Women & Children's HospitalNingbo315031

ObjectiveTo analyze the mechanism associated with the testicular ascent after repair of pediatric inguinal hernia and hydrocele.MethodsMale pediatric patients who underwent inguinal hernia and hydrocele repair in our hospital between January 2000 and December 2014 were reviewedand patients who underwent ipsilateral orchiopexies after initial repairs were identified.Undescended testes misdiagnosed or caused by improper operation and retractile testes were excluded.ResultsIn recent 15 yearsa total of 17 295 inguinal hernias and hydroceles were repaired on 12 849 males in our institution.Of these8 individuals including 9 testes （0.052%） met the inclusion criteria and were included in the analysis.The age at initial operation ranged from 1 to 8 years.The birth weight was between 1.6 to 3.7 kg.The time from initial repair to orchiopexy was 5.5 to 75 months.Of these patients2 were preterm and 6 term.There were left-sided in 4 testesright-sided in 3 and bilateral in 1respectively.Eight testes located in low inguinal region and 1 in high scrotum.Subgroup analyses showed that there was no significant difference of acquired cryptorchidism incidence between laparoscopic and open surgery （0.067% and 0.029%respectively）between inguinal hernia and hydrocele repairs （0.062% and 0.022%respectively） and between left-sided and right-sided （0.074% and 0.038%respectively） repairs （P＞0.05）.ConclusionAcquired cryptorchidism is a rare complication after repair of pediatric inguinal hernia and hydroceleof which the mechanism was still unclear and should be further investigated.

acquired cryptorchidism； inguinal hernia； hydrocele； laparoscopy

R726.9

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.015

2015-10-26

陳易（1982-），男，浙江寧波人，主治醫(yī)師。