維持性血液透析患者鈣磷代謝現(xiàn)狀的單中心橫斷面研究

唐莉，歐陽凌霞，姜繼光，施翎，馮微微，呂敏，姚許平

維持性血液透析患者鈣磷代謝現(xiàn)狀的單中心橫斷面研究

唐莉，歐陽凌霞，姜繼光，施翎，馮微微，呂敏，姚許平

目的探討單中心維持性血液透析患者鈣、磷和甲狀旁腺激素等水平。方法選取透齡在3個月以上的維持性血液透析患者340例，于透析前檢測電解質(zhì)、肝功能及全段甲狀旁腺激素（iPTH）等指標(biāo)，參照KDIGO慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常臨床實(shí)踐指南及K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)分析鈣、磷及iPTH達(dá)標(biāo)情況，并對患者性別、年齡、透齡及透析頻率等進(jìn)行分析。結(jié)果 （1）參照KDIGO慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常臨床實(shí)踐指南，患者血鈣達(dá)標(biāo)率59.7%（203/340），血磷達(dá)標(biāo)率為18.8%（64/340），iPTH達(dá)標(biāo)率為62.9%（214/340）。參照K/DOQI指南，患者血鈣達(dá)標(biāo)率41.5%（141/340），血磷達(dá)標(biāo)率為29.7%（101/340），iPTH達(dá)標(biāo)率為28.8%（98/340）。（2）多因素方差分析顯示：患者年齡在45歲以下患者血磷達(dá)標(biāo)率最低，透齡在37～60個月血磷達(dá)標(biāo)率最低，血鈣達(dá)標(biāo)率最低分別為透齡3～12個月及60個月以上；透齡＞60個月時iPTH達(dá)標(biāo)率最低。每周3次透析頻率患者血磷水平較每周2次患者顯著降低，但達(dá)標(biāo)率未見差異。結(jié)論按指南建議的鈣磷達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，中心患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，尤其是血磷的水平。應(yīng)加強(qiáng)患者的限磷飲食宣教及降磷藥物治療。

維持性血液透析；鈣磷代謝

維持性血液透析患者血清鈣、磷紊亂和全段甲狀旁腺激素（iPTH）分泌異常均可增加終末期腎病患者心血管事件的危險性［1］。2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）頒布了適用于全球的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）的診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南［2］，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，提出了不同的血鈣、血磷和iPTH靶目標(biāo)。這些目標(biāo)與2003年發(fā)布的K/DOQI指南［3］存在一定的差異。筆者采用非隨機(jī)橫斷面研究，對中心維持性血液透析患者鈣、磷和甲狀旁腺激素等按不同標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析，了解患者 CKDMBD的現(xiàn)狀及制定合理的管理目標(biāo)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2013年5月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析3個月以上的維持性血液透析患者；（2）排除同期伴有腫瘤、嚴(yán)重感染等病患。共入選340例，其中男 188例，女 152例；平均年齡（54.7±15.65）歲；平均接受血液透析治療時間為（42±36.77）個月。慢性腎功能衰竭原發(fā)?。郝阅I小球腎炎222例，糖尿病腎病51例，高血壓腎損害23例，多囊腎22例，慢性移植腎腎病22例。

1.2研究方法所有患者于透析前空腹抽取外周血，檢測血清白蛋白、堿性磷酸酶、鈣、磷及iPTH等指標(biāo)，根據(jù)公式計(jì)算血清白蛋白校正鈣（Ac-Ca）水平。按照KDIGO指南建議［2］，設(shè)定達(dá)標(biāo)范圍為血鈣 8.4～ 10.5 mg/dl（2.10～ 2.55 mmol/L），血磷2.5～4.5 mg/dl（0.81～1.45 mmol/L），iPTH 130～600 pg/ml。參照2003年K/DOQI指南［3］，設(shè)定達(dá)標(biāo)范圍為血鈣8.4～9.5 mg/dl（2.10～2.37 mmol/L），血磷3.5～5.5 mg/dl（1.13～1.78 mmol/L），鈣磷乘積≤4.52 mmol2/L2，血iPTH 150～300 pg/ml。分析患者血清鈣、磷、iPTH水平和兩種標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)標(biāo)情況，并對患者性別、年齡、透齡及透析頻率差異等進(jìn)行多因素方差分析，其中年齡分為＜45歲、45～60歲及＞60歲3組，透齡分為3～12個月、13～36個月、37～60個月及＞60個月4組，透析頻率分為2次/周及3次/周兩組。

1.3統(tǒng)計(jì)方法使用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血鈣水平及達(dá)標(biāo)分析患者平均校正血鈣值為（2.21±0.26）mmol/L。參照KDIGO 標(biāo)準(zhǔn)血鈣達(dá)標(biāo)率為 59.7% （203/340），各透齡組患者血鈣達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），透齡在12個月內(nèi)患者血鈣達(dá)標(biāo)率最低，為47.6%。參照K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)血鈣達(dá)標(biāo)率為41.5% （141/340），各透齡組患者血鈣達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2血磷水平及達(dá)標(biāo)分析患者平均血磷值為（2.0±0.68）mmol/L。按KDIGO標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算血磷達(dá)標(biāo)率為18.8%（64/340）；45歲以下患者血磷達(dá)標(biāo)率低為8.0%（表2）；透齡37～60個月患者血磷達(dá)標(biāo)率最低為8.9%（表3）；按K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算血磷達(dá)標(biāo)率為29.7%（101/340）；45歲以下患者血磷達(dá)標(biāo)率最低為20.0%，透齡37～60個月患者血磷達(dá)標(biāo)率最低為22.8%。每周 3次透析患者平均血磷（［1.86±0.57）mmol/L］顯于每周 2次（［2.13±0.71）mmol/L，=3.35，＜0.05］，每周3次透析患者血磷達(dá)標(biāo)率為30.8%，每周2次為27.4%，達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.695，=0.707）。

2.3iPTH水平及達(dá)標(biāo)分析患者平均iPTH水平為（397.26±445.19）pg/ml。按KDIGO標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算iPTH達(dá)標(biāo)率為62.9% （214/340）；按K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算iPTH達(dá)標(biāo)率為28.8%（98/340）；各透齡組患者iPTH達(dá)標(biāo)率差異顯著，透齡＞60個月患者iPTH達(dá)標(biāo)率最低為16.9%，見表4。

iPTH在150～300 pg/ml與130～600 pg/ml范圍時，血鈣、血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表5。

3　討論

在CKD維持性血液透析患者中，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂十分常見。目前國內(nèi)外相關(guān)指南主要有KDIGO和K/DOQI兩個指南。將這些指南應(yīng)用并結(jié)合臨床實(shí)踐，幫助和改善CKD患者預(yù)后，是中國腎臟病學(xué)界的重要課題。2013年5月筆者對透析中心維持性血液透析患者進(jìn)行鈣磷等指標(biāo)的橫斷面調(diào)查研究，分析患者鈣磷代謝的現(xiàn)狀及特點(diǎn)。

考慮透析患者嚴(yán)格控制血磷水平確實(shí)很難，KDIGO工作組允許適當(dāng)靈活掌握透析前血清磷水平并聲稱推薦力度較差（2C）。2012年王海燕教授發(fā)布的中國參與透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）研究數(shù)據(jù)顯示我國血液透析（HD）患者中高磷血癥的控制情況相當(dāng)不理想，參照 K/DOQI指南血磷達(dá)標(biāo)率為37.6%，其中年齡、地域及HD是高血磷的獨(dú)立危險因素［4］。本文顯示按K/DOQI指南血磷達(dá)標(biāo)率為29.7%（101/340）；而按 KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)血磷達(dá)標(biāo)率僅為18.8%。統(tǒng)計(jì)分析年老患者血磷控制優(yōu)于年輕患者，與Pelletier等［5］研究結(jié)論相似。飲食控制是控制高磷血癥的首要措施，本透析中心缺乏專業(yè)營養(yǎng)師，提供的飲食建議僅限于宣教限制食用的高磷食物種類。寧波地處我國東部沿海，多數(shù)患者有食用海鮮的習(xí)慣，食物中含磷量明顯高于內(nèi)陸及北方。即使按每周3次血液透析清除血磷總量2400mg計(jì)算，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于患者磷每周5 600～9 600 mg攝入量。本中心透析頻率為每周3次患者平均血磷水平顯著低于每周2次及以下患者，但血磷達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。因此透析清除磷的效果還要進(jìn)一步增加，尤其需要增加高通量血液透析在患者中的應(yīng)用。另外本文顯示患者透齡在37～60個月時，透齡越大血磷水平越高，達(dá)標(biāo)率越低；而在60個月以上時患者平均血磷水平出現(xiàn)下降，達(dá)標(biāo)率上升。這可能是隨著透齡的延長，患者礦物質(zhì)及骨代謝異常的并發(fā)癥逐步顯現(xiàn)，透齡在60個月以上患者重視高磷的危害，治療上更趨向積極，如限磷飲食及應(yīng)用磷結(jié)合劑等。

iPTH既是甲狀旁腺功能指標(biāo)，也反映維持性血透患者骨代謝狀態(tài)，多項(xiàng)指南均采用血iPTH作為重要的評價指標(biāo)。KDIGO工作組對透析患者的PTH建議水平應(yīng)該維持在正常上限的2～9倍。這一點(diǎn)與2003年K/DOQI的結(jié)果（即PTH水平維持在正常上限的3～6倍）相比是一個很重要的改變。Floege等［6］發(fā)布的一項(xiàng)前瞻性研究顯示鈣磷及iPTH水平在K/DOQI指南達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的患者死亡率較低。KDIGO研究顯示iPTH在150～300pg/ml的范圍內(nèi)時并不總能預(yù)測潛在的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨(dú)使用該指標(biāo)時更是如此。本文顯示在iPTH在150～300 pg/ml與130 ～600 pg/ml范圍時，患者除了血鈣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，患者血磷、鈣磷乘積及堿性磷酸酶等水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

表1　不同透齡組患者血鈣達(dá)標(biāo)情況%

表4　不同透齡組患者iPTH水平達(dá)標(biāo)情況%

［1］Slinin Y，F(xiàn)oley RN，Collins AJ.Calcium，phosphorus，parathyroid hormone，and cardiovascular disease in hemodialysis patients:theUSRDSwaves1，3and4study［J］. J AmSocNephrol，2005，16（6）:1788-1793.

［2］KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis，Evaluation，Prevention，and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKDMBD）［J］.Kidney Int，2009，76（Suppl 113）: S1-S130.

［3］K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidneydisease［J］.Am J Kidney Dis，2003，

42（4 Suppl 3）:S1-201.

［4］KongX，Zhang L，Zhang L，et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study［J］.BMC Nephrol，2012，13（9）:116.

［5］Pelletier S，Roth H，Bouchet JL，et al. Mineral and bone disease pattern in elderly haemodialysispatients［J］.NephrolDial Transplant，2010，25（9）:3062-3070.

［6］Floege J，Kim J，Ireland E，et al.Serum iPTH，calcium andphosphate，andthe risk of mortality in a European haemodialysis population［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）:1948-1955.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.007

R459.5；R589

A

1671-0800（2016）04-0434-03

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

歐陽凌霞，Email:oylx122@ aliyun.com