糖化血紅蛋白水平對糖尿病性白內障術后預后的影響

王友沛，龐玲霞，顧云峰，陳鼎，鄭美琴

（1.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院　檢驗科，浙江　溫州　325027；2.溫州醫(yī)科大學　基礎醫(yī)學院，浙江溫州　325035；3.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院　白內障?？疲憬刂荨?25027）

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·臨 床 經(jīng) 驗·

糖化血紅蛋白水平對糖尿病性白內障術后預后的影響

王友沛1，龐玲霞2，顧云峰1，陳鼎3，鄭美琴1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院檢驗科，浙江溫州325027；2.溫州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，浙江溫州325035；3.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院白內障專科，浙江溫州325027）

目的：探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與糖尿病性白內障患者術后眼前段反應及處理的關系。方法：選取92例糖尿病性白內障患者，術前檢測HbA1c值，其中A組49例HbA1c≥9%，B組43例HbA1c＜9%，C組90例年齡相關性白內障患者作為對照。所有患者行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術，計算等效超聲乳化時間（EPT），并比較術后眼前段反應及處理情況。結果：3組EPT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組和C組術后眼前段反應及處理情況，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與B組和C組比，A組術后眼前段反應及處理情況差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論：術前HbA1c的測定對糖尿病性白內障患者手術時間的選擇有指導作用。

糖化血紅蛋白；糖尿??；白內障；預后

近些年來由于糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病性白內障患者也呈現(xiàn)增多的趨勢。以前我們的醫(yī)師只以術前某天的空腹血糖＜8 mmol/L為標準來判斷血糖控制情況并決定是否手術存在一定的風險。通過對本院近幾年糖尿病性白內障患者診療經(jīng)過的研究，我們分析了糖化血紅蛋白（HbA1c）量的高低與產生糖尿病性白內障術后并發(fā)癥的相關性，并評估HbA1c作為血糖控制的指標對預測糖尿病性白內障患者術后反應及術后處理的臨床價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 2012年8月至2015年6月來我院白內障?？菩袉窝郯變日鲜中g的患者182例，年齡48～87歲，平均（68±10.3）歲，其中包括92例糖尿病性白內障和90例年齡相關性白內障。納入標準：①糖尿病性白內障患者至少有5年糖尿病病史；②所有患者血紅蛋白正常，術前空腹血糖＜8 mmol/L；③既往無眼部手術及外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫性疾病等，術中無虹膜損傷、后囊破裂等并發(fā)癥。排除標準：①糖尿病病史＜5年；②術前空腹血糖＞8 mmol/L且血紅蛋白異常；③白內障合并有其他并發(fā)癥或有眼部手術史、外傷史、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1測定指標：血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，HbA1c采用離子交換高效液相色譜法檢測。根據(jù)HbA1c值分為A組（HbA1c≥9%）49例和B組（HbA1c ＜9%）43例；另90例年齡相關性白內障為C組。

1.2.2手術方法：3組患者表面麻醉下行白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術，所有手術由同一醫(yī)師操作，均使用同一類型人工晶狀體和粘彈劑且順利完成。記錄手術超聲時間及能量。

1.2.3檢查指標：等效超聲乳化時間（equivalent phaeo time，EPT）=平均超聲能量（%）×超聲時間。術后1 d及1周檢查前房閃輝值（分為-～+，+～+++++～++++）、角膜及虹膜情況，并記錄使用藥物情況，包含妥布霉素地塞米松滴眼劑、潑尼松龍滴眼劑、地塞米松靜脈滴注等。隨訪1個月。

1.3統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理。3組EPT比較使用Student-Newman-keuls檢驗方法；3組術后眼前段反應及藥物使用情況使用kruskal-Wallis H檢驗及Nemenyi法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組EPT、前房閃輝值檢查結果 A組EPT值為（17.23±8.6）S、B組（16.62±9.8）S、C組（16.47± 10.2）S，3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與B組和C組比，A組術后眼前段反應和藥物使用情況差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而B組和C組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1和表2。

表1　3組患者術后眼前段反應情況（例）

表2　3組患者術后第1天藥物使用情況（例）

2.23組術后隨訪結果 隨訪1個月中發(fā)現(xiàn)A組眼前段反應持續(xù)時間平均為12 d左右；而B組和C組平均為6、7 d左右；并且A組中有3例患者前房反應較嚴重，通過激光治療才緩解。

3　討論

患者經(jīng)白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術后，眼前段的炎癥性反應是由多因素引起的，包括血-房屏障的損壞、人工晶狀體刺激及免疫反應等。高血糖可通過影響毛細血管細胞代謝，使血管發(fā)生滲漏，也可使角膜內皮泵的功能受損，引起角膜內皮的形態(tài)改變［1］，加重術后的免疫反應和角膜水腫。且血糖不穩(wěn)定可影響組織的修復及延長炎癥反應持續(xù)時間。因此我們必須控制患者術前的血糖，并保持在一定水平。糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細胞中的血紅蛋白結合的產物，主要成分是HbAlc。由于紅細胞的壽命約120 d，故HbAlc的半衰期為2～3個月。因此，HbAlc可反映近兩個多月的血糖控制水平，已經(jīng)成為臨床觀測血糖控制情況的重要指標［2］。以前眼科醫(yī)師只以術前某天的空腹血糖值為選擇手術時間的標準，但是空腹血糖每天都在變化，不能反映出血糖動態(tài)情況。而HbAlc不受血糖短暫波動的影響，能體現(xiàn)術前一段時間內的血糖平均水平。眾所周知，血糖的不穩(wěn)定不僅是造成糖尿病慢性并發(fā)癥的一個重要致病因素［3］，也是加重白內障術后并發(fā)癥的因素，因此以HbAlc為評估白內障手術風險的指標比用空腹血糖更有意義。

近幾年關于HbAlc與糖尿病性白內障患者術后反應的關系國內外都有報道：Pollreisz等［4］曾報道應用激光閃爍細胞計數(shù)測定前房閃輝值顯示，血HbAlc＞9%組的前房閃輝值比正常人組和HbAlc＜9%組高；趙麗珍等［5］說明術前HbAlc＜9%的糖尿病患者白內障術后眼前段反應輕，預后較好；周麗琴等［6］說明HbA1c與糖尿病患者白內障摘除及人工晶狀體植入術后眼前段反應有一定關系。本研究結果顯示A組術后的反應明顯比其他2組要嚴重，且持續(xù)時間相對較長，所以導致后面處理時需要使用更多的激素。而B、C組術后的反應情況差異不明顯。此結果與前面的報道基本一致，說明術前如測定HbA1c≥9%將預示白內障術后眼前段反應的程度將加重。

超聲乳化手術是目前最成熟的白內障復明手術，手術技術日臻完善?；颊邔κ中g的期望值較高，術后反應在很大程度上影響患者的視力恢復［7］。隨著超聲乳化技術的應用，后囊膜完整性的保持，黃斑囊樣水腫發(fā)病率已顯著降低，但仍是目前術后最不具有預測性的并發(fā)癥之一［8］。何守志［9］也認為糖尿病患者白內障術后眼前段反應與術前血糖水平密切相關。如果我們不重視術前血糖水平的控制，將導致術后反應加重，還有可能引起其他并發(fā)癥如黃斑囊樣水腫的發(fā)生，從而嚴重影響手術質量。隨著技術的進步，白內障手術已從單純的復明手術變成更精細的屈光手術。清晰而舒適的術后視力成為患者的迫切愿望和醫(yī)師不懈追求的目標［10］，所以我們要盡量減輕術后的反應，努力提高手術的質量。本研究認為將HbAlc作為糖尿病性白內障術前檢查的常規(guī)項目對選擇最佳手術時機、術后眼前段反應及術后處理的預測有一定的臨床應用價值。程飛等［11］也認為糖尿病合并白內障患者圍手術期積極控制血糖，可以明顯減少術后早期并發(fā)癥。因此我們建議將術前HbAlc＜9%和空腹血糖＜8 mmol/L結合作為選擇手術時間的標準。

［1］張士勝, 王康孫.角膜內皮細胞與糖尿病[J].中國實用眼科雜志, 2002, 20(4): 254-256.

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［3］廖二元.內分泌學[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 1419-1420.

［4］POLLREISZ ASCHMIDT ERFURTH U.Diabetic cataract pathogenesisepidemiology and treatment［J］.Ophthalmol，201017（25）1-8

［5］趙麗珍, 馮燕敏.糖化血紅蛋白對糖尿病患者白內障術后眼前段反應的影響[J].浙江醫(yī)學, 2005, 27(11): 839-840.

［6］周麗琴, 王毅, 胡芙蓉.糖化血紅蛋白在預測糖尿病白內障術后眼前段反應中的意義[J].浙江預防醫(yī)學, 2008, 20 (2): 85-86.

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［10］陳鼎, 黃芳, 朱秋健, 等.不同尺寸角膜切口的白內障超聲乳化手術對淚液功能的影響[J].溫州醫(yī)科大學學報, 2014, 44(5): 342-347.

［11］程飛, 肖林.2型糖尿病合并白內障患者術后早期并發(fā)癥調查及相關危險因素分析[J].河北醫(yī)藥, 2012, 34(4): 525-526.

（本文編輯：吳彬）

Effect of glycosylated hemoglobin level on the prognosis of patients with diabetic cataract

WANG Youpei1，PANG Lingxia2GU Yunfeng1CHEN Ding3ZHENG Meiqin1.1.Department of Clinical Laboratorythe Eye Hospital of Wenzhou Medical UniversityWenzhou325027； 2.School of Basic Medical ScienceWenzhou Medical UniversityWenzhou325035； 3.Department of Cataract Specialthe Eye Hospital of Wenzhou Medical UniversityWenzhou325027

ObjectiveTo investigate the relationship between the HbA1c and the treatment of patients with diabetic cataract.MethodsNinety-two cases of diabetic cataract patients were selectedHbA1c values were preoperatively detectedof which 49 cases of HbA1c≥9% （group A）another 43 cases of HbA1c＜9% （group B）；90 patients with age-related cataract were selected as the control group （group C）.All patients underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation.Calculate equivalent phaeo time （EPT）and compare the reaction and the treatment of the anterior segment.ResultsThere was no significant difference in EPT between the 3 groups （P＞0.05）.The reaction and treatment of the anterior segment between the B group and the C group were no significant difference （P＞0.05）.The reaction and the treatment of the A group were significantly different from those of the B group and the C group （all P＜0.05）.ConclusionThe preoperative determination of HbA1c in patients with diabetic cataract has a guiding role in the choice of operation time.

glycosylated hemoglobin； diabetes； cataract； prognosis

776.1

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.013

2015-10-19

溫州市科技局科技計劃項目（Y20130155）。

王友沛（1981-），男，浙江蒼南人，主管檢驗師，在職碩士生。