A型肉毒毒素對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者康復(fù)效果的影響

趙雪艷

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　開封　475000

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A型肉毒毒素對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者康復(fù)效果的影響

趙雪艷

河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開封475000

目的探討A型肉毒毒素對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響。方法選取本院2012-10—2014-10收治的84例腦出血輕度下肢痙攣患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組各42例，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以電刺激引導(dǎo)A型肉毒毒素注射治療，2組均治療6個(gè)月。分別于治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別采用改良Ashworth(MAS)、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、Berg平衡量表(BBS)及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)、獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)、Barthel指數(shù)評(píng)分及Gaitwatch量表對(duì)2組下肢運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)進(jìn)行評(píng)定。采用卒中影響量表(SIS)對(duì)2組生存治療進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果觀察組治療3個(gè)月、6個(gè)月后觀察組MAS評(píng)、CSI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組3個(gè)月、6個(gè)月后BBS評(píng)分、FMA評(píng)分、FIM評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月步頻、步速、步長(zhǎng)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SIS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論早期注射A型肉毒毒素能有效改善腦出血下肢痙攣患者肌張力，提高其平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，效果理想，值得推廣應(yīng)用。

A型肉毒毒素；腦出血；下肢痙攣；運(yùn)動(dòng)功能；生活質(zhì)量

腦出血后肢體功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起姿勢(shì)反射紊亂，患者臨床表現(xiàn)肌張力過高、肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙[1]。下肢痙攣可導(dǎo)致患者疼痛、行走不便及肢體不適，嚴(yán)重痙攣可影響患者功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[2]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是改善腦出血下肢痙攣常用的方法，但其起效慢，臨床效果不明顯[3]。研究表明[4]，A型肉毒毒素能有效改善肌肉痙攣患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，效果理想。本研究探討A型肉毒毒素對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響，為優(yōu)化腦出血康復(fù)治療措施提供指導(dǎo)。

1　資料及方法

1.1一般資料選取本院2012-10—2014-10收治的腦出血輕度下肢痙攣患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)頭部MRI或CT確診；(3)均為首發(fā)患者；(4)腦出血后下肢伸肌痙攣，同時(shí)合并明顯足內(nèi)翻及痙攣性足下垂；(5)綜合痙攣量表(CSS)評(píng)分≥10分；(6)患者認(rèn)知功能良好且能配合康復(fù)治療；(7)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(2)合并嚴(yán)重影響肢體功能疾病、如關(guān)節(jié)痙縮、骨折、風(fēng)濕、下肢注射部位感染或創(chuàng)傷；(3)近期內(nèi)服用過神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙藥物者；(4)肢體曾有神經(jīng)損傷或接受過外科治療的患者。共有84例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各42例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡48～78歲，平均(56.3±2.2)歲；病程3～25d，平均(12.8±3.2)d。觀察組男20例，女22例；年齡48～75歲，平均(57.8±2.4)歲；病程3～23d，平均(13.2±3.4)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均接受為期6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體牽張訓(xùn)練、促通訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，30min/次，1次/d，每周5次。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加A型肉毒素(天昊生物制品有限公司)注射治療。采用便攜式肌電圖(日本光電MEB-9100K)及神經(jīng)電刺激儀(型號(hào)：KT-90A，北京康復(fù)醫(yī)療儀器廠)對(duì)靶肌肉進(jìn)行定位，在電刺激引導(dǎo)下于患側(cè)注射A型肉毒素，比目魚肌選2個(gè)點(diǎn)注射，25U/點(diǎn)，腓腸肌內(nèi)外側(cè)分別選2個(gè)點(diǎn)注射，50U/點(diǎn)，脛后肌選1個(gè)點(diǎn)注射50U。對(duì)照組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上在注射相同劑量生理鹽水。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科各1名高級(jí)職稱醫(yī)生采用雙盲法對(duì)2組治療效果進(jìn)行評(píng)定。采用改良Ashworth(MAS)評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能及肌張力，采用5級(jí)評(píng)分法，0分(肌張力無增加)～4分(明顯增加，不能進(jìn)行全關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng))。臨床痙攣指數(shù)(CSI)用于評(píng)價(jià)下肢痙攣情況，評(píng)分內(nèi)容包括肌張力、陣痙攣及腱反射情況，分值越高痙攣程度越高。Berg平衡量表(BBS)用于評(píng)定患者平衡功能，總分56分，分值越高平衡功能越好。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)用于評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為34分，分值越高表示患者下肢運(yùn)動(dòng)能力越好。獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)用于評(píng)估患者下肢殘疾程度，分值為18～126分，分值越高表示患者獨(dú)立性越好。Barthel指數(shù)用于評(píng)定患者日常生活功能，總分100分，分值越高患者日常生活獨(dú)立能力越好。卒中影響量表(SIS)：包括移動(dòng)、手功能、力量、交流、情緒及記憶等方面，共59個(gè)條目，分值越高表明患者生存質(zhì)量越理想。

2　結(jié)果

2.12組治療前后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較治療1個(gè)月后，觀察組MAS、CSI、BBS、FMA、FIM、Barthel指數(shù)較治療前顯著改善(P<0.05)，而對(duì)照組治療1個(gè)月上述指標(biāo)較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月、6個(gè)月后觀察組MAS評(píng)、CSI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組3個(gè)月、6個(gè)月后BBS評(píng)分、FMA評(píng)分、FIM評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后步態(tài)分析觀察組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月步頻、步速、步長(zhǎng)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較±s，分)

注：與治療前相比，aP<0.05；治療后與對(duì)照組相比，bP<0.05

表2　2組治療前后步態(tài)分析±s，分)

注：與治療前相比，aP<0.05；治療后與對(duì)照組相比，bP<0.05

2.32組治療前后生活質(zhì)量比較觀察組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SIS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后生活質(zhì)量比較±s，分)

3　討論

痙攣是影響腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素，如足內(nèi)翻或痙攣性足下垂可影響患者步態(tài)或站立，從而影響患者康復(fù)鍛煉效果[5]。此外，由于踝跖屈肌痙縮、跟腱攣縮，可影響腦出血患者步行功能，不利于患者功能恢復(fù)。因此有效解除腦出血下肢痙攣患者痙攣癥狀，對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。A型肉毒毒素是內(nèi)毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的細(xì)菌毒性，它具有抑制外周膽堿神經(jīng)末梢，抑制及刺激乙酰膽堿釋放，減弱肌肉收縮，有助于拮抗肌肉間力量平衡及重新建立主動(dòng)肌，從而起到糾正異常姿勢(shì)、減輕痙攣，改善及提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[6-7]。吳濤等[8]對(duì)腦卒中肌肉痙攣患者注射A型肉毒素1周內(nèi)起效，且大多數(shù)患者在治療6周后功能得到顯著改善。本研究在注射肉毒素過程中采用便攜式肌電圖進(jìn)行定位，通過超聲與人體表面完全貼合，能有效增強(qiáng)超聲透聲窗，避免空氣對(duì)超聲成像質(zhì)量的影像，從而提高測(cè)量肌解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性，使得A型肉毒素能順利注入靶肌肉內(nèi)。同時(shí)輔以電刺激對(duì)患者進(jìn)行刺激，是在直視條件下觀察肌肉收縮情況，使得靶肌定位更加準(zhǔn)確。

本研究對(duì)2組治療療程為6個(gè)月，觀察組經(jīng)治療后CSI評(píng)分顯著低于治療前及對(duì)照組，從而表明注射A型肉毒毒素能有效降低腦出血患者肌痙攣程度，結(jié)果與李紅等[9]一致。同時(shí)觀察組治療3個(gè)月、6個(gè)月BBS評(píng)分、FMA評(píng)分、FIM評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，表明A型肉毒素能有效改善患者平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活能力。這可能與A型肉毒毒素含有輕鏈及重鏈雙鏈結(jié)構(gòu)，且雙鏈間靠二硫鍵鏈接，當(dāng)肌內(nèi)注射A型肉毒素后，重鏈C末端可結(jié)合膽堿并作用于神經(jīng)末梢前膜表面受體，且這種結(jié)合為不可逆。輕鏈屬于特異性高蛋白分解酶，可與乙酰膽堿作用生成蛋白質(zhì)使其裂解，從而抑制膽堿釋放，引起肌肉化學(xué)性神經(jīng)支配，從而降低肌張力有關(guān)[10-11]。研究表明[12]，痙攣發(fā)生不僅會(huì)減少患者運(yùn)動(dòng)，同時(shí)會(huì)加重患者痙攣程度，形成惡性循環(huán)。早期注射A型肉毒毒素可更好地恢復(fù)患者肢體功能，改善患者生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，2組入組時(shí)步頻、步速、步長(zhǎng)較差，表明腦出血患者在早期就已經(jīng)出現(xiàn)輕度痙攣癥狀。隨著病情進(jìn)展，下肢痙攣情況將加重，因此早期對(duì)患者注射A型肉毒毒素不僅能有效預(yù)防下肢痙攣進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)能有效改善患者下肢功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，早期注射A型肉毒毒素能有效改善腦出血下肢痙攣患者肌張力，提高其平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，效果理想，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-04-20)

R743.34

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1673-5110(2016)16-0037-03