社區(qū)干預(yù)對康復(fù)期精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響

金洪民，白　明，張永宏，王海龍，陶正宇，馬妍琴，白　晶，張晉淑，胡　潔，趙　娟，燕　貞

(甘肅省白銀市精神衛(wèi)生中心，甘肅　白銀　730913*通信作者：白　明，E-mail:867018513@qq.com)

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社區(qū)干預(yù)對康復(fù)期精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響

金洪民，白明＊，張永宏，王海龍，陶正宇，馬妍琴，白晶，張晉淑，胡潔，趙娟，燕貞

(甘肅省白銀市精神衛(wèi)生中心，甘肅白銀730913*通信作者：白明，E-mail:867018513@qq.com)

目的評價(jià)一種社區(qū)干預(yù)方法對康復(fù)期精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響。方法采用分層抽樣的方法在白銀市抽取20個(gè)社區(qū)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將186例生活在社區(qū)的康復(fù)期精神分裂癥患者分為研究組和對照組各93例，兩組實(shí)際完成研究的例數(shù)分別為90例和84例。對研究組給予社區(qū)管理和系統(tǒng)的社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練，對照組僅采用原有的個(gè)案管理的模式。分別在干預(yù)前、干預(yù)3月末和干預(yù)6月末進(jìn)行陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADL)評定。結(jié)果干預(yù)前兩組PANSS、SDSS、ADL評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后經(jīng)重復(fù)測量方差分析，PANSS總評分和陰性癥狀量表、一般精神病理量表評分的組間主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，陽性癥狀量表評分的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SDSS、ADL的組間主效應(yīng)和時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，SDSS的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，研究組SDSS評分在不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論與個(gè)案管理比較，社區(qū)干預(yù)方法能夠更有效地改善康復(fù)期精神分裂癥患者的社會(huì)功能和部分殘留的精神癥狀。

社區(qū)干預(yù)；精神分裂癥；康復(fù)期；社會(huì)功能

精神分裂癥是一種復(fù)發(fā)率高、致殘率高的精神疾病[1]，約有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)精神殘疾[2]。目前在我國，精神分裂癥患者住院治療后生活在社區(qū)，且大多患者會(huì)殘留陰性癥狀并出現(xiàn)社會(huì)功能受損的情況[3-4]。精神分裂癥患者的社區(qū)康復(fù)越來越引起人們的重視。在20世紀(jì)60年代，美國就率先提出社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)個(gè)案管理的干預(yù)措施，推動(dòng)精神分裂癥患者的服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)[5]。我國自2004年以來依托國家重性精神疾病“686”項(xiàng)目，在全國170個(gè)示范市(州)陸續(xù)啟動(dòng)了醫(yī)院-社區(qū)一體化個(gè)案管理模式[6]，探索了由政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作、社區(qū)參與、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體、多功能團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的關(guān)注患者功能恢復(fù)的優(yōu)勢發(fā)展的連續(xù)性精神衛(wèi)生服務(wù)模式[7]。目前在我國，對社區(qū)精神分裂癥患者實(shí)施個(gè)案管理模式仍處于探索階段[8]，各地實(shí)施的側(cè)重點(diǎn)也不一樣，大多只是針對患者的疾病管理。本研究通過對康復(fù)期精神分裂癥患者采取社區(qū)康復(fù)與管理并重的方法，評價(jià)這種社區(qū)干預(yù)方法的效果和可行性，旨在建立一種適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)及人力資源條件的嚴(yán)重精神疾病社區(qū)干預(yù)模式。

1　對象與方法

1.1對象

采用分層抽樣法選取白銀市20個(gè)社區(qū)，將2014年1月-12月生活在社區(qū)的自愿參加本研究的康復(fù)期精神分裂癥患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》[9](International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情處于康復(fù)期；③年齡18～65歲，性別不限；④本年度無離開居住地的計(jì)劃；⑤接受社區(qū)管理與康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病者；②有酒精、藥物、毒品依賴或?yàn)E用者；③孕婦或哺乳期婦女。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共186例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各93例。研究組男性43例，女性50例，平均年齡(39.06±7.68)歲，首次發(fā)病年齡(29.02±5.62)歲，平均病程(118.82±57.68)月，平均受教育年限(9.12±2.39)年，就業(yè)21例；對照組男性44例，女性49例，平均年齡(37.46±7.17)歲，首次發(fā)病年齡(27.58±5.11)歲，平均病程(113.88±60.91)月，受教育年限(9.13±2.38)，就業(yè)23例。兩組性別分布(χ2=0.086，P=0.769)、年齡(t=1.471，P=0.143)、首次發(fā)病年齡(t=1.817，P=0.071)、病程(t=0.567，P=0.571)、受教育年限(t=-0.031，P=0.976)、就業(yè)人數(shù)(χ2=0.101，P=0.750)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究隨訪半年，共174例完成研究，其中研究組90例，對照組84例。脫落者均為再入院病例，不計(jì)入評分，其中研究組3例，對照組9例。本研究獲得甘肅省白銀市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組對象及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方法

以社區(qū)為單位組建干預(yù)隊(duì)伍，每個(gè)社區(qū)配備精神科醫(yī)生、精神科康復(fù)師、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)管理人員和社區(qū)民警各一名，在每個(gè)區(qū)縣根據(jù)實(shí)際條件設(shè)立康復(fù)基地1～2個(gè)，干預(yù)前對干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一干預(yù)技能培訓(xùn)并考核。對研究組進(jìn)行為期6個(gè)月的社區(qū)干預(yù)，內(nèi)容包括：①社區(qū)管理人員及民警采用隨訪記錄表每月對患者的危險(xiǎn)性、對家庭和社會(huì)的影響，并對危險(xiǎn)行為的處置進(jìn)行記錄和評價(jià)，及時(shí)向患者及家屬宣傳社會(huì)救助方面的政策，必要時(shí)予以協(xié)助。②每個(gè)康復(fù)基地可容納15～20名患者，由精神科康復(fù)師主導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)生輔助、依照操作流程有計(jì)劃地對患者自理能力、工作學(xué)習(xí)能力、社交能力、攻擊行為干預(yù)等方面交叉進(jìn)行訓(xùn)練，第1～2月每周一次，第3～4月每10日一次，第5～6月每兩周一次，每次訓(xùn)練時(shí)長2 h；訓(xùn)練結(jié)束填寫訓(xùn)練記錄，分析存在的問題并給出處置措施。③精神科醫(yī)師在每次訓(xùn)練結(jié)束對患者及家屬開展精神疾病健康知識(shí)教育，評估每位患者的疾病狀況，提供治療方面的支持。④社區(qū)醫(yī)生每月通過與患者面談的形式了解其用藥和精神心理相關(guān)問題，對患者的服藥進(jìn)行指導(dǎo)，并填寫隨訪記錄表。⑤由社區(qū)管理人員、社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生完成所管轄社區(qū)的危機(jī)處理及干預(yù)；⑥每月對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估并根據(jù)評估結(jié)果修正干預(yù)方案。對照組沿襲以往的個(gè)案管理方法，由社區(qū)醫(yī)生陪同干預(yù)團(tuán)隊(duì)的精神科醫(yī)生每月對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)可調(diào)整藥物治療方案或建議住院治療，期間不給予任何研究限定的干預(yù)，為期6個(gè)月。

1.3評定方法

在基線期、干預(yù)3個(gè)月和干預(yù)6個(gè)月末采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[10]評定患者的精神疾病狀況，采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)和日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[11]評定患者的社會(huì)功能狀況。由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的3名主治醫(yī)師在安靜的環(huán)境下對患者進(jìn)行一對一評定，每位患者平均耗時(shí)約10 min；量表評定一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.86～0.95。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用重復(fù)測量方差分析比較兩組PANSS、SDSS、ADL評分，當(dāng)時(shí)間和分組交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)做進(jìn)一步的簡單效應(yīng)分析，包括：固定時(shí)間因素，在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩組t檢驗(yàn)；固定分組因素，對每個(gè)分組內(nèi)的重復(fù)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行單組重復(fù)測量方差分析。兩組人口學(xué)資料組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1兩組PANSS評分比較

干預(yù)前兩組PANSS總評分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理量表評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后經(jīng)重復(fù)測量方差分析，總評分的時(shí)間和分組交互效應(yīng)(F=0.85，P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間主效應(yīng)(F=18.69，P<0.01)、時(shí)間主效應(yīng)(F=7.56，P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽性癥狀量表時(shí)間主效應(yīng)(F=14.37，P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間主效應(yīng)(F=2.01，P>0.05)和交互效應(yīng)(F=3.52，P>0.05)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰性癥狀量表的組間主效應(yīng)(F=21.96，P<0.01)、時(shí)間主效應(yīng)(F=9.68，P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無交互效應(yīng)(F=1.59，P>0.05)；一般精神病理量表的組間主效應(yīng)(F=11.38，P<0.01)和時(shí)間主效應(yīng)(F=7.38，P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無交互效應(yīng)(F=1.86，P>0.05)。見表1。

表1　兩組PANSS評分比較，分)

2.2兩組SDSS、ADL評分比較

干預(yù)前兩組SDSS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，SDSS的組間主效應(yīng)(F=14.92，P<0.01)、時(shí)間主效應(yīng)(F=8.76，P<0.01)和交互效應(yīng)(F=6.07，P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ADL評分的組間主效應(yīng)(F=12.44，P<0.01)和時(shí)間主效應(yīng)(F=10.74，P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無交互效應(yīng)(F=0.89，P>0.05)。在不同干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，研究組SDSS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.34，P<0.01)，對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.37，P>0.05)；干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)對照組SDSS、ADL總評分均高于研究組(P均<0.01)。見表2。

表2　兩組SDSS、ADL評分比較，分)

3　討　　論

多重因素影響著精神分裂癥患者的院外康復(fù)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)精神分裂癥患者的精神癥狀越多，社會(huì)功能受損越嚴(yán)重[13-14]。另有研究表明，陰性癥狀的改善是社區(qū)康復(fù)期精神分裂癥患者短期社會(huì)功能改善的最大預(yù)測因素[15-16]。本研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)干預(yù)后兩組PANSS總評分和各因子評分均較干預(yù)前低，研究組總評分及各因子評分均低于對照組，表明社區(qū)干預(yù)模式和原有的個(gè)案管理模式對患者精神癥狀的改善都有促進(jìn)作用，但同時(shí)接受康復(fù)訓(xùn)練和管理的效果更明顯?？赡苁且?yàn)閷I(yè)的臨床精神科醫(yī)生的介入使得患者對治療的依從性提高，進(jìn)一步減輕了患者的精神癥狀、降低了疾病的復(fù)發(fā)；另一方面集中進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，有效帶動(dòng)患者之間的交流，降低了患者的病恥感，提高了患者對疾病的認(rèn)識(shí)，從而減輕了部分精神癥狀。

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)3月末和干預(yù)6月末，研究組SDSS評分較干預(yù)前低，而對照組干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)對照組均高于研究組，提示社區(qū)干預(yù)對患者社會(huì)功能的改善更有效，與國內(nèi)[17-18]研究結(jié)果一致。干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，對照組ADL評分高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示通過社區(qū)干預(yù)，患者的日常生活能力得到改善，與陳汝蘭等[19]的研究結(jié)果一致。社區(qū)干預(yù)之所以產(chǎn)生比個(gè)案管理模式更好的效果，可能是因?yàn)槎ㄆ诳祻?fù)訓(xùn)練中的一些機(jī)制增強(qiáng)了患者對疾病治療的信心，另外重要的一點(diǎn)是本研究中的康復(fù)訓(xùn)練是對患者的工作學(xué)習(xí)能力、社交能力、生活自理能力等方面有針對性地進(jìn)行訓(xùn)練。這表明有目的、有計(jì)劃、有組織的綜合康復(fù)訓(xùn)練措施的應(yīng)用，能夠激發(fā)患者的始動(dòng)性，減輕其陰性癥狀，改善其生活質(zhì)量和社會(huì)功能[20]。

目前國內(nèi)針對精神分裂癥患者的社區(qū)管理模式多樣，在以醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式為主的前提下，各地區(qū)的人力、財(cái)力和社會(huì)資源不均衡，尤其在白銀市乃至甘肅省類似的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，精神衛(wèi)生從業(yè)人員匱乏，社區(qū)醫(yī)生多為兼職，因此在服務(wù)上很難取得應(yīng)有的成效。本研究與醫(yī)院-社區(qū)一體化個(gè)案管理模式不同之處在于將康復(fù)訓(xùn)練與管理并重，目的是通過康復(fù)訓(xùn)練來強(qiáng)化管理，加強(qiáng)與患者的連接，達(dá)到減輕患者殘留的精神癥狀、提高其社會(huì)功能和日常生活自理能力的目的。本研究的不足之處在于研究時(shí)間較短、樣本的選擇未能代表生活在社區(qū)的全部精神分裂癥患者。因此，更長期的觀察以及對更多精神分裂癥患者的干預(yù)效果評價(jià)希望能在今后的研究中進(jìn)一步探討。

致謝：在本研究過程中，感謝蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科葉蘭仙教授的指導(dǎo)。

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(本文編輯：陳霞)

Effect of community intervention on social function of schizophrenia in rehabilitation period

JINHong-min,BAIMing*,ZHANGYong-hong,WANGHai-long,TAOZheng-yu,MAYan-qin,BAIJing,ZHANGJin-shu,HUJie,ZHAOJuan,YANZhen

(BaiyinMentalHealthCenter,Baiyin730913,China*Correspondingauthor:BAIMing,E-mail: 867018513@qq.com)

ObjectiveTo evaluate the effect of community intervention on social function of schizophrenia patients in rehabilitation period.MethodsUsing the method of stratified sampling, twenty communities were extracted from Baiyin city and 186 patients who live in the communities which were schizophrenia in rehabilitation period randomly divided into the research group(93 cases) and the control group(93 cases). 90 cases in the research group completed the study and 84 cases in the control group. The research group was be trained with community management and systematic social functional rehabilitation, and the control group only received the original case management model. Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS), Social Disability Screening Schedule(SDSS) and Activity of Daily Living Scale(ADL) were assessed before and after intervention for 3 months and 6 months. ResultsBefore intervention, there was no statistical significant difference in the scores of PANSS、SDSS、ADL of the two groups(P>0.05). The repeated measures analysis of variance indicated that the group main effect and the time main effect were statistically significant in score of PANSS, Scale for Assessment of Negative Symptoms(SANS) and the General Psychiatric Scale after intervention(P<0.01), and the time main effect had statistical significance in score of Scale for Assessment of Positive Symptoms(SAPS) (P<0.05). The group main effect and the time main effect were statistically significant in score of SDSS and ADL(P<0.01). The interaction effect of SDSS was statistically significant(P<0.01). In the study group, the score of SDSS was statistically significant at different time(P<0.01). ConclusionCompared with case management, community intervention method can be more effective to improve the social function of patients with schizophrenia in rehabilitation period and part of the remaining mental symptoms.

Community intervention; Schizophrenia; Rehabilitation period; Social function

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目(GSWST2013-22)；白銀市科技計(jì)劃項(xiàng)目(GK20123-2-060A)

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.010

2016-04-14)