腦外傷患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)及康復(fù)療效分析

詹　燕　王珊珊　荀雅晶　翟宏宇　張　雪　劉佩軍(通訊作者)

湖北襄陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)　襄陽　441021

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腦外傷患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)及康復(fù)療效分析

詹燕王珊珊荀雅晶翟宏宇張雪劉佩軍(通訊作者)

湖北襄陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)襄陽441021

目的探討腦外傷患者認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)及綜合康復(fù)治療效果。方法選取2013-08—2015-08我院收治的60例腦外傷認(rèn)知障礙患者，回顧性分析其臨床資料，觀察患者的臨床特點(diǎn)，均接受顱腦損傷常規(guī)治療，同時聯(lián)合高壓氧、康復(fù)療法進(jìn)行治療，采用認(rèn)知評定測驗(yàn)量表(LOT-CA)評價(jià)患者治療前后的認(rèn)知障礙程度。結(jié)果 60例患者的臨床特點(diǎn)主要包括應(yīng)變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語，分別占56.7%、46.7%、70.0%、31.7%、66.7%。雙半球、右半球、左半球損傷部位患者治療后的思維動作、視覺運(yùn)動、定向、知覺等LOT-CA總分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中右側(cè)半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側(cè)半球腦受損、雙側(cè)半球腦損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同損傷部位腦外傷認(rèn)知障礙患者的臨床特點(diǎn)不同，采用綜合康復(fù)治療的療效確切，改善患者認(rèn)知功能。

腦外傷；認(rèn)知障礙；臨床特點(diǎn)；康復(fù)療效

腦外傷為臨床較常見的急重癥，存活者均可能遺留永久性殘疾，患者病情越重則日后殘疾程度越重。認(rèn)知障礙是腦外傷治療中出現(xiàn)的重要病癥，由于腦結(jié)構(gòu)完整性遭到不同程度地破壞，導(dǎo)致大腦原有功能喪失或紊亂，損害認(rèn)知功能，影響患者的社會交往、工作、日常生活[1]。目前臨床主要依靠病史資料、調(diào)查材料、精神檢查等判斷腦外傷后認(rèn)知障礙程度，相對缺乏客觀手段[2]。待腦外傷病情基本穩(wěn)定后，行康復(fù)訓(xùn)練能夠使機(jī)體殘存腦細(xì)胞的潛力被激活，增加肢體靈活性，改善患者運(yùn)動能力、腦部功能，提高生存質(zhì)量[3]。筆者選取60例腦外傷認(rèn)知障礙患者，通過分析其臨床特點(diǎn)，并行綜合康復(fù)治療，改善預(yù)后，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料收集2013-08—2015-08我院收治的60例腦外傷認(rèn)知障礙患者的臨床資料。男42例，女18例；年齡20～67歲，平均(39.5±3.4)歲；病程1～22個月，平均(13.6±1.7)個月；腦外傷原因：車禍30例，墜落15例，利器打擊9例，其他6例；經(jīng)CT或MRI診斷損傷部位：雙側(cè)大腦半球損傷或彌漫性軸索損傷6例，大面積右側(cè)額顳葉損傷8例，右側(cè)額葉損傷12例，左側(cè)額顳葉損傷11例，左側(cè)額葉損傷23例；職業(yè)：學(xué)生10例，干部7例，工人25例，農(nóng)民16例，其他2例。

1．2治療方法60例患者入院后，依臨床資料分析腦外傷認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，同時給予患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境、止血、抗炎、降壓、護(hù)腦等治療，并靜滴奧美拉唑40 g，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。患者傷后24 h，使用胃腸營養(yǎng)液持續(xù)泵入，以600 mL為開始泵入量，根據(jù)患者不同情況每日泵入量300～400 mL 基礎(chǔ)上逐漸遞增至全量。在前3 d，采用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液(Nutricia公司生產(chǎn))、維沃腸內(nèi)營養(yǎng)液(美國諾華公司生產(chǎn))。觀察發(fā)現(xiàn)患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)行康復(fù)治療，主要針對運(yùn)動功能障礙、認(rèn)知功能障礙，包括水療、運(yùn)動療法、物理療法、針灸、運(yùn)動康復(fù)治療、語言治療等。

1．3觀察指標(biāo)觀察患者的臨床特點(diǎn)(應(yīng)變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語)和不同損傷部位(雙半球、右半球、左半球，各20例)治療前、治療60 d后的認(rèn)知功能(采用LOT-CA量表[4]，包括：思維動作、視覺運(yùn)動、定向、知覺，共100分，分?jǐn)?shù)越高則表示認(rèn)知功能越好)等。

2　結(jié)果

2．1臨床特點(diǎn)分析腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)主要包括應(yīng)變及推理能力下降34例(56.7%)，注意力下降28例(46.7%)，記憶力下降42例(70.0%)，感覺能力下降19例(31.7%，失語40例(66.7%)。

2．2不同損傷部位患者治療前后認(rèn)知功能比較60例雙半球、右半球、左半球損傷部位患者治療后的思維動作、視覺運(yùn)動、定向、知覺等LOT-CA總分均高于治療前，差異顯著(P<0.05)；其中右側(cè)半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側(cè)半球腦受損、雙側(cè)半球腦損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同損傷部位患者治療前后的認(rèn)知功能比較±s)

注：雙半球、右半球、左半球損傷部位治療前與治療后的LOT-CA總分比較，※P<0.05

3　討論

腦外傷以損害認(rèn)知功能為主，可能是因腦挫裂傷引起的腦水腫、壓迫等阻礙腦血液循環(huán)，減少腦供血，造成腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血所致[5]。通?；颊甙l(fā)生中、重度腦外傷后，易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，包括應(yīng)變及推理能力下降、注意力下降、記憶力下降、感覺能力下降、失語，會影響患者終生，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低日常生活水平[6]。輕度腦外傷出現(xiàn)的認(rèn)知障礙經(jīng)治療后，在一定時間內(nèi)能夠慢慢恢復(fù)。

在思維、定向運(yùn)作方面，左側(cè)額葉損傷患者存在的障礙明顯，最常見為幾何推理、排序、范疇測驗(yàn)、時間地點(diǎn)定向的障礙，并在視運(yùn)動組織、知覺的個別項(xiàng)目降低繪鐘表和空間知覺能力[7]?；颊咦髠?cè)額顳頂葉損傷相較于左側(cè)額葉損傷，同樣在思維、定向運(yùn)作上的障礙明顯，但在視運(yùn)動組織、知覺的測驗(yàn)項(xiàng)目上均稍差。與右側(cè)半球損傷相比，在思維、定向障礙上的左側(cè)半球損傷更明顯，且多伴有失語，影響患者對問題的表達(dá)、理解。定向力檢查常采用問答方式，故腦損傷患者的表達(dá)能力、言語理解能力密切關(guān)系著檢查結(jié)果。根據(jù)相關(guān)研究表明[8]，無失語癥患者的地點(diǎn)、時間定向力檢查分值顯著高于合并失語癥患者，說明腦損傷合并失語癥能夠使思維障礙程度加重。因優(yōu)勢半球頂葉損傷，特別是角回?fù)p傷能夠發(fā)生綜合征(Gerst-mann)，主要表現(xiàn)為失計(jì)算、手指失認(rèn)、左右失認(rèn)，故與單純左額葉腦外傷比較，左額顳頂損傷患者的失用、失認(rèn)障礙更重。針對認(rèn)知功能，右側(cè)額葉損傷的影響較小，只在注意力測驗(yàn)及幾何推理(思維運(yùn)作)分值較正常值低。目前臨床學(xué)者認(rèn)為[9]，右側(cè)半球易影響視覺空間功能，在情感活動、警覺、注意方面占較大優(yōu)勢，因此臨床最常見的是右半球病變導(dǎo)致的左側(cè)忽略。但少數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10]，臨床同樣常見左半球病變導(dǎo)致的右側(cè)忽略，因左側(cè)損傷常合并有失語癥，影響忽略癥檢出率，同時常并發(fā)利手癥，增加運(yùn)動功能障礙測驗(yàn)項(xiàng)目(繪畫、書寫)難度。

重型損傷患者包括彌漫性腦損傷或雙側(cè)大腦半球損傷，損害認(rèn)知功能更為廣泛，在LOT-CA中的思維動作、視覺運(yùn)動、定向、知覺等各測驗(yàn)項(xiàng)目分值均較正常值低。認(rèn)知障礙與損害大腦皮質(zhì)有關(guān)，但基底節(jié)、小腦、腦干等單純皮層下結(jié)構(gòu)損害造成認(rèn)知障礙的較少。本研究中雙半球、右半球、左半球損傷部位患者均合并有基底節(jié)、小腦、腦干損傷，即注意力障礙。多數(shù)國家在腦外傷認(rèn)知障礙中推廣應(yīng)用LOT-CA評判療效，其具有檢查內(nèi)容全面的優(yōu)點(diǎn)，全套測試完成后，利于了解患者在注意力、思維運(yùn)作、失寫、顏色失認(rèn)、視空間組織推理、單側(cè)忽略、失用、空間失認(rèn)、命名障礙、視失認(rèn)、定向等方面的能力。文中腦外傷認(rèn)知障礙患者接受綜合康復(fù)治療后，患者的LOT-CA總分明顯提高，其中右側(cè)半球腦損傷患者治療后的LOT-CA總分高于左側(cè)半球腦受損、雙側(cè)半球腦損傷患者，可能與左側(cè)半球腦受損、雙側(cè)半球腦損傷患者常并發(fā)失語癥原因有關(guān)，導(dǎo)致LOT-CA總分較低。隨著患者失語癥的改善，顯著提高某些項(xiàng)目(LOT-CA測驗(yàn))的分值，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互配合。

綜上所述，腦外傷導(dǎo)致的病變復(fù)雜，目前難以發(fā)現(xiàn)亞臨床或許多微小的病變，因此文中分類缺乏一定的準(zhǔn)確性，不同損傷部位可能會有重疊，影響研究結(jié)果。腦外傷認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)明顯，經(jīng)綜合康復(fù)治療后，改善認(rèn)知功能，利于患者恢復(fù)健康。

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[3]張雪麗，劉小平．早期康復(fù)訓(xùn)練對腦外傷后認(rèn)知障礙的療效觀察[J]．中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(8)：123-124．

[4]張玉淼，劉敏，曹慧芳，等．計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練在腦外傷后認(rèn)知及獨(dú)立性功能障礙中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，40(11)：281-282；283．

[5]任明霞．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合認(rèn)知功能訓(xùn)練在顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙患者中的應(yīng)用[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(5)：833-834．

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(收稿2015-09-23)

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