顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的Meta分析

董來(lái)賓　許玉霞　趙荷花

鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的Meta分析

董來(lái)賓許玉霞趙荷花

鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450000

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。方法從CNKI、萬(wàn)方、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，采用RevMan5.1進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并OR值和95%可信區(qū)間的計(jì)算。結(jié)果納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有5篇。性別、年齡、術(shù)后抗凝、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度Meta分析的合并OR值及95%可信區(qū)間分別為0.80(0.49～1.31)、1.24(0.76～2.01)、3.91(2.20～6.95)、0.76(0.43～1.34)、0.99(0.60～1.62)、2.81(1.54～5.11)、1.08(0.63～1.84)。結(jié)論術(shù)后抗凝和腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療；再出血；危險(xiǎn)因素；Meta分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，因瘤體一般很小不引起臨床癥狀，因此在破裂之前很少被發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤破裂后可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)等嚴(yán)重病理改變。動(dòng)脈瘤初次破裂出血病死率為30%～40%，再次破裂病死率可高達(dá)80%，且存活者致殘率很高[1]，故顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也被比作腦內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)療手段的進(jìn)步[2]，血管內(nèi)介入栓塞治療技術(shù)已能有效地治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，然而再出血仍是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖然介入術(shù)后早期再出血率僅為0.9%～2.7%，但其預(yù)后差且病死率極高[3]。因此，探討介入術(shù)后再出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素意義重大。本研究采用Meta分析對(duì)顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，為制定顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血的預(yù)防干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1　材料與方法

1.1資料來(lái)源搜索2007-01—2014-12國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血的臨床文獻(xiàn)研究。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PudMed、基本科學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)(EssentialScienceIndicators，ESI)、INSPEC(InformationServiceinPhysics，Electro-Technology，ComputerandControl)、EMbase、Medline、CENTRAL(theCochranecentralregisterofcontrolledtrials)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)(CBM)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)庫(kù)。中文檢索詞為“顱內(nèi)”“栓塞術(shù)”“介入治療”“再出血”“危險(xiǎn)因素”，英文檢索詞為“intracranial”“embolization”“Interventionaltherapy”“rebleeding”“riskfactors” 。納入文獻(xiàn)的全文均為中文或英文。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，必要時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，以避免漏查文獻(xiàn)，相關(guān)綜述、會(huì)議、摘要文章均被檢索以發(fā)現(xiàn)可能合格的文獻(xiàn)。同時(shí)以手工檢索相關(guān)期刊，并用GoogleScholar搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象按照公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)被診斷為顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血；同一單位或個(gè)人針對(duì)同一對(duì)象所做的研究發(fā)表在不同期刊上的，采用其最近和最完整的文獻(xiàn)；納入文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為中文和英文；能提供完整的全文信息；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為病例對(duì)照研究，且具有完善的數(shù)據(jù)指標(biāo)；有文章公開發(fā)表的時(shí)間。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前或術(shù)中再出血及腦梗死、高血壓、腦室外引流術(shù)中穿刺導(dǎo)致的再出血；文獻(xiàn)質(zhì)量差，數(shù)據(jù)不全，臨床研究設(shè)計(jì)缺陷；重復(fù)發(fā)表的論文；綜述性文獻(xiàn)、評(píng)論或講座。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.1軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果雙側(cè)P>0.05時(shí)，認(rèn)為各研究間不存在明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)合并數(shù)據(jù)；P<0.05表明各研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)合并數(shù)據(jù)。采用合并OR值為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)指標(biāo)以95%置信區(qū)間(95% CI)表示，并對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行Z檢驗(yàn)，P≥0.05表明多個(gè)研究合并統(tǒng)計(jì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05表明合并統(tǒng)計(jì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢相關(guān)文獻(xiàn)146篇，其中英文42篇，中文104 篇。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要排除綜述性研究、非病例對(duì)照研究等不符合要求文獻(xiàn)83篇，閱讀全文后排除非介入手術(shù)引起的再出血文獻(xiàn)及質(zhì)量較差文獻(xiàn)58篇，最終納入5篇文獻(xiàn)，其英文1篇，中文4篇，具體信息見(jiàn)表1。納入研究均為基于顱內(nèi)介入手術(shù)后再出血組和未出血組研究，且民族與職業(yè)不限；再出血組和未出血組在同一地區(qū)。

2.2顱內(nèi)栓塞介入手術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的Meta分析根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容及各危險(xiǎn)因素可參考的文獻(xiàn)數(shù)目，本研究選擇了性別、年齡、術(shù)后抗凝、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度7個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

表1　納入文獻(xiàn)基本情況

2.2.1異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：對(duì)7個(gè)危險(xiǎn)因素的參考文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)性別、術(shù)后抗凝、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置及腦血管痙攣與介入術(shù)后再出血的相關(guān)文獻(xiàn)一致性較好(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；而年齡及栓塞程度與介入術(shù)后再出血的相關(guān)文獻(xiàn)存在異質(zhì)性(P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.2.2Meta分析結(jié)果：通過(guò)對(duì)性別、年齡、術(shù)后抗凝、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、合并腦血管痙攣及栓塞程度7個(gè)危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置和栓塞程度5個(gè)因素的95% CI均包含1，對(duì)顱內(nèi)栓塞介入手術(shù)后再出血影響不顯著。術(shù)后抗凝和合并腦血管痙攣2個(gè)因素的合并OR值分別為3.91和2.81，95% CI上下限均大于1，故術(shù)后抗凝及合并腦血管痙攣是顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

表2　顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的Meta分析

3　討論

介入術(shù)后早期發(fā)生顱內(nèi)再出血是血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，篩選顱內(nèi)栓塞介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，具有極其重要的臨床意義。

本研究通過(guò)對(duì)近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性的Meta分析，結(jié)果表明，性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置及栓塞程度對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的影響不顯著。而術(shù)后抗凝及合并腦血管痙攣對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

目前，臨床上經(jīng)常使用抗凝藥物用于防止栓塞術(shù)后并發(fā)癥，可能影響了動(dòng)脈瘤內(nèi)及周圍原有血栓的穩(wěn)定性，同時(shí)延緩了進(jìn)一步血栓的形成，從而增加了再出血的可能性[5]。Hoh及Sinson等均認(rèn)為介入術(shù)后抗凝治療可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的再通進(jìn)而增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。Sluzewski等[9]認(rèn)為，栓塞術(shù)后抗凝治療的謹(jǐn)慎使用會(huì)阻止再出血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后抗凝對(duì)顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血Meta分析的合并OR值為3.91，95%CI為2.20～6.95，提示術(shù)后抗凝是顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。雖然術(shù)后抗凝治療對(duì)預(yù)防栓塞并發(fā)癥有積極的意義，但抗凝藥物的使用方法及對(duì)患者術(shù)后凝血功能的監(jiān)測(cè)有待進(jìn)一步研究。

血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞時(shí)微導(dǎo)管的到位困難及遲發(fā)性腦梗死等，而且影響動(dòng)脈瘤的真實(shí)顯影，導(dǎo)致非致密栓塞，增加了栓塞后再出血的機(jī)會(huì)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，腦血管痙攣對(duì)顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血Meta分析的合并OR值為2.81，95% CI為1.54～5.11，提示腦血管痙攣是顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。因此，血管內(nèi)介入術(shù)后要積極預(yù)防腦血管痙攣及腦供血不足的發(fā)生，同時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)腦血管的造影變化，降低再出血的發(fā)生率。

陶司臣等[9]認(rèn)為，年齡>50歲是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后早期破裂再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。潘奇等[5]認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的栓塞程度是顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過(guò)50歲及栓塞程度2個(gè)因素的Meta分析合并OR值大于1，但其95% CI包括“1”，結(jié)果表明年齡超過(guò)50歲及栓塞程度并非是顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，但提示年齡超過(guò)50歲及栓塞程度可能與顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血有關(guān)，該類人群若能盡早復(fù)查腦血管造影對(duì)積極預(yù)防動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，具有十分重要的意義。

隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)及器材的發(fā)展，近年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤得到有效的治療[12]。本研究對(duì)近幾年的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，該時(shí)間段內(nèi)手術(shù)的技術(shù)手段及儀器的檢測(cè)水平無(wú)太大差別，因而避免了儀器及技術(shù)對(duì)手術(shù)造成的影響，同時(shí)減少了由于客觀原因造成的疾病診斷帶來(lái)的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本含量相差較大；不同文獻(xiàn)分析的再出血的危險(xiǎn)因素不同，本研究舍棄了研究次數(shù)較少的因素，僅分析了各文獻(xiàn)中研究較多的危險(xiǎn)因素；同時(shí)由于Meta分析本身的局限性，均給本研究結(jié)果帶來(lái)一定程度的影響，造成分析結(jié)果不全面。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血可能是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果[13-14]，通過(guò)本次Meta分析，對(duì)關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的研究進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的分析，綜合各研究的結(jié)果，從更高層次上分析介入術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后再出血的發(fā)生并改善預(yù)后提供了理論依據(jù)。

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(收稿2015-10-24)

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1673-5110(2016)16-0042-03