射頻熱凝術(shù)和藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的對(duì)比分析

陳定天　孫紅衛(wèi)　郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 　 鄭州　 450052

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射頻熱凝術(shù)和藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的對(duì)比分析

陳定天孫紅衛(wèi)郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

目的對(duì)比分析射頻熱凝術(shù)和藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效。方法選取我院收治的80例三叉神經(jīng)痛患者，隨機(jī)分成對(duì)照組40例，觀察組40例。觀察組局部麻醉后采用C型臂定位射頻針穿刺卵圓孔，采用射頻熱凝治療。對(duì)照組采用藥物或封閉療法，觀察2組治療療效。結(jié)果觀察組總有效率92.5%，對(duì)照組為72.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5)。結(jié)論射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，療效顯著，值得推廣。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；射頻熱凝術(shù)；卡馬西平；加巴噴丁

三叉神經(jīng)痛包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，臨床較常見(jiàn)的為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。疼痛發(fā)作時(shí)，有明顯的疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”，根據(jù)三叉神經(jīng)痛點(diǎn)火假說(shuō)，阻塞外周神經(jīng)沖動(dòng)傳入可能會(huì)減少疼痛發(fā)作[1]。臨床治療三叉神經(jīng)痛的方法包括藥物保守治療、外科手術(shù)治療、局部封閉治療、放射治療、中醫(yī)中藥治療以及心理治療等，但效果均不太令人滿意。目前應(yīng)用最廣泛的藥物是卡馬西平與加巴噴丁，射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛也是有效方法之一。我科2012-08—2014-07采用經(jīng)C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-08—2014-07我科住院治療的80原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例，男15例，女25例；年齡27～67歲，平均45.2歲；病程4個(gè)月～15a，平均5.4a。對(duì)照組40例，男12例，女28例；年齡28～68歲，平均46.6歲；病程3個(gè)月～16a，平均5.6a。經(jīng)磁共振檢查，全部患者均排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用Hartel前人路穿刺法，患者仰臥位，肩后墊小枕使頸部后伸和下頜抬高，在C臂下調(diào)節(jié)球管角度，通過(guò)顯示患側(cè)卵圓孔定位體表穿刺點(diǎn)(一般在患側(cè)側(cè)口角旁外方2～3cm稍向下)，然后消毒，鋪巾，1% 利多卡因2～3mL浸潤(rùn)麻醉，局麻成功后，A點(diǎn)定為患側(cè)口角外側(cè)3cm處，B點(diǎn)定為患側(cè)外耳孔前2.5cm處，C點(diǎn)定為患側(cè)瞳孔下方，作AB、AC兩連線。取A點(diǎn)進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)患側(cè)卵圓孔，進(jìn)針6～7cm，穿刺時(shí)針體始終處于AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上。根據(jù)C臂影像上針尖與卵圓孔的偏差調(diào)整進(jìn)針?lè)较?。穿刺針?jīng)卵圓孔外中1/3處，針尖達(dá)到神經(jīng)節(jié)和(或)感覺(jué)根的Ⅲ支最多，經(jīng)卵圓孔中內(nèi)1/3進(jìn)孔時(shí)針尖達(dá)神經(jīng)節(jié)和(或)感覺(jué)根的Ⅰ、Ⅱ支最多，進(jìn)入卵圓孔時(shí)，有突破筋膜的落空感覺(jué)，可復(fù)制出沿下頜相應(yīng)區(qū)域電擊樣疼痛反應(yīng)。 針尖進(jìn)入卵圓孔 0.3cm，可阻滯第Ⅱ、Ⅲ支；進(jìn)入0.5cm，阻滯范圍可擴(kuò)大到第Ⅰ支。進(jìn)入卵圓孔的深度不應(yīng)超過(guò)1cm。運(yùn)動(dòng)根在前內(nèi)側(cè)，傳導(dǎo)面部痛、溫覺(jué)的感覺(jué)根后外側(cè)，傳導(dǎo)面部輕觸覺(jué)，參與角膜反射的神經(jīng)根居二者中間。感覺(jué)根和運(yùn)動(dòng)根之間的間隙較大，所以針刺方向?qū)幙可衔鹂肯隆幙客馕鹂績(jī)?nèi)。臂下確認(rèn)穿刺無(wú)誤，采用國(guó)產(chǎn)北琪公司R.2000B射頻治療儀進(jìn)行治療，以50Hz、0.5V及2Hz、1.0V電刺激測(cè)試感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。 毀損第Ⅰ或第Ⅱ分支時(shí)，運(yùn)動(dòng)電刺激下咀嚼肌無(wú)收縮。毀損第Ⅲ支時(shí)，因是混合神經(jīng)，可引起下頦感覺(jué)刺激和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)收縮，通過(guò)測(cè)試電流，證實(shí)穿刺部位準(zhǔn)確無(wú)誤。溫度由60 ℃開(kāi)始，緩慢升溫，溫度控制在55～75 ℃，勿超過(guò)80℃。 低溫(≤75°C)較高溫(≥80°C)可獲得一樣的長(zhǎng)期疼痛緩解率[2]，熱凝時(shí)間控制在2～4min，三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支溫度一般65～80藏℃，逐漸升溫，時(shí)間45min，80 ℃僅作用30s；涉及三叉神經(jīng)第1支的，溫度控制在75℃以下，總時(shí)間2～3min，術(shù)中觀察角膜反射若減弱或者出現(xiàn)復(fù)視，立即停止治療。術(shù)畢拔針。對(duì)照組采用藥物治療方法：(1)卡馬西平，首次口服劑量0.2g，其后每隔1d增加0.1～0.2g，3次/d，疼痛緩解后，每日分次口服0.4～0.8g維持，最高劑量為1.2g/d。(2)加巴噴丁，首次口服劑量0.3g，其后每隔2～4d增加0.1～0.2g，疼痛緩解后減至2次/d，維持4周?？诜幬镏委熎陂g配合局部神經(jīng)阻滯治療。多數(shù)學(xué)者主張三叉神經(jīng)痛患者首選卡馬西平單藥治療，可合用苯妥英鈉、丙戊酸鈉或非抗癲癇藥[3]。

1.3療效評(píng)價(jià)采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(NRS)評(píng)分[4]：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：NRS下降>75%以上； (2)有效：NRS下降>50%～75%；(3)無(wú)效：NRS下降<50%以下。

2　結(jié)果

2.12組有效率比較觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組床臨床療效比較　[n(%)]

2.2不良反應(yīng) 隨訪6～36個(gè)月(平均19個(gè)月)，觀察組未見(jiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后1例因并發(fā)腦脊液漏而切口延遲愈合，1例眩暈，對(duì)癥治療后緩解，2例術(shù)后有輕微面部麻木感，半年后自然緩解；對(duì)照組3例出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐、眩暈等癥，1例發(fā)生藥疹，2例齒齦增生，1例共濟(jì)失調(diào)。癥狀均不嚴(yán)重，減量或停藥消除。2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

三叉神經(jīng)痛為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)易反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛性疾病，發(fā)病原因目前尚不清楚。血管(動(dòng)脈和靜脈)壓縮的三叉神經(jīng)根已成為大多數(shù)情況下的可能的原因，有證據(jù)支持“大腦松弛/動(dòng)脈伸長(zhǎng)假說(shuō)”，導(dǎo)致大腦動(dòng)脈和靜脈壓縮神經(jīng)根[5]。也可能與三叉神經(jīng)第一級(jí)神經(jīng)元受累、腦干第二級(jí)神經(jīng)元病變、間腦內(nèi)第三級(jí)神經(jīng)元功能障礙有關(guān)。venom-induced模型的可行性，證明離子的脫髓鞘改變，延髓是三叉神經(jīng)痛的主要病理改變[6]。臨床常用藥物治療及手術(shù)、封閉治療。封閉治療難以根治，且對(duì)技術(shù)條件要求較高，難以普及推廣，手術(shù)治療受到諸多因素制約，特別是老齡患者，通常因各種顧慮而不愿接受手術(shù)。

傳統(tǒng)治療三叉神經(jīng)痛常以卡馬西平為代表的藥物治療為主，起作用機(jī)制主要是降低丘腦中間核和三叉神經(jīng)感覺(jué)根的動(dòng)作電位幅度，通過(guò)抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理反射來(lái)止疼?？R西平是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。但據(jù)報(bào)道只有70%～80%的病人有效，并有嗜睡、困惑、惡心、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和超敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能需要停藥[7]。

射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原理是在射頻電流，通過(guò)有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，離子產(chǎn)生振動(dòng)，與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦，在組織內(nèi)產(chǎn)熱，形成一定范圍蛋白質(zhì)凝固的破壞，在選擇性的特定溫度下破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺(jué)的纖維。術(shù)中精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)半月神經(jīng)節(jié)對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。不正確的穿刺方向和深度是造成并發(fā)癥的主要原因[8]。在卵圓孔上方有海綿竇、巖上裂及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，在進(jìn)入卵圓孔前，如穿刺方向過(guò)于朝前極易刺人眶下裂，造成視神經(jīng)和相關(guān)腦神經(jīng)的損傷；方向過(guò)于朝后，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組腦神經(jīng)損傷；如刺入卵圓孔過(guò)深或太靠?jī)?nèi)側(cè)，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)腦神經(jīng)。因此，在行射頻溫控?zé)崮g(shù)時(shí)，如何避免對(duì)第1支的損傷尤為重要，對(duì)于有第1支痛者，我院尚無(wú)治療病例，目前有學(xué)者認(rèn)為不宜作射頻治療，也有認(rèn)為在熱凝時(shí)特別注意溫度<80℃，并于第—支的射頻控溫?zé)崮g(shù)后第2天檢查角膜反射，早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防麻痹性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵。選擇性的特定溫度下破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺(jué)的纖維，且相對(duì)能保留觸覺(jué)纖維[9]，故在解除疼痛的同時(shí)保存面部大部分的觸覺(jué)功能，且操作簡(jiǎn)單，止痛效果好，可重復(fù)治療。據(jù)報(bào)道，增加脈沖應(yīng)用時(shí)間6min即產(chǎn)生滿意效果[10]。射頻熱凝溫度范圍在55～75 ℃ ，熱凝時(shí)間在2～4min，并發(fā)癥較少，近期效果比較顯著。如熱凝溫度高于80 ℃ ，熱凝時(shí)間>90s，此時(shí)損毀神經(jīng)分布區(qū)域觸覺(jué)消失完全，咀嚼無(wú)力及耳鳴等并發(fā)癥較多，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低。本組方法醫(yī)療費(fèi)用低，適合我國(guó)國(guó)情，其主要優(yōu)點(diǎn)是效果好、疼痛緩解率高、風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上，采用射頻消融術(shù)進(jìn)行治療治療三叉神經(jīng)痛效果較為顯著，顯著優(yōu)于藥物治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-03-04)

R745.1+1

A

1673-5110(2016)16-0088-02