分水嶺腦梗死患者的臨床特征及發(fā)病機(jī)制研究

季曉宇

江蘇連云港市東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　連云港　222042

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分水嶺腦梗死患者的臨床特征及發(fā)病機(jī)制研究

季曉宇

江蘇連云港市東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連云港222042

目的探討分水嶺腦梗死患者的臨床特征及發(fā)病機(jī)制。方法選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治的分水嶺腦梗死(CWI)患者70例，均經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)。根據(jù)動(dòng)脈分布特征將其分為皮層分水嶺腦梗死(CWSI)組和內(nèi)分水嶺腦梗死(IWSI)組，其中CWSI組39例，IWSI組31例。觀察2組臨床特征和影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果CWSI組心房纖顫發(fā)生率少于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.478，P=0.034)；CWSI組平均住院時(shí)間少于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.434，P=0.018)。2組入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，CWSI組NIHSS評(píng)分低于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.664，P=0.010)。IWSI組大腦中動(dòng)脈狹窄率高于CWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.083，P=0.014)；CWSI組皮層小梗死率高于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.005，P=0.014)。CWSI組呈楔形或橢圓形比例高于IWSI組，IWSI組呈串珠狀或條索狀比例高于CWSI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CWSI的主要發(fā)病機(jī)制是栓塞，IWSI的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)障礙有密切關(guān)系。針對(duì)兩者不同的發(fā)病機(jī)制采用針對(duì)性的治療方法，提高疾病的預(yù)后。

分水嶺腦梗死；臨床特征；影像學(xué)；發(fā)病機(jī)制

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)又稱邊緣帶梗死，指腦內(nèi)2條或以上相鄰的大動(dòng)脈供血區(qū)域之間的交界處發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血導(dǎo)致的梗死[1]。CWI是缺血性腦卒中的常見類型，主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和深支之間的邊緣帶[2]。研究表明，其發(fā)病率約為缺血性腦血管疾病的10%[3]。根據(jù)其動(dòng)脈分布的特征，可分為皮層分水嶺腦梗死(CWSI)和內(nèi)分水嶺腦梗死(IWSI)。CWI主要由MRI或CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全統(tǒng)一，包括顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞、低血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、微栓子、側(cè)支循環(huán)障礙等[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CWSI與IWSI的發(fā)病機(jī)制并不完全一致[5]。因此，本研究旨在對(duì)2種CWI的臨床特征及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，為指導(dǎo)臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院神經(jīng)內(nèi)科2013-08—2014-08收治的CWI患者70例，男47例，女23例，年齡40～80歲，平均(64.7±10.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合1996年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦梗死病史者；(2)其他原因?qū)е碌哪X梗死，包括血液系統(tǒng)疾病、高凝狀態(tài)、吸毒等；(3)涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身性疾病患者，包括嚴(yán)重肝腎臟疾病、癌癥、艾滋病等。根據(jù)動(dòng)脈分布特征將其分為CWSI組和IWSI組，CWSI組39例，男25例，女14例，年齡40～78歲，平均(63.8±10.8)歲；IWSI組31例，男22例，女9例，年齡41～80歲，平均(65.0±10.6)歲。2組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1臨床資料收集：對(duì)所有入選患者進(jìn)行問卷調(diào)查，收集其吸煙史、飲酒史、BMI、甘油三酯、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、心房纖顫發(fā)生率及住院時(shí)間等基線資料，并采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分判斷患者入院后24 h內(nèi)及出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度。

1．2．2影像學(xué)檢查：根據(jù)顱腦MRI對(duì)CWI患者進(jìn)行分型。其中CWSI是指大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支之間，大腦后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支之間，大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支邊緣區(qū)的腦梗死。IWSI是指大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支與Heubner折返動(dòng)脈之間、大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈之間、島葉動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)的腦梗死。

1．3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除研究標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度狹窄：狹窄程度<50%或無(wú)異常；(2)中度狹窄：狹窄程度為50%～69%；(3)重度狹窄：狹窄程度為70%～99%；(4)完全閉塞。皮層小梗死是指大腦淺穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的小梗死，位于邊緣區(qū)及半卵圓中心之外，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)高信號(hào)直徑<10 mm。

2　結(jié)果

2．12組臨床特征比較2組的吸煙史、飲酒史、BMI、甘油三酯、高血壓史、冠心病史、糖尿病史等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CWSI組心房纖顫發(fā)生率少于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.478，P=0.034)；CWSI組平均住院時(shí)間少于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.434，P=0.018)。2組入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，CWSI組NIHSS評(píng)分低于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.664，P=0.010)。見表1。

表1　2組臨床特征比較

2．22組影像學(xué)資料比較2組均以大腦中動(dòng)脈狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主，IWSI組的大腦中動(dòng)脈狹窄率明顯高于CWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.083，P=0.014)；2組間頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CWSI組皮層小梗死率高于IWSI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.005，P=0.014)。CWSI組梗死灶呈楔形或橢圓形比例高于IWSI組，IWSI組呈串珠狀或條索狀比例高于CWSI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組前、后交通動(dòng)脈開放比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組影像學(xué)資料比較　(n)

3　討論

3．12種分水嶺腦梗死患者的發(fā)病機(jī)制分水嶺腦梗死的病因及其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，一直存在爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為，CWI的主要發(fā)病機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)障礙[7]，因此，CWI又稱為“血流動(dòng)力學(xué)腦梗死”。隨著對(duì)CWI的進(jìn)一步研究認(rèn)識(shí)，Arakawa等[8]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈狹窄或心臟所產(chǎn)生的微栓子是導(dǎo)致CWI發(fā)生的另一個(gè)重要因素。Caplan等[9]認(rèn)為，微栓塞和低灌注共同促進(jìn)CWI的發(fā)生，當(dāng)血管狹窄時(shí)造成的血液湍流加速血管壁上斑塊栓子的脫落，低灌注和腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變還會(huì)限制血流對(duì)微栓子的清除。而分水嶺區(qū)是微栓子最易滯留的部位，更易發(fā)生梗死。

Mangla等[10]研究表明，CWSI的主要發(fā)病機(jī)制是栓塞。其原因可能是超聲檢查已證實(shí)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者存在微栓子，腦灌注量降低時(shí)，栓塞物更易滯留于細(xì)小的動(dòng)脈區(qū)域中，引發(fā)皮質(zhì)層微栓塞。研究發(fā)現(xiàn)，微栓子可隨血流到達(dá)動(dòng)脈分支末端，多分布于大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈供血分水嶺區(qū)，且不易被血流清除[11]。微栓子的分布與CWSI好發(fā)區(qū)域的小動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)一致。本研究結(jié)果顯示，CWSI組心房纖顫發(fā)生率高于IWSI組，CWSI組的大腦中動(dòng)脈狹窄率明顯低于IWSI組，研究表明，動(dòng)脈狹窄程度越低，越易引發(fā)栓子的散播[12]。以上均提示CWSI患者更易發(fā)生栓塞事件。皮層小梗死多由心臟或動(dòng)脈間的栓子所引起，本研究結(jié)果顯示，CWSI組患者皮層小梗死率高于IWSI組，進(jìn)一步提示微栓子是CWSI發(fā)生的主要原因。 Moustafa等[13]發(fā)現(xiàn)，IWSI是因供血?jiǎng)用}的嚴(yán)重狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)障礙而造成的。本研究結(jié)果顯示，IWSI組的大腦中動(dòng)脈狹窄率明顯高于CWSI組，大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，其代償能力較差，且大腦中動(dòng)脈的起始段的穿支動(dòng)脈較多，更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。2組梗死灶特征為，CWSI組主要呈楔形或橢圓形，IWSI組主要呈串珠狀或條索狀，串珠狀或條索狀的梗死灶多由血流動(dòng)力學(xué)障礙引起[14]。以上均提示IWSI的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)障礙有密切關(guān)系。

3．22種分水嶺腦梗死的治療分水嶺腦梗死的治療多采用病因治療，主要是補(bǔ)充血容量，改善腦部供血，糾正低血壓，改善患者的高凝狀態(tài)[15]。針對(duì)CWSI與IWSI 2種不同的發(fā)病機(jī)制，運(yùn)用針對(duì)性的治療方法。CWSI患者易發(fā)生微栓塞，則使用抗血小板聚集藥及他汀類藥治療，減少動(dòng)脈粥樣斑塊及心源性栓塞。IWSI患者易發(fā)生大腦中動(dòng)脈狹窄，應(yīng)當(dāng)血管造影后，行支架植入術(shù)或經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。本研究結(jié)果顯示，CWSI組平均住院時(shí)間少于IWSI組，出院時(shí)CWSI組的NIHSS評(píng)分少于IWSI組，均提示CWSI組患者的預(yù)后較好，也提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IWSI患者的監(jiān)護(hù)。

綜上所述，CWSI的主要發(fā)病機(jī)制是栓塞，IWSI的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)障礙有密切關(guān)系。針對(duì)兩者不同的發(fā)病機(jī)制采用針對(duì)性的治療，提高疾病的預(yù)后。

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(收稿2015-09-12)

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1673-5110(2016)18-0031-03