膀胱癌復(fù)發(fā)超聲造影初步研究*

賈莉張璐宋濤溫爽宗華鳳

膀胱癌復(fù)發(fā)超聲造影初步研究*

賈莉①張璐②宋濤①溫爽①宗華鳳①

目的：研究超聲造影對膀胱癌復(fù)發(fā)預(yù)測的臨床價值。方法：選取2013年6月-2014年4月本院收治的33例擬行手術(shù)的膀胱癌患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)后2年隨訪情況分為復(fù)發(fā)組19例和未復(fù)發(fā)組14例，術(shù)前觀察超聲造影增強(qiáng)模式，時間-強(qiáng)度曲線（TIC）定量分析造影劑到達(dá)時間（AT）、峰值時間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）及廓清時間（WT）。結(jié)果：兩組均表現(xiàn)為動脈期造影劑于腫塊內(nèi)部快速充填，到達(dá)時間早于膀胱壁、前列腺或?qū)m頸，充填強(qiáng)度高于膀胱壁、前列腺或?qū)m頸，延遲期逐漸廓清。兩組AT和TTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)組PI和WT均明顯高于未復(fù)發(fā)組（P<0.01）。復(fù)發(fā)組中16例（84.2%）病理為高級別，表現(xiàn)為快進(jìn)慢退；未復(fù)發(fā)組中12例（85.7%）病理為低級別，表現(xiàn)為快進(jìn)快退。結(jié)論：超聲造影對初發(fā)膀胱癌術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值。

膀胱癌； 復(fù)發(fā)； 超聲造影

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率高，70%～80%復(fù)發(fā)發(fā)生在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transuretheral resection of bladder tumor，TURBT）術(shù)后2年內(nèi)，早期確診、估測術(shù)后復(fù)發(fā)和進(jìn)展是臨床研究的熱點問題之一[1-2]。超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是目前實時顯示腫瘤組織微循環(huán)灌注最佳的影像學(xué)技術(shù)[3-4]。本文旨在探討超聲造影無創(chuàng)和有效預(yù)測膀胱癌復(fù)發(fā)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月-2014年4月于本院泌尿外科確診并擬行手術(shù)的33例膀胱癌患者進(jìn)行前瞻性研究，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，其中男24例，女9例；年齡46～80歲，平均69.4歲；主要臨床表現(xiàn)：無痛性血尿17例，尿頻、尿急、尿痛伴盆腔疼痛7例，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)9例；所有患者膀胱腫瘤均為單發(fā)病灶，直徑2.1～5.2 cm，手術(shù)病理證實均為移行細(xì)胞癌，標(biāo)本分級由病理科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。受檢者超聲造影檢查前均被告知相關(guān)安全性并簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)后2年隨訪情況分為復(fù)發(fā)組19例和未復(fù)發(fā)組14例。

1.2儀器與方法

1.2.1常規(guī)超聲及超聲造影 應(yīng)用Aloka公司Prosound a10彩色多普勒超聲診斷儀，3.5C造影探頭，頻率2～4 MHz，內(nèi)置專用超聲造影分析軟件。膀胱適度充盈，先行常規(guī)超聲檢查。儀器條件包括深度、增益、TGC等超聲造影過程中保持不變，機(jī)械指數(shù)0.08。造影劑采用SonoVue（六氟化硫氣體微泡，SF6），微泡直徑平均2.5 μm。使用前注入生理鹽水5 mL，震蕩混勻后抽出1.2 mL混懸液經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，鹽水5 mL尾隨快推。選擇合適切面固定探頭，對準(zhǔn)腫塊位置行超聲造影成像。計時器同步計時，注入造影劑后連續(xù)實時觀察5 min。需兩次造影檢查者，間隔時間大于15 min。同步圖像存儲，用于動態(tài)回放和分析。

1.2.2超聲造影資料分析 由兩名具有超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師同時逐幀回放圖像，動態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑的強(qiáng)化時相、速度、程度等，應(yīng)用內(nèi)置造影軟件對病灶采用時間-強(qiáng)度曲線（Time-intensity curve，TIC）進(jìn)行定量分析，記錄造影劑到達(dá)時間（Arrival time，AT）、峰值時間（Time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（Peak intensity，PI）、廓清時間（Washout time，WT）。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后病理分級情況 術(shù)后病理提示：復(fù)發(fā)組中，高級別浸潤性73.7%（14/19），高級別非浸潤性10.5%（2/19），低級別非浸潤性15.8%（3/19）；未復(fù)發(fā)組中，高級別浸潤性14.3%（2/14），低級別非浸潤性85.7%（12/14）。

2.2兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較 兩組術(shù)前超聲造影均表現(xiàn)為動脈期造影劑于腫塊內(nèi)部快速充填，到達(dá)時間早于膀胱壁、前列腺或?qū)m頸，造影劑充填強(qiáng)度高于膀胱壁、前列腺或?qū)m頸；延遲期腫塊內(nèi)部造影劑逐漸廓清。兩組AT和TTP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)組PI和WT均明顯高于未復(fù)發(fā)組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。復(fù)發(fā)組中，84.2%（16/19）造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為快進(jìn)慢退，病理分級提示為高級別，15.8% （3/19）表現(xiàn)為快進(jìn)快退；未復(fù)發(fā)組中，85.7% （12/14）造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為快進(jìn)快退，病理分級提示為低級別，14.3%（2/14）表現(xiàn)為快進(jìn)慢退。

表1　兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較（±s）

表1　兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較（±s）

組別　AT（s）　TTP（s）　PI（dB）　WT（s）復(fù)發(fā)組（n=19）　21.5±1.7　30.7±2.1　21.9±11.9　36.4±9.8未復(fù)發(fā)組（n=14） 21.9±1.3　29.3±1.9　15.4±9.3　22.3±8.4

3　討論

膀胱癌是所有惡性腫瘤中復(fù)發(fā)率最高的，一部分腫瘤復(fù)發(fā)后惡性程度（病理分級和臨床分期）增加，因此術(shù)后的隨訪和復(fù)發(fā)防治極其重要。

以往認(rèn)為在鑒別膀胱占位性病變良惡性及術(shù)后隨訪方面主要依賴于膀胱鏡，但對于嚴(yán)重膀胱出血膀胱鏡有時很難進(jìn)行，而且作為有創(chuàng)性檢查易增加患者的痛苦。超聲、CT、MRI是臨床診斷膀胱癌的主要影像學(xué)手段。CT和MRI能觀察腫瘤累及膀胱的范圍和程度，顯示腫瘤對鄰近器官的侵犯及有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但存在輻射性、費用高及不能分辨膀胱壁三層結(jié)構(gòu)的不足，因此對腫瘤局部生長和侵襲缺乏客觀精細(xì)的判斷依據(jù)。常規(guī)超聲首選用于篩查膀胱腫瘤和術(shù)后隨訪，彩色多普勒血流顯像及能量多普勒無法顯示腫瘤滋養(yǎng)血管和血供特征。超聲造影劑作為血池示蹤劑可隨血流分布到全身，反映器官的血流灌注情況，又不干擾血流動力學(xué)。隨著超聲造影技術(shù)不斷改進(jìn)，高靈敏度、高分辨率實時超聲造影在肝、膽、腎、子宮等器官良惡性腫瘤的診斷中已較多應(yīng)用，尤其在肝癌診斷治療、甲狀腺良性結(jié)節(jié)等超聲引導(dǎo)消融治療前后具有重要的應(yīng)用價值[5-11]。近年來，在膀胱癌診斷、鑒別及判斷腫瘤分期、浸潤方面，國內(nèi)已有部分應(yīng)用超聲造影的研究，通過觀察腫瘤內(nèi)部血管灌注方式及動態(tài)灌注分析，為臨床提供重要的診斷依據(jù)，但目前探討超聲造影在復(fù)發(fā)性膀胱癌中的增強(qiáng)模式、TIC定量分析及對腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)測方面的研究為數(shù)不多[12-17]。

膀胱癌是富血管腫瘤，其形成與發(fā)展具有血管形成依賴性。研究證明，膀胱腫瘤病灶內(nèi)微血管密度（MVD）及血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）與腫瘤病理分級和臨床分期具有明顯的相關(guān)性[18-20]，基于這個原因，筆者考慮探討術(shù)后復(fù)發(fā)的患者在術(shù)前初發(fā)時是否存在超聲造影特征性的改變。通過分析33例膀胱癌病灶的超聲造影特點，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組中84.2%（16/19）造影微泡呈快進(jìn)慢退，病理提示腫瘤為高級別，而未復(fù)發(fā)組中85.7%（12/14）造影微泡呈快進(jìn)快退，病理提示腫瘤為低級別，兩組AT 和TTP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)組PI和WT均明顯大于未復(fù)發(fā)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。膀胱癌超聲造影動脈期表現(xiàn)均為微泡快速進(jìn)入，考慮原因在于惡性腫瘤細(xì)胞破壞原有正常血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生血管畸變，病灶局部血管增多，同時新生血管管壁缺乏肌層，收縮舒張組織成分缺如，造成血管缺乏彈性，腫瘤局部血流量明顯增多，腫瘤灌注早期流量大，流速快，因而兩組AT和TTP差異不大；而復(fù)發(fā)組中以高級別腫瘤為主體，未復(fù)發(fā)組中則以低級別腫瘤為主體，造影劑在復(fù)發(fā)組病灶內(nèi)的滯留時間明顯長于未復(fù)發(fā)組病灶，考慮原因主要與兩組間病理分級分布比例不同有關(guān)。復(fù)發(fā)組造影劑廓清表現(xiàn)為慢退，考慮原因可能是高級別腫瘤組織內(nèi)畸變的微小動脈增多，微血管密度增加，靜脈回流受阻，血管床內(nèi)發(fā)生血流湍流，因此造影劑微泡瘀滯于血管床，廓清明顯緩慢，而未復(fù)發(fā)組內(nèi)多為低級別腫瘤，分化較好，其內(nèi)血管受累較輕，微血管密度低，血管床瘀滯程度輕，因此造影劑快速廓清[17，21]。兩組間超聲造影增強(qiáng)模式及TIC定量的初步對比提示在膀胱癌初發(fā)階段，超聲造影特征與術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，造影劑快進(jìn)慢退高增強(qiáng)是多數(shù)復(fù)發(fā)性膀胱癌的增強(qiáng)模式。

超聲造影在膀胱癌診斷中亦有局限性，對于高齡、肥胖、腫物位置偏及體積小的患者，尤其對直徑小于0.7 cm的腫瘤可能漏診[15]。筆者考慮到這一點，故選取單發(fā)、最小直徑2.1 cm以上病灶入組。本研究不足之處，因為膀胱癌術(shù)后高復(fù)發(fā)性，需要隨訪時間較長得到未復(fù)發(fā)組病例，本研究入組樣本量尚少，有待今后延長隨訪期，積累病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過無創(chuàng)性超聲造影技術(shù)對復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組膀胱腫瘤增強(qiáng)模式和TIC參數(shù)的初步對比，對于預(yù)測初發(fā)膀胱癌術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)有一定臨床應(yīng)用價值，有益于指導(dǎo)制定合理治療方案及預(yù)測患者預(yù)后。

[1]靳風(fēng)爍.膀胱腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)問題的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志，2009，47（10）：723-724.

[2]孔垂?jié)?應(yīng)重視膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（18）：1225-1226.

[3]張小龍，王文平.超聲造影在轉(zhuǎn)移性肝癌臨床診治中的應(yīng)用價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2016，25（3）：272-275.

[4]章希睿，張明博，桑茂棟，等.醫(yī)學(xué)超聲造影成像的新技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2016，35（2）：225-233.

[5]羅渝昆.超聲造影在膽囊息肉樣病變診斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（1）：2-4.

[6]王剛，劉健.超聲造影在評估肝炎肝纖維化及肝硬化中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（31）：100-102.

[7]田安娜.肝臟良惡性腫瘤超聲診斷價值研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：73-74.

[8]丁紅，王文平，魏瑞雪，等.超聲造影評估初發(fā)性與復(fù)發(fā)性小肝癌的血流動力學(xué)比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（2）：546-549.

[9]嚴(yán)昆.超聲造影在腹部應(yīng)用現(xiàn)狀及問題[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7（12）：2008-2015.

[10]劉廣健，呂明德.超聲造影在肝臟腫瘤的臨床應(yīng)用[J].中國癌癥防治雜志，2012，4（2）：106-109.

[11]岳雯雯，王淑榮.超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（5）：396-398.

[12]陳惠莉，杜聯(lián)芳，白敏，等.超聲造影在膀胱占位性病變中的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（8）：514-516.

[13]石穎，王興華，雷成功，等.超聲造影在膀胱占位性病變診斷中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（2）：139-141.

[14]楊亞汝，杜聯(lián)芳，李凡，等.超聲造影在膀胱疾病中的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（7）：447-449.

[15]馬棣，張曉麗，譚小蕖，等.超聲造影對判斷膀胱癌浸潤程度的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（22）：1738-1739.

[16]李秋洋，唐杰，何恩輝，等.三維超聲造影在膀胱腫瘤分期中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9 （2）：165-170.

[17]李秋洋，唐杰，何恩輝，等.超聲造影在鑒別膀胱上皮癌分級中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2012，34（4）：364-368.

[18]邵劍鋒，周洪益，周志毅，等.腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞浸潤、腫瘤微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子在膀胱癌中的表達(dá)[J].江蘇醫(yī)藥，2015，15（21）：2562-2564.

[19]黃興，徐卓群，胡強(qiáng)，等.膀胱癌患者血清、尿液及組織中MMP、TIMP及VEGF的變化研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（5）：660-662.

[20]林云僑，李惠長.膀胱癌分子標(biāo)志物診斷研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，1（16）：216-218.

[21] Li Q，Tang J.Role of low-mechanical index CEUS in the differentiation between low and high grade bladder carcinoma：a pilot study[J].Ultraschall Med，2012，33（1）：87-89.

A Preliminary Study on the Recurrence of Bladder Cancer by Contrast Enhanced Ultrasonography

J IA Li，ZHANG Lu，SONG Tao，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：057-059

Objective：To investigate the clinical value of contrast enhanced ultrasonography in the prediction of recurrence of bladder cancer.Method：From June 2013 to April 2014，33 cases of bladder cancer which surgery to be performed in our hospital were selected as the research objects，they were divided into 19 cases of the recurrence group and 14 cases of the non recurrence group according to the postoperative 2 years followup situation.Enhanced ultrasound contrast mode was observed before operation，the arrival time（AT），time to peak（TTP），peak intensity（PI） and washout time（WT） were analyzed by time-intensity curve（TIC）. Result：Two groups were all performanced arterial phase contrast agent in the interior of mass rapidly filled，arrived time earlier than the wall of urinary bladder，prostate or uterine cervix，filled strength higher than them，delayed phase contrast agent in the mass gradually cleared.There were no significant differences in AT and TTP of two groups（P>0.05），recurrence group PI and WT were significantly higher than those of the non recurrence group（P<0.01）.16 cases（84.2%） in the recurrence group were high grade，showed fast wash-in and slow wash-out，12 cases（85.7%） in the non recurrence group were low grade，showed fast wash-in and fast washout.Conclusion：Contrast enhanced ultrasonography has important value for predicting the recurrence of primary bladder cancer in 2 years after operation.

Bladder cancer； Recurrence； Contrast enhanced ultrasonography

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.015

2016-05-11） （本文編輯：李穎）

2013年大連市醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究計劃項目（大衛(wèi)科發(fā)[2013]192號）

①遼寧省大連市友誼醫(yī)院 遼寧 大連 116001

②遼寧省大連市第二人民醫(yī)院

賈莉

First-author’s address：The Municipal Friendship Hospital of Dalian City，Dalian 116001，China