癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理措施

顧巧萍，郭素萍

（揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇泰州，225300）

癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理措施

顧巧萍，郭素萍

（揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇泰州，225300）

癌痛；規(guī)范化治療；護(hù)理干預(yù)

疼痛是癌癥患者癥狀之一，尤其是中晚期患者，疼痛往往逐漸加重，使癌癥患者精神和肉體遭受極大折磨，對(duì)其生活質(zhì)量及家屬也造成影響［1-2］。因此，有效的止痛對(duì)于改善癌痛患者的生活質(zhì)量十分重要。資料［3］表明，在一般醫(yī)療條件下40%～50%癌痛患者未完全緩解。調(diào)查顯示51%～61.6%的惡性腫瘤患者伴有疼痛。癌癥患者治療期間常常有多方面原因影響治療的規(guī)范化，從而影響疼痛的控制效果。腫瘤?？谱o(hù)士在疼痛評(píng)估、保證疼痛治療順利進(jìn)行以及緩解疼痛帶來(lái)的痛苦方面起著至關(guān)重要的作用［4］。2010年3月—2011年2月本科實(shí)施癌痛治療的80例患者中不能進(jìn)行有效止痛的患者10例，對(duì)這10例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析原因，探討其護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

10例癌痛患者中，男7例，女3例，年齡61～87歲，食管癌4例，肺癌2例，胃癌2例，膽管癌1例，結(jié)腸癌1例。其中不按醫(yī)囑而自行服藥2例；擔(dān)心藥物成癮而拒絕阿片類藥物治療2例；擔(dān)心過(guò)早使用阿片類藥物后如疼痛加重后無(wú)藥可用2例；因阿片類藥物不良反應(yīng)而停藥的2例；對(duì)治療信心不足，不愿意表達(dá)疼痛詳細(xì)情況1例；因經(jīng)濟(jì)原因不能繼續(xù)服藥1例。

2 原因分析

2.1 患者方面

以往的研究多強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度對(duì)疼痛控制效果的影響，而忽視了患者方面的因素［5］，而目前臨床癌痛控制不充分，除與醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)因素有關(guān)外，主要是患者不如實(shí)報(bào)告疼痛［6］，表現(xiàn)為：陳述疼痛時(shí)隱去疼痛病史或降低疼痛等級(jí)，或因?yàn)榛颊叩哪挲g、文化背景、疾病的嚴(yán)重程度等因素影響患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛，從而誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的評(píng)估；對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為晚期癌癥患者疼痛是不可避免的癥狀，并認(rèn)為疼痛意味著病情進(jìn)展，盡量自我忍痛，到無(wú)法忍受的疼痛時(shí)再告訴醫(yī)護(hù)人員，即便是給予鎮(zhèn)痛治療，也只滿足于疼痛有所緩解就行，而不追求無(wú)痛或基本無(wú)痛的高質(zhì)量療效，同時(shí)擔(dān)心醫(yī)生會(huì)因?yàn)樘弁炊稚⒅委熌[瘤的注意力；不敢使用阿片類止痛劑，擔(dān)心使用后如疼痛加重，以后會(huì)無(wú)藥可用，并擔(dān)心成癮，或使用過(guò)量會(huì)產(chǎn)生不可逆的不良反應(yīng)；患者有不規(guī)范用藥史，因止痛效果不好而對(duì)止痛藥物的鎮(zhèn)痛效果信心不足；因藥費(fèi)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄規(guī)范用藥；因使用阿片類藥物后出現(xiàn)頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)而停用；患者擔(dān)心疼痛會(huì)加重病情或延誤抗腫瘤治療，因此一旦有疼痛就用阿片類，而不遵循三階梯止痛原則。

2.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員缺乏癌痛規(guī)范治療知識(shí)的教育，對(duì)控制癌痛認(rèn)識(shí)不足、重視度不夠；與患者思想溝通、觀察病情不到位，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的疼痛，評(píng)估疼痛不準(zhǔn)確、不全面；對(duì)止痛藥物認(rèn)識(shí)不足，尤其是阿片類藥物的藥理作用缺乏了解，存在對(duì)麻醉藥品的“成癮恐懼”心理，也不能正確區(qū)分“身體依賴”和“精神依賴”，導(dǎo)致?lián)幕颊叱霈F(xiàn)精神依賴（成癮），造成止痛藥物用量不足［7］。

2.3 家庭及社會(huì)方面

腫瘤的治療需家屬、親朋的長(zhǎng)期照顧，因而患者家屬在經(jīng)濟(jì)、精力、情感等方面會(huì)出現(xiàn)支持疲勞，導(dǎo)致后期患者疼痛時(shí)支持與重視不夠；家屬不知道癌痛通過(guò)治療可達(dá)到無(wú)痛。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 做好人員培訓(xùn)

科室成立疼痛護(hù)理技術(shù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、本專科工作3年以上的護(hù)師以上職稱人員組成。小組討論制定人員培訓(xùn)計(jì)劃、患者教育計(jì)劃、修訂癌痛護(hù)理操作流程，制定簡(jiǎn)化書(shū)寫的癌痛護(hù)理記錄單和含疼痛評(píng)分繪制的生命體征監(jiān)測(cè)單，組織癌痛規(guī)范化治療知識(shí)、癌痛護(hù)理操作流程、癌痛評(píng)估與記錄、相關(guān)法律法規(guī)等的培訓(xùn)。邀請(qǐng)藥劑專家、癌痛治療專家等對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，組織考核，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到其不僅是癌痛規(guī)范化治療執(zhí)行者，還是觀察者、宣教者、監(jiān)督者和管理者［8］，提高控制癌痛的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變癌痛規(guī)范治療的理念，正確評(píng)估疼痛及有效實(shí)施止痛；定期組織癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并召開(kāi)小組成員會(huì)議，了解實(shí)施規(guī)范治療護(hù)理中存在的問(wèn)題，討論改進(jìn)措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

3.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系

癌痛患者由于飽受疼痛的折磨，表現(xiàn)為情緒低落、抑郁、煩躁等。醫(yī)護(hù)人員要為患者提供舒適、安靜的環(huán)境，與患者坦誠(chéng)交流以增加信任，相信醫(yī)護(hù)人員可以幫助其處理疼痛問(wèn)題；鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛的感受，幫助患者獲得自我控制疼痛的能力；給予安慰、解釋與鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼，增高生活的信念；對(duì)少言寡語(yǔ)、家庭支持不力的患者，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的表達(dá)，使患者能利用“宣泄”這一手段來(lái)減輕疼痛。

3.3 患者教育

對(duì)患者開(kāi)展癌痛治療護(hù)理知識(shí)教育，以糾正對(duì)疼痛治療的誤區(qū)，促進(jìn)患者及患者家屬了解止痛治療的過(guò)程、治療效果、可能出現(xiàn)的副作用及耐受情況，以提高患者對(duì)規(guī)范止痛的認(rèn)識(shí)，消除顧慮，主動(dòng)參與止痛計(jì)劃的制訂與實(shí)施?；颊呓逃齼?nèi)容：疼痛的概念、發(fā)生機(jī)制、分類、三階梯癌痛治療方法，按時(shí)、按階梯用藥的重要性，疼痛治療的現(xiàn)狀，藥物副作用及處理方法等，說(shuō)明按需用藥的觀念是錯(cuò)誤；介紹臨床患者用止痛藥常見(jiàn)的誤區(qū)和憂慮，并進(jìn)行解釋與指導(dǎo)［9］?；颊呓逃问剑喊l(fā)放圖文并茂的學(xué)習(xí)資料；床旁講解；利用工休座談會(huì)以PPT資料集中講解；滾動(dòng)放映疼痛治療宣教片；請(qǐng)經(jīng)規(guī)范治療緩解疼痛的患者講解治療經(jīng)歷；病區(qū)張貼癌痛治療知識(shí)宣傳欄等。指導(dǎo)患者采用“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行正確的疼痛自評(píng)分級(jí)方法，及向醫(yī)護(hù)人員正確描述疼痛程度、用藥效果和不良反應(yīng)等，以取得更好的治療效果。做好用藥前的宣教，告知患者可能出現(xiàn)的副作用及耐受情況，讓患者有心理準(zhǔn)備，增加其心理承受能力，必要時(shí)做好預(yù)防性用藥。

3.4 正確評(píng)估患者的疼痛

遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則。執(zhí)行疼痛護(hù)理操作流程：主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛，相信患者主訴，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作的原因。疼痛程度評(píng)估工具：使用“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)海痛尺是集0～10數(shù)字表示法、面部表情法、語(yǔ)言描述法3種方法于一尺，以反應(yīng)疼痛程度。數(shù)字0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其疼痛程度分級(jí)法的相互關(guān)系為：0～1為無(wú)痛；1～3輕度疼痛，可忍受，能正常睡眠；3～5為中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠，需用止痛藥；5～7為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，需用麻醉類止痛藥；7～9為劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀；9～10為無(wú)法忍受的疼痛，嚴(yán)重影響睡眠及伴隨癥狀，被動(dòng)體位。對(duì)語(yǔ)言交流準(zhǔn)確的患者可使用數(shù)字及語(yǔ)言描述表示疼痛程度；對(duì)特殊患者，如兒童、不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者，采取“面部表情量表”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估患者疼痛部位、范圍、病因、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀、心理狀態(tài)等。詢問(wèn)疼痛病史、伴隨癥狀，對(duì)日常生活的影響、診斷、治療及療效，使用止痛劑的不良反應(yīng)等。當(dāng)評(píng)分≤4分時(shí)，護(hù)士可采取非藥物治療措施：如舒適體位、冷敷或熱敷、按摩、聽(tīng)音樂(lè)、呼吸放松操等，并匯報(bào)醫(yī)生；當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)，護(hù)士采取非藥物治療措施的同時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)評(píng)估、主訴疼痛時(shí)評(píng)估、用藥過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估。評(píng)估頻率：評(píng)分≤4分時(shí)每天評(píng)估；評(píng)分≥5分時(shí)每班評(píng)估；爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估；使用止痛劑30 min后再次評(píng)估；劑量滴定過(guò)程中每小時(shí)評(píng)估。再評(píng)估的內(nèi)容：現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；過(guò)去24 h最嚴(yán)重的疼痛程度；疼痛緩解的程度；治療方案實(shí)施中存在的障礙；疼痛對(duì)日常生活、睡眠和情緒的影響；疼痛治療的不良反應(yīng)。

3.5 實(shí)施規(guī)范化止痛

藥物治療是控制癌痛的主要方法，正確的止痛措施可以使95%以上的患者緩解疼痛。WHO三階梯止痛治療方案在國(guó)際上已被廣泛接受，按階梯給藥方法［10］：對(duì)初起的輕度疼痛患者，可使用非阿片類藥物，如非甾體類抗炎藥（乙酰氨基酚、水楊酸鹽等），并視病情同時(shí)使用或不使用輔助類藥物，屬第一階梯止痛階段；如發(fā)展到中度疼痛，藥物可逐漸過(guò)渡到弱阿片類止痛藥（如可待因等），同時(shí)視病情需要決定使用非甾體類藥物和輔助類藥物，屬第二階梯止痛階段；具有中度到重度疼痛的患者，最后可選用強(qiáng)阿片類止痛藥（如嗎啡即釋、控釋片或芬太尼貼劑等），同時(shí)也要視病情需要，決定是否合并使用非甾體類和輔助用藥，屬第三階梯止痛階段。按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，改變過(guò)去什么時(shí)間疼就什么時(shí)間給藥的“按需給藥”的觀念。依據(jù)不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和在體內(nèi)代謝過(guò)程中出現(xiàn)的最佳藥物作用峰谷比，明確藥物起效、血藥濃度水平高峰和有效的止痛水平持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，并據(jù)此確保癌痛患者在用藥期間保持無(wú)痛或基本不痛的高水準(zhǔn)療效上，這種科學(xué)的、規(guī)范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來(lái)的每次服藥后至藥物起效前患者要忍受相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的痛苦。個(gè)體化給藥，對(duì)阿片類藥物的敏感性個(gè)體差異很大，故無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用量，凡能使疼痛緩解的劑量就是該患者的滴定劑量。因此，選用阿片類藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始滴定，逐漸增加到緩解為止，不同的個(gè)體最大的止痛劑量可以完全不同。注意具體治療細(xì)節(jié)，藥物可引起惡心、嘔吐、便秘、睡眠障礙、特別對(duì)呼吸和血壓的影響，在整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需密切觀察，注意療效和不良反應(yīng)，監(jiān)護(hù)服藥的全過(guò)程，尤其對(duì)有些止痛效果不理想或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找、分析服藥環(huán)節(jié)上的相關(guān)問(wèn)題，包括患者的精神、心理或情緒因素等多方面原因，對(duì)于過(guò)分焦慮的患者和對(duì)藥物反應(yīng)比預(yù)期效果差的患者，要予以高度關(guān)注，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

3.6 實(shí)施行為治療

指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、唱歌、深呼吸［11］，鼓勵(lì)家人與患者交流等，以分散患者對(duì)疼痛的注意力；按摩、冷熱敷等促進(jìn)皮膚血循環(huán)，緩解組織水腫和肌肉痙攣，減少運(yùn)動(dòng)中樞向疼痛區(qū)域發(fā)出沖動(dòng)，而緩解部分疼痛；采用放松技術(shù)，鼓勵(lì)患者鍛煉，給予舒適的體位等一定程度上有助于減輕患者疼痛。

3.7 癌痛護(hù)理記錄

按疼痛護(hù)理操作流程，及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛，將疼痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、護(hù)理措施、疼痛緩解程度、止痛劑的不良反應(yīng)及處理等及時(shí)記錄于疼痛護(hù)理記錄單上，并將疼痛程度評(píng)分繪制于生命體征監(jiān)測(cè)單上，做好交接班，使各班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解患者疼痛情況。對(duì)癌痛疑難病例及時(shí)組織護(hù)理討論或護(hù)理查房，以探索、解決相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，不斷提高護(hù)理水平。

3.8 出院指導(dǎo)及回訪

出院患者做好疼痛相關(guān)知識(shí)掌握程度的評(píng)估，并對(duì)治療、自我護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，發(fā)放疼痛護(hù)理家庭聯(lián)系卡，注明服藥的用法、時(shí)間、不良反應(yīng)的處理、醫(yī)院聯(lián)系方式等，做好延伸護(hù)理干預(yù)，于出院一月內(nèi)每周回訪一次，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，了解病情、服藥情況、止痛效果、不良反應(yīng)的處理等，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，包括家庭康復(fù)鍛煉，飲食及服藥指導(dǎo)，復(fù)診時(shí)間及心理社交等方面［12］，必要時(shí)來(lái)院就診。

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1672-2353（2014）22-136-03

10.7619／jcmp.201422048

2014-05-30

郭素萍，E-mail：gsptz＠163.com