雙下肢直接法多層螺旋CT靜脈造影術(shù)對外傷骨折下肢深靜脈血栓的早期診斷

朱月峰　岳　明

雙下肢直接法多層螺旋CT靜脈造影術(shù)對外傷骨折下肢深靜脈血栓的早期診斷

朱月峰岳明

下肢骨；骨折；靜脈血栓形成；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；靜脈造影術(shù)

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，外傷骨折患者是LDVT高發(fā)人群，下肢擠壓傷的LDVT發(fā)生率高達50%～55%［1］。本病起病急驟隱匿，常導致肺動脈栓塞和血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導致患者死亡［2］。多層螺旋CT靜脈造影術(shù)（multislice spiral CT venography，MSCTV）作為一種可靠的微創(chuàng)檢查方法已廣泛應用于臨床。本研究擬評估雙下肢直接法MSCTV在下肢外傷骨折患者LDVT早期診斷中的價值。

1　資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年6月—2014年6月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的135例下肢長骨骨折患者，均經(jīng)影像學檢查明確診斷，并擬行手術(shù)治療，均為單側(cè)下肢創(chuàng)傷，另一側(cè)肢體正常。其中男91例，女44例；年齡19～75歲，平均（43.7±13.3）歲?；颊呤軅翙z查時間5～11 d，平均（6.3±1.4）d。MSCTV診斷為LDVT的47例患者中，26例行數(shù)字減影血管造影（DSA），32例行彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，檢查時間為MSCTV檢查后3～5 d。排除標準：①病理性骨折；②術(shù)前凝血功能異常；③患有其他部位惡性腫瘤；④有下肢動脈性疾病及手術(shù)史（雷諾病等）；⑤嚴重肝、腎、心臟功能異常不能耐受檢查者；⑥拒絕行MSCTV檢查者。

1.2 儀器與方法 采用GE BrightSpeed 16層螺旋CT機，通過Y形管同時向雙側(cè)足背靜脈注射對比劑，并用橡膠帶綁扎雙側(cè)踝部，阻斷淺靜脈回流。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，探測器16×1.25 mm模式，螺距1.375。圖像重建層厚1.25 mm，層間距0.625 mm，重建視野35 cm。患者取仰臥位，足先進，雙手向頭側(cè)平伸，吸氣后屏氣掃描。掃描范圍：先從踝關(guān)節(jié)至第4腰椎上緣，然后重復掃描第4腰椎上緣至踝關(guān)節(jié)。非離子型對比劑碘佛醇（300 mgI/ml）用生理鹽水按1∶5稀釋，流速5 ml/s，平均掃描時間36 s。參考文獻［3］及江蘇省人民醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院影像科專家意見后，根據(jù)公式（1）設定造影劑稀釋后總用量。

1.3 圖像后處理 圖像后處理在GE AW 4.3工作站完成，圖像重建方式包括容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等。

1.4 圖像分析 分別由2名影像科主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，若診斷意見不一致則請上級副主任醫(yī)師閱片進行獨立評判。結(jié)合原始圖像分別觀察VR、MPR及MIP等重建圖像對下肢深靜脈血管腔內(nèi)外、周圍側(cè)支血管的顯示情況，并與對側(cè)正常肢體的靜脈進行比較。參照文獻［3］將下肢深靜脈分為5個節(jié)段進行閱片：髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈、小腿肌間靜脈叢。

1.5 LDVT診斷標準 參照文獻［3-4］制訂LDVT診斷標準，包括：①下肢靜脈強化均勻，但局部管腔內(nèi)出現(xiàn)偏心性或中央型低密度的充盈缺損影（“環(huán)征”）；②阻塞靜脈遠端擴張及側(cè)支循環(huán)建立；③至少在連續(xù)2個軸位原始圖像上出現(xiàn)靜脈局限性未強化，而其遠端和近端管腔內(nèi)造影劑充盈良好。符合上述1條即診斷LDVT形成。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 MSCT下肢靜脈造影結(jié)果 本組135例患者中，47例242根靜脈發(fā)生LDVT，發(fā)生率為34.8%。LDVT以多發(fā)為主（41/47，87.2%），高發(fā)部位大多為小腿深靜脈（145/242，59.9%）及小腿肌肉靜脈叢（68/242，28.1%），與骨折部位關(guān)系密切，膝關(guān)節(jié)周圍骨折及小腿骨折患者發(fā)生小腿靜脈血栓的幾率較高。6例單側(cè)單發(fā)血栓中，4例為單發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓，2例為腘靜脈血栓（圖1）。所有患者的血栓分布及發(fā)病部位見表1及圖2。

表1　135例患者的MSCTV檢查結(jié)果

圖1　女，46歲，右股骨下段及髕骨骨折。MSCTV示右腘靜脈及小腿深靜脈多發(fā)血栓：VR圖像示腘動脈段局限狹窄變形（A）；MPR圖像示“雙軌征”（箭，B）；軸位原始圖像示“環(huán)征”（箭，C）

2.2 MSCTV與DSA檢查結(jié)果比較 47例MSCTV診斷為LDVT的患者中，26例行DSA，其中24例149根靜脈經(jīng)DSA證實，MSCTV診斷準確率為92.3%，兩者差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.080，P＞0.05），但在對小腿肌間靜脈叢的診斷上MSCTV與DSA差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.890，P＜0.05）。直接法MSCTV與DSA結(jié)果比較見表2。

表2　26例MSCTV與DSA結(jié)果比較（根）

2.3 MSCTV與CDFI檢查結(jié)果比較 47例MSCT診斷為DVT的患者中，32例行CDFI檢查，32例163根靜脈經(jīng)CDFI證實發(fā)生血栓，MSCTV診斷符合率為89.1%，兩者診斷股靜脈及腘靜脈血栓一致，但在診斷小腿深靜脈及小腿肌間靜脈叢血栓方面兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.156，P＜0.05）。直接法MSCTV與CDFI結(jié)果見表3。

表3 32例MSCTV與CDFI結(jié)果比較（根）

圖2　男，48歲，左脛骨平臺骨折，左小腿深靜脈及肌間靜脈多發(fā)血栓。A、B. MSCTV示脛后靜脈血栓（黑箭頭）、腓靜脈血栓（白箭頭），周圍小腿肌間靜脈血栓（箭）

3　討論

下肢骨折患者由于需要制動和臥床，是創(chuàng)傷患者中LDVT的高危人群［4-6］。以往臨床研究多側(cè)重于關(guān)注骨折術(shù)后LDVT的防治，近年骨科醫(yī)師對術(shù)前LDVT的檢測也日益重視，郝東升等［6］報道，圍術(shù)期不明原因死亡患者多數(shù)是由于LDVT引起的肺動脈栓塞所致，因此及早發(fā)現(xiàn)LDVT，積極干預，避免患者發(fā)生致命性肺動脈栓塞，具有非常重要的臨床意義。

LDVT最常用的檢查方法有：① CDFI：方便、快捷、價廉、無創(chuàng)、無電離輻射等，但其對操作者的技術(shù)及經(jīng)驗依賴性較高，對無癥狀、脛腓靜脈、盆腔靜脈及外科手術(shù)后血栓形成不敏感［7］。②DSA：是診斷LDVT的“金標準”，但造影劑用量大、濃度高，易誘發(fā)靜脈炎，僅能觀察血管腔內(nèi)情況。③ CTV：有直接法和間接法，傳統(tǒng)上間接法較常用，但間接法對比劑用量比較大，且對比劑經(jīng)全身循環(huán)稀釋前后較弱，圖像質(zhì)量較差，診斷困難；且動脈及微循環(huán)會有不同程度的顯影，對背景抑制的效果較差，診斷小腿中部以遠靜脈病變不可靠。

本研究采用雙下肢直接法MSCTV，具有以下優(yōu)點：①同時從兩側(cè)足背靜脈注入對比劑，可明顯減少骼總靜脈等大血管（特別是大血管匯合處）常出現(xiàn)的對比劑“邊流現(xiàn)象”；可對比觀察健側(cè)與患側(cè)靜脈，避免因假陽性造成誤診；如果兩側(cè)均有LDVT，一次檢查即可發(fā)現(xiàn)，避免重復檢查。②較DSA對比劑用量明顯減少，僅需60 ml，且均為1∶5配置的低濃度對比劑，誘發(fā)靜脈炎的幾率大大減低［8］；所得圖像均為純靜脈像，更有利于LDVT的顯示與診斷。③本研究常規(guī)兩期掃描，通過對比2次檢查血管內(nèi)造影劑的變化，參照健側(cè)，基本能區(qū)分“邊流現(xiàn)象”與血栓：LDVT在2次形態(tài)與位置均不應發(fā)生明顯改變；而“邊流現(xiàn)象”等所致的假像，其形態(tài)與位置均會出現(xiàn)變化。④掃描速度快、時間短、范圍廣，無需特殊準備，為微創(chuàng)檢查，患者易于接受。⑤既可以顯示血管腔內(nèi)情況，又可以顯示血管壁和周圍組織情況。VR、MPR等三維重建可以從多方位、多角度顯示LDVT發(fā)生的部位、范圍及周圍側(cè)支靜脈情況。

本研究顯示，LDVT按發(fā)病部位排列：小腿肌間靜脈叢（68根）＞腓靜脈（67根）＞脛后靜脈（55根）＞脛前靜脈（23根）＞腘靜脈（21根）＞股靜脈（7根）＞髂靜脈（1根），小腿肌間靜脈叢、腓靜脈、脛后靜脈血栓占78.5%（190/242），其可能原因為：①本研究對象大多為膝關(guān)節(jié)周圍骨折及小腿骨折患者，骨折合并血管損傷發(fā)生率較高，而血管內(nèi)皮損傷可使血小板聚集黏附，最終導致血栓形成。②小腿肌間靜脈叢分支多、管徑細、靜脈瓣數(shù)量少、管腔易擴張、血流緩慢，本身就易形成血栓。③創(chuàng)口及骨折周圍組織充血腫脹擠壓靜脈血管，也會導致血流速度更加緩慢，增加發(fā)生LDVT的風險。④骨折常規(guī)治療中所使用的大劑量抗生素、止血藥物等均可不同程度地刺激損傷血管內(nèi)皮，易導致LDVT。以上均提示在MSCTV檢查時，應高度重視觀察上述LDVT的好發(fā)部位，防止遺漏，發(fā)生不可預知的后果。

本研究中，26例MSCTV診斷LDVT的患者再行DSA檢查證實24例，MSCTV診斷準確率為92.3%；而32例與CDFI比較的診斷符合率為89.1%。既往研究顯示，與DSA相比，MSCTV檢出血栓的準確率為94%～100%［9-12］，本研究結(jié)果與之相近，表明MSCTV診斷敏感性及有效性均較高。本研究中MSCTV、CDFI及DSA在股靜脈和腘靜脈血栓診斷上基本一致，但是在小腿深靜脈血栓及小腿肌間靜脈叢血栓診斷上有一定的差異，可能是因為小腿靜脈管腔細小、流速慢，血流信號較為微弱，使超聲診斷難度增加，靈敏度和準確度下降。張曉蓉等［11］研究認為，DSA作為診斷小腿肌間靜脈叢血栓的“金標準”值得商榷，該研究認為由于小腿靜脈叢分支較多，造影劑可在很短的時間由通暢的靜脈支通過，難以顯示有血栓的靜脈支，并會因小腿肌間靜脈叢充滿血栓，造影劑完全不充盈，完全不顯示肌間交通靜脈。劉月潔等［12］報道DSA對小腿肌間靜脈叢血栓的檢出率僅為20%。本研究也發(fā)現(xiàn)，DSA及CDFI對小腿靜脈叢血栓的檢出率較MSCTV差，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能有部分原因是MSCTV假陽性結(jié)果所致，但是更多的可能與DSA及CDFI對小腿靜脈叢血栓診斷的自身局限性有關(guān)。因此，MSCTV診斷小腿深靜脈尤其是小腿肌間靜脈叢血栓有其獨特的優(yōu)勢。

本研究主要以MSCTV為主，有DSA及CDFI對照的病例偏少，可能存在一定的局限性。由于MSCTV是一種形態(tài)學檢查，不能夠評價瓣膜功能狀態(tài)；對大靜脈尤其是骼靜脈內(nèi)較小血栓的診斷存在假陽性；下肢嚴重腫脹、足背淺靜脈穿刺困難者使用受限；可能會因小腿肌間靜脈叢充滿血栓、造影劑完全不充盈而導致漏診；對淺靜脈的觀察存在盲區(qū)；整個掃描輻射劑量偏高。如何揚長避短，需要進一步探討。

總之，雙下肢直接法MSCTV的圖像質(zhì)量較好，能避免DSA、CDFI及間接法的不足，診斷敏感性及有效性均較高，尤其在小腿深靜脈及小腿肌間靜脈叢血栓診斷方面有其獨特的優(yōu)勢，可作為骨折患者特別是膝關(guān)節(jié)周圍骨折及小腿骨折患者LDVT早期診斷的首選方法。

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10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.013

R816.8；R364.1

2015-11-23

2016-01-05

（本文編輯 張春輝）

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院放射科 江蘇南京 211500

朱月峰 E-mail： zzzyf4@sina.cn