有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對急性呼吸窘迫綜合征療效的meta分析

何發(fā)明，梁志強(qiáng)，王書鵬，李曉召，張巧玲，曹向波，李朝亮，車麗玲，曹丹丹，馮利霞，李艷鳳

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對急性呼吸窘迫綜合征療效的meta分析

何發(fā)明1，2，梁志強(qiáng)2，王書鵬1，李曉召1，張巧玲1，曹向波1，李朝亮1，車麗玲1，曹丹丹1，馮利霞1，李艷鳳1

目的 比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣模式對急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS）患者預(yù)后的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、EBSCO全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）。納入比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣模式和常規(guī)有創(chuàng)通氣對ARDS治療有效率的隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果 納入8項(xiàng)研究，病例404例。meta分析結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣組可以使ARDS患者總機(jī)械通氣時(shí)間縮短［（mean difference， MD）=5.85，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI） （3.62，8.09）， P＜0.001］；降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）發(fā)生率［相對風(fēng)險(xiǎn)度（relative risk， RR）=0.25，95%CI（0.16，0.39），P＜0.001］；縮短重癥監(jiān)護(hù)室 （intensive care unit， ICU）住院時(shí)間［MD=5.95，95%CI（5.16，6.73），P＜0.001］；降低院內(nèi)病死率［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］。結(jié)論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略可能在一定程度上改善ARDS患者的預(yù)后。

有創(chuàng)機(jī)械通氣；無創(chuàng)機(jī)械通氣；序貫機(jī)械通氣；急性呼吸窘迫綜合征

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的主要治療手段之一，可以改善氧合，為進(jìn)一步診治贏得時(shí)間，但有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的整體預(yù)后［1］。無創(chuàng)機(jī)械通氣支持在一定程度上可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。有研究顯示，在ARDS病情控制后換用無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，可以改善其預(yù)后，縮短重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）滯留時(shí)間，降低患者花費(fèi)。本研究旨在通過meta分析，評價(jià)該治療手段對ARDS患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Ovid醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、EBSCO全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）。英文檢索關(guān)鍵詞為“acute respiratory distress syndrome”“mechanical ventilation”“non-invasive ventilation”；中文檢索詞為“急性呼吸窘迫綜合征”“機(jī)械通氣”“序貫”“預(yù)后”（檢索自1990-01-01至2015-05-01中英文文獻(xiàn)中以人為研究對象的隨機(jī)對照研究，輔以追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)及手工檢索相關(guān)重要期刊）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以需要有創(chuàng)機(jī)械通氣支持的ARDS患者為研究對象；（2）比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的治療策略與常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療對預(yù)后的影響；（3）試驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)；（4）預(yù)后指標(biāo)至少包括總機(jī)械通氣時(shí)間、VAP、ICU住院時(shí)間、住院期間病死率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)資料不全不能用于meta分析的文獻(xiàn)；（2）同一數(shù)據(jù)資料的重復(fù)研究。

1.3 資料提取 制定“文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表”，由兩名評價(jià)員閱讀全文后獨(dú)立提取如下數(shù)據(jù)：作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、樣本量、病例特征、機(jī)械通氣方案、結(jié)局指標(biāo)等。對于提取數(shù)據(jù)過程中不一致的地方商量決定或者請教專家。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 每篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized control trial， RCT）由兩名評價(jià)員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.3版質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后對每篇納入的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具”包括7個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）研究對象及治療方案實(shí)施者采用盲法；（4）對結(jié)果測量者采用盲法；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（7）其他偏倚來源。對上述7條作出“低度偏倚”“高度偏倚”“不清楚”三種評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用RevMan 5.1.7軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，文中涉及到的分類變量采用相對風(fēng)險(xiǎn)度（relative risk， RR）為療效統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）表示；連續(xù)變量采用平均差（mean difference， MD）為療效統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量以95%CI表示。在meta分析前采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行臨床資料異質(zhì)性分析，如資料同質(zhì)采用固定效應(yīng)模型，資料異質(zhì)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，檢索日期截至2015-05-01，共檢出文獻(xiàn)86篇，參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩查和評價(jià)，最終納入文獻(xiàn)8篇，并進(jìn)行meta分析（文獻(xiàn)篩選流程見圖1）。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏移評估，8篇文獻(xiàn)均為高度偏倚（表1）。

圖1 納入meta分析的文獻(xiàn)篩選流程

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 呼吸機(jī)選用模式 納入8項(xiàng)研究，均為國內(nèi)學(xué)者開展的單中心隨機(jī)對照研究，共計(jì)病例404例，其中采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣技術(shù)204例，常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)200例。對于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于研究年限不同，有3篇采用的是2000年呼吸病學(xué)會ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］，有3篇采用的是2006年重癥醫(yī)學(xué)會ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-8］，有1篇采用的是2012年ARDS柏林定義［9］，有1篇未明確說明［10］。納入病例ARDS病因有2項(xiàng)研究為肺內(nèi)病變［7，8］，1項(xiàng)研究為急性胰腺炎［6］，5項(xiàng)研究包括多種因素［3-5，9，10］。對于有創(chuàng)通氣模式的選擇，均采用輔助/控制通氣（asist/control mode ventilation， A/C）或者同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）模式，而無創(chuàng)通氣采用雙水平氣道正壓模式（bilevel positive airway pressure， BIPAP）或者持續(xù)氣道正壓模式（continuous positive airway pressure， CPAP） （表1）。納入的研究對于有創(chuàng)機(jī)械通氣向無創(chuàng)通氣模式轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)，均采用“ARDS控制窗”理論：（1）ARDS的誘因基本控制；（2）神志基本清楚，能自主排痰；（3）體溫＜38 ℃；（4）自主呼吸潮氣量3～5 ml/kg，呼吸頻率＜30次/min，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen， PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen， FiO2）≥250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L；（6）血流動力學(xué)穩(wěn)定；（7）呼吸機(jī)壓力支持10～12 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓6～8 cmH2O。

表1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估的meta分析

2.2.2 總機(jī)械通氣時(shí)間 納入8項(xiàng)研究，比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫組和常規(guī)有創(chuàng)組的總機(jī)械通氣時(shí)間（表2），8項(xiàng)研究存在明顯異質(zhì)性（χ2=96.64， P＜0.001），但查閱文獻(xiàn)未見明顯異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，總機(jī)械通氣時(shí)間比較，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=5.85，95%CI（3.62， 8.09），P＜0.001］。

2.2.3 VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、院內(nèi)病死率 納入8項(xiàng)研究，比較有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫組和常規(guī)有創(chuàng)組的VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、院內(nèi)病死率，8項(xiàng)研究無明顯異質(zhì)性（χ2=4.54，P=0.72；χ2=11.00，P=0.14；χ2=1.15，P=0.99）。meta分析結(jié)果顯示，VAP發(fā)生率比較（表3），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=0.25，95%CI（0.16， 0.39）， P＜0.001］ ；ICU住院時(shí)間比較（表4），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=5.95， 95%CI（5.16， 6.73）， P＜0.001）］；院內(nèi)病死率比較（表5），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］。

表2 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比總機(jī)械通氣時(shí)間的meta分析

表3 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比VAP發(fā)生率的meta分析

表4 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比ICU住院時(shí)間的meta分析

表5 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比院內(nèi)病死率的meta分析

3 討論

ARDS是一種臨床十分常見的急危重癥，可以由多種原因引起。以彌漫性肺間質(zhì)水腫為病理基礎(chǔ)，頑固性低氧血癥為臨床表現(xiàn)，往往需要緊急機(jī)械通氣支持。近年來隨著機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步，肺保護(hù)通氣策略、允許性高碳酸血癥等理念的普及，ARDS搶救成功率以及遠(yuǎn)期預(yù)后均得到了顯著改善［11］。但是常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和VAP等并發(fā)癥導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、花費(fèi)增多，甚至增加院內(nèi)病死率。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)范圍也在拓寬，早期關(guān)于ARDS的無創(chuàng)通氣研究，由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、并發(fā)癥多等各種因素并未得到有益的試驗(yàn)結(jié)果［11］。文獻(xiàn)［12］發(fā)現(xiàn)，在ARDS早期采用有創(chuàng)通氣支持，待原發(fā)疾病得到控制、臨床癥狀改善之后，雖然不具備常規(guī)拔管撤機(jī)的條件，但給予撤機(jī)后無創(chuàng)通氣序貫治療的通氣策略，可以在一定程度上改善患者的預(yù)后。

筆者所在團(tuán)隊(duì)采用meta分析的方法，進(jìn)一步評價(jià)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略對于ARDS患者預(yù)后的影響。系統(tǒng)檢索了1990-01-01至2015-05-01的相關(guān)文獻(xiàn)，納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8項(xiàng)臨床研究，總病例數(shù)404例。利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager軟件計(jì)算相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略可在一定程度上縮短總機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，降低院內(nèi)病死率。但是由于納入的研究均為國內(nèi)學(xué)者單中心研究，且ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、呼吸機(jī)支持模式均有所差異，不同研究結(jié)果之間存在一定異質(zhì)性，降低了證據(jù)質(zhì)量。分析原因得出國外早期關(guān)于無創(chuàng)通氣應(yīng)用于ARDS患者的研究發(fā)現(xiàn)氣管插管率較高，所以無創(chuàng)通氣應(yīng)用于ARDS患者一直存在爭議［12，13］。近年來國外關(guān)于無創(chuàng)機(jī)械通氣的研究更多集中于急性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性呼吸衰竭等，少有將有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣模式應(yīng)用于ARDS的患者的臨床研究［14］。

對于無創(chuàng)機(jī)械通氣支持禁忌證的ARDS患者，在適當(dāng)時(shí)機(jī)給予無創(chuàng)通氣支持可以增加其舒適度，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及VAP發(fā)生，減少了發(fā)生多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善其整體預(yù)后。但是過早序貫無創(chuàng)通氣，可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，二次氣管插管，對患者產(chǎn)生進(jìn)一步打擊；過晚序貫無創(chuàng)通氣則不能更好的融合有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢，僅僅起到無創(chuàng)通氣康復(fù)、輔助的功能。文獻(xiàn)［14］中采用的有創(chuàng)-無創(chuàng)轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)為ARDS控制窗理論，根據(jù)患者的原發(fā)病控制情況、生命體征及呼吸機(jī)支持條件等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估，在ARDS早期控制基礎(chǔ)上過渡無創(chuàng)通氣，更好的改善患者預(yù)后。但是其中也有2篇文獻(xiàn)提及無創(chuàng)失敗的情況，失敗率為8%～11%，因而無創(chuàng)通氣過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化應(yīng)及早氣管插管。

綜上所述，對于ARDS患者，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略可在一定程度上縮短總的機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，降低院內(nèi)病死率。

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（2016-06-27收稿 2016-08-22 修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

A meta-analysis on curative efficacy of invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome

HE Faming1，2， LIANG Zhiqiang2， WANG Shupeng1， LI Xiaozhao1， ZHANG Qiaoling1， CAO Xiangbo1， LI Chaoliang1， CHE Liling1， CAO Dandan1， FENG Lixia1， and LI Yanfeng1. 1. Department of Cardiac Surgical ICU， 2. Department of Cardiac Surgery， Henan Provincial Chest Hospital， Zhengzhou 450003， China

Objective To evaluate the curative efficacy of invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A review of randomized controlled trials with meta-analysis performed by searching databases of PubMed， Ovid， EBSCO， China Biology Medicinedisc （CBMdisc）， VIP database （VIP）， Wan Fang data. Randomized controlled trails compared invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation with conventional invasive ventilation in patients with ARDS were eligible for inclusion. Results Eight trials were included， involving 404 ARDS patients. Meta-analysis showed that invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation compared with control group， was found shorter total duration of ventilation support ［（mean difference， MD）=5.85， 95% confidence interval （CI） （3.62，8.09）， P＜0.001］ and hospital stays in intensive care unit （ICU） were serially determined ［MD=5.95， 95%CI（5.16，6.73）， P＜0.001］ and lower ventilator associated pneumonia （VAP） incidence ［relative risk （RR）=0.25， 95%CI（0.16，0.39）， P＜0.001］ and mortality rate ［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］. Conclusions Invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation may improve the prognosis of ARDS patients to some extent.

invasive mechanical ventilation； noninvasive mechanical ventilation； sequential mechanical ventilation； acute respiratory distress syndrome

R563.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.004

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目（201502025）

何發(fā)明，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：13838338095@163.com

450003 鄭州，河南省胸科醫(yī)院：1.心外ICU，2.心外科