初產婦第一、二產程分娩鎮(zhèn)痛的集束化護理及助產體會

何倩佞嚴彩玲鐘燕文彭慧玲曾彩賢

初產婦第一、二產程分娩鎮(zhèn)痛的集束化護理及助產體會

何倩佞①嚴彩玲①鐘燕文①彭慧玲①曾彩賢①

目的：探討集束化護理在初產婦第一、二產程分娩鎮(zhèn)痛中的應用及其實施效果，為分娩鎮(zhèn)痛護理管理提供借鑒。方法：選取擬行經陰道分娩的初產婦926例，以入產房順序隨機分為觀察組與對照組，每組463例。對照組予以分娩期常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上予以分娩鎮(zhèn)痛的集束化護理，包括類“拉瑪澤呼吸減痛分娩法”、神經肌肉放松運動、豆袋熱敷鎮(zhèn)痛、會陰彈性護理。比較兩組的分娩方式、疼痛程度、產程時間及圍產期母嬰情況。結果：觀察組自然分娩、經陰道分娩構成比均高于對照組，剖宮產構成比低于對照組（P<0.05）。觀察組0、Ⅰ級疼痛構成比均高于對照組，而Ⅱ、Ⅲ級疼痛構成比均低于對照組（P<0.01）。觀察組與對照組經陰道分娩產婦分別為424、380例，觀察組第一、二、三及總產程時間均少于對照組（P<0.05）。觀察組胎兒窘迫及新生兒窒息比例、產婦產后2 h出血量均低于對照組（P<0.01或<0.05），新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05）。結論：集束化護理應用于初產婦第一、二產程的分娩鎮(zhèn)痛取得了較好的干預效果，提高了產婦經陰道分娩率，降低了疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了產程時間，且具有較高的安全性。

分娩； 疼痛； 集束化護理； 循證證據(jù)

美國婦產學院分娩鎮(zhèn)痛委員會曾于1992年指出：分娩過程中強烈的軀體和情感體驗理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視[1]，而減輕或消除分娩疼痛也是產科醫(yī)護人員一直努力的方向之一。在自然分娩過程中，劇烈疼痛主要來自于第一、二產程，原因可歸結為劇烈宮縮所致的陣痛、盆底組織陰道脹痛、劇烈增加的腹壓等[2]。由于初產婦盆底組織較緊，對胎兒娩出阻力較大，因而其疼痛程度更為劇烈。近年來，集束化護理（cluster based care）作為一種比較先進的理念被引入國內臨床護理，其核心在于運用循證醫(yī)學的方法將目前已證實有效的一系列護理措施集合使用以保證患者獲得最大的收益[3-4]。截至目前尚未見集束化護理在產婦分娩鎮(zhèn)痛中應用的文獻報道，基于此及循證護理證據(jù)的支持，本文探討了集束化護理在初產婦第一、二產程分娩鎮(zhèn)痛中的應用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2013年6月-2014年10月在本院產房選取擬行經陰道分娩的初產婦為研究對象。納入標準：（1）單胎存活嬰兒的初產婦；（2）孕周足月；（3）具備經陰道分娩的適應證，且孕婦擬行經陰道分娩；（4）無嚴重內外科合并疾病、外陰病變及產科并發(fā)癥。排除標準：（1）早產、過期妊娠；（2）依從性差；（3）合并聽力、語言或智力障礙者影響理解或正常溝通交流。共納入初產婦926例，以初產婦入產房順序隨機分為觀察組與對照組，每組463例。觀察組中，年齡21～35歲，平均（26.7±3.5）歲；身高151～179 cm，平均（161.8±5.2）cm；體重55～86 kg，平均（69.5±9.5）kg；孕周37～41周，平均（38.6±1.8）周；分娩前測宮高、腹圍及B超估計胎兒體質量2.5～4.2 kg，平均（3.2±0.5）kg；文化程度：初中及以下36例，中專或高中293例，大專及以上134例。對照組中，年齡21～37歲，平均（27.0±37）歲；身高149～177 cm，平均（160.5±5.6）cm；體重52～89 kg，平均（68.9±9.3）kg；孕周36～41周，平均（38.7±1.6）周；估計胎兒體質量2.3～4.4 kg，平均（3.2±0.6）kg；文化程度：初中及以下45例，中?；蚋咧?72例，大專及以上146例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有產婦均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組待產產婦年齡、身高、體重、孕周、待產產婦體重、分娩前胎兒估重、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法 產婦有規(guī)律宮縮或胎膜早破后入待產室，宮口開大至3 cm入產房。對照組予以分娩期常規(guī)護理，包括常規(guī)觀察宮縮、胎心、宮口、胎先露等情況，進行分娩知識健康教育，及時補充能量和水份，給予持續(xù)的言語鼓勵，消除或緩解緊張、恐懼的心理，從而提高產婦疼痛閾值，降低疼痛感受。觀察組在分娩期常規(guī)護理的基礎上予以分娩鎮(zhèn)痛的集束化護理，具體如下。

1.2.1類“拉瑪澤呼吸減痛分娩法” 產程啟動后由專職助產士為產婦講解示范拉瑪澤分娩法，確保產婦有效實施。在不同產程采用不同的呼吸分娩法[5-7]，（1）胸式呼吸：于第一產程潛伏期實施。經鼻緩慢深吸氣后再緩慢從口中呼出，腹部放松，呼吸動作盡量慢而深，盡量延長每次呼吸間的停頓時間，呼吸頻率以6～9次/min為宜。（2）淺呼吸：于第一產程活躍期（宮縮高峰期）、減緩期實施?？焖傥鼩夂髲埧趯怏w快速呼出，發(fā)出類似“hu-hu”的吹氣聲，呼吸頻率與宮縮保持一致，即隨子宮收縮增強而加速呼吸，隨子宮收縮減慢而減緩呼吸。（3）閉氣用力呼吸：進入第二產程時實施。長吸一口氣后憋氣，往下用力，頭略抬起向肚臍看，下頜向前縮。盡量憋氣20～30 s，吐氣后立即再憋氣用力直至宮縮結束。（4）哈氣呼吸：于胎頭著冠時實施。張開嘴巴以喘息式行急促呼吸，全身放松，輕緩吸滿氣后再用稍強于吸氣的力度吐出，類似吹蠟燭動作。

1.2.2神經肌肉放松運動 進入產程孕婦感到緊張時，由專職助產士在宮縮間歇期指導產婦有意識地轉移注意力，進而達到放松肌肉并提高疼痛耐受性的目的?？砂凑铡袄迨胶粑o縮身體某部位→放松→廓清式呼吸”的順序有意識地緊張和放松局部或全身肌肉，反復緊張放松數(shù)次，可有效緩解緊張情緒，恢復產婦體力，并提高產婦對宮縮疼痛的耐受能力。另外，可及時告知產婦產程進展、距離胎兒娩出的大約時間，引導產婦傾聽胎心監(jiān)護的節(jié)律聲音，在產婦配合正確時多稱贊、鼓勵，持續(xù)增加產婦的信心。

1.2.3豆袋熱敷鎮(zhèn)痛 制作30 cm×20 cm規(guī)格的布袋，將適量黃豆放入布袋，以側面均勻密布一層黃豆為宜，封口后將豆袋置于恒溫箱中加熱至50～60 ℃。于宮縮期將加熱后豆袋置于產婦腰骶部疼痛最明顯處（即阿氏穴，一般位于L4～5和S1，脊柱左、右旁開約2 cm）并適度按摩腰骶部及腹部以減輕疼痛，每次以20～30 min為宜。豆袋溫度低于40 ℃時，立即換用恒溫箱內的其他豆袋，宮縮間歇期可停止熱敷和按摩。

1.2.4會陰彈性護理 由助產士指導產婦進行會陰按摩及協(xié)調盆底肌肉動作，通過“排尿-逼尿-排尿、上提肛門-放松-再上提”協(xié)調收縮和放松直腸、陰道、尿道，進行數(shù)次快速運動和慢速運動的反復練習?？焖龠\動是在幾秒內迅速收縮和放松，慢速運動是緩慢收縮并盡可能保持至10 s，然后放松休息2～3 min后再重復。

1.3評價指標 由經統(tǒng)一培訓的責任助產士評定并記錄，具體如下。

1.3.1分娩方式 記錄產婦的最終分娩方式，包括自然分娩、會陰側切、胎頭吸引、產鉗助產等經陰道分娩，以及中途中轉剖宮產的例數(shù)。

1.3.2疼痛程度 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的鎮(zhèn)痛分級標準[8]將鎮(zhèn)痛效果分為四級，0級（無痛）：無疼痛感覺或稍感不適；Ⅰ級（輕痛）：輕微的腰腹部酸脹痛；Ⅱ級（中度）：較為明顯的腰腹疼痛，但仍能忍受，伴有出汗、呼吸急促；Ⅲ級（重度）：較為強烈的腰腹部疼痛，不能忍受，多伴有喊叫，甚至哭鬧。以產程中疼痛最劇烈時評定疼痛分級。

1.3.3產程時間 記錄各產婦第一、二、三及總產程時間（第一、第二、第三產程之和），中途中轉剖宮產者僅記錄上一產程時間，并剔除其總產程時間。

1.3.4圍產期母嬰情況 記錄經陰道分娩產婦胎兒窘迫、新生兒窒息情況，新生兒1 min Apgar評分及產婦產后2 h出血量。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用配對樣本的t檢驗，兩獨立樣本構成比的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1分娩方式 觀察組自然分娩、經陰道分娩構成比均高于對照組（P<0.05），剖宮產構成比低于對照組（P<0.05），而兩組會陰側切分娩構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1　兩組產婦分娩方式比較 例（%）

2.2疼痛分級 觀察組0、Ⅰ級疼痛構成比均高于對照組（P<0.01），而Ⅱ、Ⅲ級疼痛構成比均低于對照組（P<0.01），見表2。

表2　兩組產婦產程疼痛分級比較 例（%）

2.3產程時間 觀察組與對照組經陰道分娩產婦分別為424、380例，觀察組第一、二、三及總產程時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4圍產期母嬰情況 兩組經陰道分娩產婦均順利娩出活產新生兒，觀察組胎兒窘迫及新生兒窒息比例、產婦產后2 h出血量均低于對照組（P<0.01 或<0.05），新生兒1 min Apgar評分高于對照組（P<0.05），見表4。

表3　兩組經陰道分娩產婦各產程時間比較（±s） min

表3　兩組經陰道分娩產婦各產程時間比較（±s） min

組別　第一產程　第二產程　第三產程　總產程觀察組（n=424）　240.50±92.00　37.55±15.21　4.32±1.80　285.61±102.05對照組（n=380）　358.06±150.30　55.62±25.30　5.95±2.15　418.50±175.67 t值　4.59　4.76　3.50　4.61 P值　<0.05　<0.05　<0.05　<0.05

表4　兩組經陰道分娩產婦與圍產期胎兒（新生兒）情況比較

3　討論

3.1集束化護理及其證據(jù)支持 集束化護理是指將一系列有循證基礎的、相互關聯(lián)的若干干預措施優(yōu)化組合而形成的綜合護理方案。該方案通常包括3～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施，而非一系列臨床護理措施的簡單捆綁，且這些措施共同實施比單獨執(zhí)行具有更好的臨床效果[3，9]。集束化護理是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）于2001年提出，最早應用于重癥監(jiān)護室（ICU），旨在為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務。隨著研究的不斷拓展，集束化護理逐漸被應用于ICU以外的其他護理領域，如醫(yī)院感染預防與控制、圍產期護理、慢性病管理等[3，9-11]。參照集束化護理方案的制定原則，本研究中觀察組集束化護理措施的選定重點考察其證據(jù)支持，經計算機檢索Cochrane圖書館、MEDLINE（1978-2014.9）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（1980-2014.9），查找與分娩鎮(zhèn)痛有關的系統(tǒng)評價、Meta分析，檢索到的臨床實用性護理相關A級證據(jù)主要包括針灸療法、催眠療法、水中分娩、家庭化病房等?？紤]到基層醫(yī)院產房的實際情況及產婦的承受能力，本文集束化護理措施未納入上述A級證據(jù)，主要參考了B、C級證據(jù)。以“拉瑪澤+分娩鎮(zhèn)痛”為關鍵詞檢索中國知網（2007-2014.9）得到259條相關臨床實踐證據(jù)，趙珊等[12]選取361例初產婦在孕7～9個月接受拉瑪澤減痛分娩法訓練，并另外選取225例初產婦作為對照，結果顯示拉瑪澤減痛分娩法可以減輕分娩疼痛程度，縮短初產婦產程時間，有利于促進自然分娩。但由于本文觀察組僅于產婦進入產程后予以拉瑪澤分娩法，并未予以孕前教育與訓練，因此本文將其命名為——類“拉瑪澤呼吸減痛分娩法”。徐敏等[13]觀察了60例陰道試產的足月妊娠產婦在分娩過程中用豆袋熱敷，結果顯示豆袋熱敷能明顯減輕分娩疼痛，并縮短產婦第一產程和第二產程，降低陰道助產及剖宮產率。

3.2集束化護理分娩鎮(zhèn)痛分析 自然分娩是一個特殊的生理過程，產婦要經歷生理和心理的雙重考驗，產力、產道、胎兒及待產婦心理狀況是影響分娩疼痛的主要因素。由于受傳統(tǒng)“分娩必痛”舊觀點的影響，圍產期女性多伴有不同程度的焦慮、擔心、恐懼，導致疼痛閾值降低，在產程中出現(xiàn)較早而劇烈的疼痛，由此激活體內應激系統(tǒng)，兒茶酚胺、內啡肽釋放增加，影響子宮收縮的規(guī)律性，引起子宮收縮不協(xié)調、宮縮乏力，同時還可導致子宮血管收縮，引發(fā)胎兒宮內窘迫[14]。因此，在產程中予以分娩鎮(zhèn)痛對緩解產婦疼痛程度與保障母嬰安全具有重要的臨床意義。本文集束化護理措施中，拉瑪澤（Lamaze）減痛分娩法是以巴甫洛夫的條件反射為基礎[15]，重點集中于掌握分娩時的規(guī)律和力學知識，在不同的產程結合神經肌肉放松運動及特定的呼吸技巧將產婦的注意力集中于呼吸控制上，使宮縮頻率與呼吸頻率相一致，宮縮強度與呼吸深度相協(xié)調，減輕宮縮引起的強大刺激，防止因不良情緒導致的異常宮縮，使宮口自然擴張，也降低了子宮組織缺血缺氧情況和產程中致痛物質的釋放，因而達到了有效舒緩疼痛的效果，是一種心理預防式的無痛分娩方法。豆袋熱敷并按摩阿氏穴緩解疼痛的機制可能主要包括：改善血液循環(huán)，解除對神經末梢的刺激和壓迫，松弛痙攣強直的肌腱和韌帶，緩解背伸肌群過度負荷[13]。會陰彈性護理的重點在于盆底肌功能訓練，盆腔肌肉的收縮也是產力的構成部分，通過有意識的增加盆底肌的收縮力和緊張度，增加了會陰部肌肉組織的柔韌性和彈性，與呼吸協(xié)調一致增加腹壓，促進宮縮盡快完成分娩[16]。另外，通過加強盆底肌功能訓練，也有助于減輕因會陰側切給產婦導致的不良心理影響，同時可改善患者局部的血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并促進產后盆底肌功能的恢復，提高女性的生活質量。

3.3分娩鎮(zhèn)痛助產體會 分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧產婦、胎兒及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛措施應具有止痛迅速、效果確切、方法簡便，不影響胎兒的特點[17-18]，因此在分娩鎮(zhèn)痛集束化護理中應始終牢記并貫徹上述原則。在助產實踐中，筆者認為還應注意如下的要點：（1）產婦進入產程前應及時排空膀胱，因為充盈的膀胱會阻礙胎兒下降；（2）禁忌在宮縮時頻繁雜亂的用力屏氣和換氣，以免導致體力快速過度消耗，甚至引發(fā)產道擴張不全和產程延長；（3）靜脈通道建議使用留置針，以避免產婦手部用力時刺穿靜脈；（4）對于第二產程延長的產婦，應仔細查找原因，及時聯(lián)系醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑妥善處理[19-20]。如先露在棘下3 cm或以下時，若胎方位異?？稍囆型绞洲D胎頭位置至枕前位，經處理后多數(shù)可自然分娩；若徒手轉位有難度，不能強行轉位或反復操作，可選擇出口或轉位產鉗助產。對于先露位置較高、旋轉阻滯、胎頭變形明顯，應禁忌中、高位產鉗助產，以防母嬰產傷，應及時調整分娩方式，以剖宮產術結束分娩為宜。

本研究結果顯示，集束化護理應用于初產婦第一、二產程的分娩鎮(zhèn)痛取得了較好的干預效果，提高了產婦經陰道分娩率，降低了疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了產程時間，且具有較高的安全性。由于本文集束化護理措施的證據(jù)支持僅為B、C級臨床實踐，在一定程度上降低了研究質量。另外，部分產婦由于各方面因素的影響而中途中轉剖宮產結束分娩，而這部分產婦對研究結果分析可能更具有意義，因而在一定程度上影響了結果水平。

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Cluster Based Care and Deliver Experience on Labor Analgesia during First and Second Stage of Labor in Primipara

HE Qian-ning，Y AN Cai-ling，ZHONG Y an-wen，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：086-090

Objective：To explore the application and effect of cluster based care on labor analgesia during first and second stage of labor in primipara，and provide reference for labor analgesia.Method：A total of 926 primiparas planning to perform vaginal delivery were selected and divided into the observation group and the control group by entering delivery room randomly，463 cases in each group.Primiparas in the control group were given conventional care during delivery，and primiparas in the observation group were given cluster based care on labor analgesia based on conventional care，including analogous-Lamaze childbirth Law respiratory care，nerve and muscle relaxation exercise，hot bean bag analgesia，perineal elastic nursing.Final delivery mode，pain degree，duration of labor and perinatal situation of two groups were compared.Result：Proportion of natural childbirth，vaginal delivery of the observation group were both higher than those of the control group，and proportion of caesarean was lower than that of the control group（P<0.05）. Proportion of grade 0 and Ⅰ on pain were both higher than those of the control group，and proportion of grade Ⅱ and Ⅲ were lower than those of the control group （P<0.01）.424 and 380 cases of vaginal delivery in the observation group and the control group，and the first，second，third stage and total labor time were all lower than those of the control group（P<0.05）.Proportion of fetal distress and neonatal asphyxia，maternal bleeding amount in 2 h after delivery of the observation group were all less than those of the control group（P<0.01 or <0.05），and Apgar in 1 min was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：It has a better interventional effect on labor analgesia by cluster based care during first and second stage of labor in primipara，it improves vaginal delivery rate，reduces pain degree and complications incidence，shortens labor time also has a higher security.

Delivery； Pain； Cluster based care； Evidence

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.024

2016-02-25） （本文編輯：程旭然）

①廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528500

何倩佞

First-author’s address：Gaoming District People’s Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528500，China