異位妊娠的保守治療與手術治療對比分析

馮艷玲

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 婦產科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

異位妊娠的保守治療與手術治療對比分析

馮艷玲

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 婦產科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的 對比分析異位妊娠的保守治療與手術治療利弊。方法2012年1月至2015年8月，醫(yī)院產科共收治異位妊娠患者106例，在告知患者保守或手術治療利弊后，其中選擇藥物保守治療57例納入保守組，選擇手術治療49例納入手術組，對比相關指標。結果保守組失敗率9.65%高于手術組0.0%，保守組輸卵管通暢66.0%（33/50）低于手術組94.1%（32/34），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；保守組5例轉輸卵管切除術，17例患者治療過程中出現陣發(fā)性腹痛加劇，11例患者出現頭暈、惡心等不良反應，手術組未見感染等嚴重并發(fā)癥；手術組治療后1周β-HCG、月經恢復正常時間低于保守組，手術組治療費用高于保守組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論兩種方法治療異位妊娠各有優(yōu)劣，保守治療價格低廉，但療程較長，患者承受較大的心理壓力，藥物可能引發(fā)不良反應，治療還存在失敗風險，一般失敗多行輸卵管切除術，手術治療療效確切，起效速度快，但價格昂貴，且具有創(chuàng)傷性。

異位妊娠；保守治療；手術治療

異位妊娠，又名“宮外孕”，是指受精卵著床與宮腔外的一種病理性妊娠，約占妊娠總數的1%，近年來因瘢痕子宮的增多、婦科疾病發(fā)病率上升、生育觀念的轉變，異位妊娠發(fā)病率逐年上升。異位妊娠危害極大，患者常以急腹癥就診，僅極少部分無自覺癥狀表現，約1/2患者就診時已出現孕囊破裂，若不及時救治，可能并發(fā)大出血、子宮破裂，甚至可致死亡，異位妊娠已成為孕早期最常見的死亡病因，占孕全程孕產婦死亡總數的10%～20%［2］。異位妊娠治療方法基本成熟，對于8周下孕囊未破裂者一般給予藥物保守治療，常用甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮殺胚引產，對于已破裂并發(fā)大出血或休克、無生育需求患者，而對于孕8周以上但未破裂患者采用何種治療方法尚無定論，采用保守治療存在失敗風險，埋下大出血風險，而采用輸卵管切開或切除術可能影響生育功能，埋下醫(yī)院糾紛風險，同時手術具有一定的創(chuàng)傷性，可能影響長遠預后，鑒于異位妊娠患者多仍處于育齡期，患者手術治療意愿并不強［3］。本次研究試探討孕8周以上但未破裂患者保守或手術治療療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2015年8月，醫(yī)院產科共收治異位妊娠患者106例，年齡19～41歲、平均（27.4±5.2）歲。已婚79例。已育55例。不良孕產史44例。孕次1～4次，平均（2.1±1.6）次。產次1～3次，平均（1.1±0.2）次。腹部手術史49例。停經天數56～184 d、平均（88±21）d。最終診斷為輸卵管異位妊娠91例，其中左側46例、右側45例，宮角妊娠10例、瘢痕妊娠5例。納入標準：①符合保守治療指征，無腹腔大出血表現，B超聲未見盆腔積液，未發(fā)生輸卵管破裂，生命體征平穩(wěn)；②保守治療相對指征，HCG 4000～6000 IU/L，包括直徑4 cm以上；③無藥物禁忌證；④臨床確診，無誤漏診；⑤知情同意；⑥未合并其他類型可影響研究基本，如卵巢囊腫。在告知患者保守或手術治療利弊后，其中選擇藥物保守治療57例納入保守組，選擇手術治療49例納入手術組，兩組患者年齡、孕周、異位妊娠部位、病情等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1保守組：米非司酮片，200毫克/次，口服，用藥前禁食2 h，用藥后禁食2 h，連用3 d，第3日雙臀深部肌肉注射MTX，50 mg/m2，同時口服宮外孕方劑。陰道出血較長者，輸注紅細胞懸液。1周后，復查血β-HCG水平，復查超聲，血β-HCG降幅＞20%，且包塊縮小，酌情延長1個療程，若血β-HCG降幅＜20%，或包塊縮小效果不理想，需進行第2個療程，最多不超過3個療程。

1.2.2手術組：據患者生育需求，給予腹腔鏡輸卵管切開術34例，給予腹腔鏡輸卵管切除術15例。膀胱截石、頭低足高位，標準三孔操作。若保留輸卵管，在突出部位縱行切開，或擴大原破口，抓鉗取出妊娠物、血管，沖洗切口，電凝止血，在輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤20 mg，若切除輸卵管，則電凝輸卵管峽部，離斷，術后隨訪。

1.3觀察指標：治療前、1周后，血β-HCG水平，月經恢復正常時間，治療費用。

1.4療效判定。①治愈：腹痛、陰道流血等癥狀表現消失，B超聲提示孕囊包塊消失，血β-HCG轉歸；②失敗：陰道流血增多，血β-HCG上升，或B超聲提示孕囊增大或血流仍較豐富，或行子宮切除治療，若為保守治療轉手術治療則一律視為失敗。

1.3統(tǒng)計學處理：WINDOWS EXCEL收集錄入數據資料，以SPSS18.0軟件進行計算處理，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗，以［n （%）］表示計數資料，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2　結 果

保守組成功52例，5例失敗，手術組均獲得成功，無中轉子宮切除術，保守組失敗率高于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。保守組輸卵管通暢66.0%（33/50），低于手術組94.1%（32/34），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

保守組：無效5例分別在治療第1、5、11、12、13天，腹痛加劇，陰道出血增多，1例見盆腔積液，懷疑為孕囊破裂轉為手術治療，均為輸卵管切除術。有效52例中，1個療程11例、2個療程41例。34例患者出血β-HCG一過性升高，17例患者治療過程中出現陣發(fā)性腹痛加劇，11例患者出現頭暈、惡心等不良反應，但B超聲顯示未見孕囊破裂，對癥處理后好轉。

手術組：所有患者治療后，2 d復查血β-HCG 均顯著下降，未見感染等嚴重并發(fā)癥。

手術組治療后1周β-HCG、月經恢復正常時間低于保守組，手術組治療費用高于保守組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　手術組與保守組治療前、后1周β-HCG水平與月經恢復正常時間對比（±s）

表1　手術組與保守組治療前、后1周β-HCG水平與月經恢復正常時間對比（±s）

注：與手術組相比，*P＜0.05

組別　　治療前β-HCG （U/L）治療后1周β-HCG月經恢復正常時間（d）治療費用（元）手術組（n=49）5184±1172　271±75　33±8　12842±1581保守組（n=57）5361±1180　1217±84*　57±11*　3942±572

3　討 論

對于孕8周以上但未破裂患者保守或手術治療尚無明確定論，從此次研究來看，手術治療療效更確切，可有效避免孕囊破裂，降低輸卵管切除風險，這一點對于有生育需要患者非常重要，而保守治療成功率雖可達90.35%，但一旦失敗孕囊破裂多需行輸卵管切除術。此外，手術可有效疏通輸卵管，合并處理輸卵管堵塞、彎曲，有助于預防異位異位妊娠復發(fā)，研究中手術組術后輸卵管通暢率高達94.1% （32/34），高于保守組66.0%（33/50）。保守治療最大的優(yōu)勢在于價格低廉、可避免手術創(chuàng)傷。

西醫(yī)治療異位妊娠療較較好，妊娠終止率高，但更適用于無明顯下腹痛、無陰道出血、無孕囊破裂，以及生命體征平穩(wěn)、無大量宮腔出血者患者。臨床上，常用甲氨蝶呤、米非司酮聯合治療，部分醫(yī)院還以5-氟尿嘧啶（5-FU）、氯化鈉治療。甲氨蝶呤殺胚效果較強，米非司酮有助于軟化宮頸，助孕囊排除。近年來，有部分醫(yī)院以超聲引導下局部給藥治療異位妊娠，可有效縮短治療時間，降低治療過程中孕囊破裂風險［2］。保守治療還常采用中西醫(yī)聯合治療，常用宮外孕Ⅰ～Ⅱ號，常用藥物包括丹參、紅花、赤芍等活血化瘀藥物，黨參、黃芪等補氣血虛藥物，此外，有報道稱全蝎、蜈蚣也具有一定殺胚效果。但目前，許多醫(yī)院以中西醫(yī)聯合治療異位妊娠，運用中醫(yī)方劑時不注重辯證。一項Meta分析研究顯示，中西醫(yī)結合治療異位妊娠總有效率、血β-HCG降至正常水平所需時間、盆腔包塊消退時間較西藥組有比較優(yōu)勢［3］。

綜上所述，兩種方法治療異位妊娠各有優(yōu)劣，需據患者需要、孕囊破裂風險、醫(yī)院應急水平選擇合適的療法。

［1］李艷娟.宮外孕Ⅱ號聯合甲氨蝶呤、米非司酮治療異位妊娠隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2015，29（1）：109-110.

［2］董毅，黃子嬌.急診腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療輸卵管異位妊娠療效觀察［J］.中國婦幼保健，2012，27（9）：1403-1405

［3］鐘海英，張燁.中西醫(yī)結合治療異位妊娠臨床療效的 Meta 分析［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2010，28（11）：2406-2408.

R714.22

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1671-8194（2016）24-0178-02