冠狀動脈球囊開通失功能動靜脈瘺管的應(yīng)用

明志兵MING Zhibing

丁文彬1DING Wenbin

袁瑞凡1YUAN Ruifan

李文東2LI Wendong

李曉強(qiáng)2LI Xiaoqiang

冠狀動脈球囊開通失功能動靜脈瘺管的應(yīng)用

明志兵1MING Zhibing

丁文彬1DING Wenbin

袁瑞凡1YUAN Ruifan

李文東2LI Wendong

李曉強(qiáng)2LI Xiaoqiang

作者單位
1. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科 江蘇南通226001
2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科 江蘇蘇州 215004

Department of Interventional Radiology，the Second Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

Address Correspondence to： MING Zhibing

E-mail： mzbdoctor@163.com

2016-01-06

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第7期：515-518，523

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （7）： 515-518， 523

目的 應(yīng)用冠狀動脈球囊對失功能動靜脈瘺管（AVF）行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），評估其可行性及臨床價值。資料與方法 回顧性研究103例AVF失功能患者行PTA后的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，分為冠狀動脈球囊組53例和普通球囊組50例。經(jīng)肱動脈順行穿刺，對狹窄或閉塞瘺管行PTA，比較冠狀動脈球囊組與普通球囊組治療后的開通成功率、1年通暢率及血管痙攣、血腫、假性動脈瘤形成情況。結(jié)果 瘺管平均長度（2.1±1.3）cm，冠狀動脈球囊組技術(shù)成功率為86.8%，臨床成功率為92.5%，1年通暢率為84.9%；2例（3.8%）患者發(fā)生I～I(xiàn)I度瘺管痙攣，血腫發(fā)生率為5.7%，假性動脈瘤發(fā)生率為3.8%。普通球囊組技術(shù)成功率為88.0%，臨床成功率為92.0%。1年通暢率為68.0%，4例（8.0%）發(fā)生I～I(xiàn)I度瘺管痙攣，11例（22.0%）發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度瘺管痙攣；血腫發(fā)生率為6.0%，假性動脈瘤發(fā)生率為4.0%。冠狀動脈球囊組與普通球囊組技術(shù)成功率及臨床成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.034、0.007，P＞0.05），1年通暢率及痙攣發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114、12.841，P＜0.05）；血腫及假性動脈瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.005、0.004，P＞0.05）。結(jié)論 冠狀動脈球囊開通AVF失功能后通暢率高、副作用更少，具有臨床推廣價值。

腎透析；動靜脈瘺；血管成形術(shù)，氣囊

【Abstract】Purpose To assess the clinical significance of the coronary artery balloon via percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of ateriovenous fistula （AVF）. Materials and Methods A total of 103 patients with AVF dysfunction were recruited. The clinical data and imaging data of all patients were collected and analyzed. PTA was performed with coronary artery balloon in 53 patients and with regular balloon in 50 patients. The success rate of vessel patency， 1 year vessel patency， vasospasm， hematoma，and pseudoaneurysm were compared between the two groups.Results The mean length of fistula was （2.1±1.3） cm. For coronary artery balloon treated cases， the technical and clinical success rate of vessel patency and 1 year vessel patency were 86.8%， 92.5% and 84.9%， respectively. The frequencies of class I-II vasospasm， hematoma， and pseudoaneurysm were 3.8%， 5.7% and 3.8%， respectively. For regular balloon treated cases， the technical and clinical success rate of vessel patency and 1 year vessel patency was 88.0%， 92.0% and 68.0%， respectively. The frequencies of I-II vasospasm， class III-IV vasospasm， hematoma， and pseudoaneurysm were 8.0%， 22.0%， 6.0% and 4.0%，respectively. The difference of technical and clinical success rate between the two groups were not statistic （χ2=0.034 and 0.007， P＞0.05）. There was significant difference in the presence of 1 year patency and vasospasm （χ2=4.114 and 12.841， P＜0.05） between the two groups， but not in hematoma and pseudoaneurysm （χ2=0.005 and 0.004， P＞0.05）. Conclusion PTA with coronary artery balloon has advantages in treating patients with AVF dysfunction， which include high success rate， high patency， and fewer adverse event. It might be further applied in the clinical practice.

【Key words】Renal dialysis； Arteriovenous fistula； Angioplasty， balloon

腎功能不全晚期可引起尿毒癥，必須順行維持性血液透析，通暢的血液透析通路是保證患者生存率及生活質(zhì)量的重要因素。目前常用的血液透析方法有自體動靜脈瘺管、移植物透析瘺管、半永久血液透析管、腹膜透析等，自體失功能動靜脈瘺管（ateriovenous fistula，AVF）因其更高的通暢率及更少的并發(fā)癥而受到推薦，但穿刺處過度壓迫、超濾脫水等常引起AVF喪失功能，血液透析不能有效完成［1］，既往AVF失功能多采用外科手術(shù)治療。介入腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，使其成為治療瘺管失功能的主要方法［2］。本研究采用冠狀動脈球囊對AVF行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），評估其可行性及臨床價值。

1　資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2007年1月—2014年6月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的103例AVF患者，均行腔內(nèi)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘺管震顫減弱或消失；②彩色多普勒超聲提示瘺口狹窄，直徑＜3 mm或閉塞，瘺管見血栓高回聲充填；③彩色多普勒血流顯像示血流量＜300 ml/min；④排除動靜脈瘺管的鎖骨下靜脈血栓形成或狹窄。其中男58例，女45例；年齡23～83歲，平均（49.1±2.3）歲；瘺管透析使用時間1～79個月，平均（47.5±3.4）個月。其中使用冠狀動脈球囊53例，使用普通球囊50例，兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。隨訪均超過12個月。1.2 儀器與方法 經(jīng)動脈路徑：用于吻合口至腋靜脈之間的瘺管阻塞。穿刺點選在肘關(guān)節(jié)近側(cè)2 cm處，順肱動脈行穿刺，置入4F導(dǎo)管鞘，引入4FCOBRA導(dǎo)管造影，確定血管通暢情況，根據(jù)狹窄特點選用4 mm×15 mm冠狀動脈球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Abbott VOYAGER NC；RBP：18atm）或4 mm×200 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Abbott Armada 14；RBP：14atm）行PTA，最后在吻合口處留置導(dǎo)管尿激酶1萬U/h溶栓，待瘺管震顫增強(qiáng)、血流量＞300 ml/min后再行拔管包扎。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 以技術(shù)成功率及臨床成功率評估瘺管近期開通效果，技術(shù)成功為治療后殘余狹窄率＜30%，臨床成功為術(shù)后1個月血液透析無失敗。血管痙攣分度［3］：I度，不影響血流的輕度痙攣；II度，不影響血流的中度痙攣；III度，影響血流的重度痙攣；IV度，血管閉塞。術(shù)后使用低分子肝素5000 U，2次/d，共3 d。瘺管再次失功能為震顫消失或狹窄＜3 mm或血流量＜300 ml/min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier生存曲線分析瘺管術(shù)后通暢率，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　103例AVF患者的基本資料［n（%）］

2　結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

2.1.1瘺管狹窄的特征 103例瘺管經(jīng)造影后發(fā)現(xiàn)瘺管狹窄長度較短，平均（2.1±1.3）cm，狹窄長度0.6～6.2 cm，86例（83.5%）狹窄長度＜4.0 cm，14例（13.6%）狹窄長度4.0～6.0 cm，3例（2.9%）狹窄長度＞6.0 cm。

2.1.2瘺管腔內(nèi)治療的療效 冠狀動脈球囊組與普通球囊組技術(shù)成功率及臨床成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.034、0.007，P＞0.05），1年通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。見表2及圖1、2。

2.1.3瘺管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥 冠狀動脈球囊組術(shù)中瘺管I～I(xiàn)I度痙攣2例，慢慢推注硝酸甘油300 μg，15 min后痙攣消失，拔除鞘管后經(jīng)超聲或數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)局部血腫3例，假性動脈瘤2例（圖3）。普通球囊組術(shù)中15例發(fā)生瘺管痙攣，推注硝酸甘油無效，再行PTA后痙攣緩解。拔鞘后3例發(fā)生血腫，2例引起假性動脈瘤。冠狀動脈球囊組瘺管痙攣發(fā)生率明顯低于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.841， P＜0.05）；血腫及假性動脈瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.005、0.004，P＞0.05）。見表3。

表2　不同球囊瘺管腔內(nèi)治療的成功率及1年通暢率比較［n（%）］

圖1　男，58歲，左上肢AVF，慢性腎功能不全（尿毒癥期），2型糖尿病。行瘺管造影及吻合口PTA治療，橈動脈遠(yuǎn)側(cè)造影示吻合口處狹窄長約15 mm，瘺管靜脈端有瘤樣擴(kuò)張（A）；引入4 mm×15 mm冠狀動脈球囊行PTA（B）；PTA后，瘺管內(nèi)有血栓形成（箭），留置導(dǎo)管溶栓（C）

圖2　男，32歲，左上肢AVF，慢性腎功能不全（尿毒癥期）。行瘺管造影及PTA治療，瘺管靜脈側(cè)造影示吻合口靜脈側(cè)瘺管多發(fā)節(jié)段狹窄（箭頭，A）；引入4 mm×200 mm長球囊對瘺管狹窄處行PTA（B）；行PTA后，瘺管擴(kuò)張良好，管腔內(nèi)少許充盈缺損，于吻合口置端孔導(dǎo)管持續(xù)尿激酶溶栓（C）

表3　不同球囊瘺管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

圖3　女，47歲，右側(cè)肱動脈假性動脈瘤，慢性腎功能不全（尿毒癥期）。穿刺處有假性動脈瘤形成（箭）

2.2 隨訪結(jié)果 103例患者每月行彩色多普勒超聲檢查1次，均獲得隨訪，隨訪時間13～37個月，平均（21.6±3.4）個月。冠狀動脈球囊組12個月瘺管通暢率為84.9%，普通球囊組12個月瘺管通暢率為68.0%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。使用冠狀動脈球囊開通瘺管12個月通暢率高于普通球囊組（圖4）。

3　討論

自體AVF是尿毒癥患者重要的血透通路［4-5］。瘺管狹窄或血栓形成常引起透析通路的失功能，全身性因素包括高血糖、高血脂等，局部因素包括瘺管穿刺損傷、過度包扎［6］、內(nèi)膜增生等。因技術(shù)、臨床成功率高，重復(fù)性強(qiáng)，創(chuàng)傷小，目前腔內(nèi)治療已成為開通瘺管的重要方法［7］。

圖4　 Kaplan-Meier生存曲線分析瘺管術(shù)后12個月隨訪通暢情況，Chi-Square=4.365，P＜0.05

3.1 AVF狹窄或閉塞的特征 本組103例患者瘺管平均狹窄長度（2.1±1.3）cm，與Tapaneeyakorn等［8］報道的瘺管平均長度（2.0±1.5）cm相仿。AVF失功能通常為短段狹窄，其原因為尿毒癥患者通常2～3 d需行一次血液透析，瘺管失功能后患者可自行根據(jù)瘺管震顫強(qiáng)弱、消失情況及時發(fā)現(xiàn)病情，而本研究依據(jù)瘺管的短段狹窄選用冠狀動脈球囊行腔內(nèi)治療。

3.2 冠狀動脈短球囊治療的并發(fā)癥 Yan等報道［3］經(jīng)靜脈途徑行PTA后痙攣發(fā)生率為50%，本組冠狀動脈球囊組I～I(xiàn)I度痙攣發(fā)生率為3.8%，本研究選用短球囊開通瘺管，瘺管痙攣發(fā)生率及痙攣程度明顯低于文獻(xiàn)報道，其可能原因為：①選用4F導(dǎo)管鞘對血管壁刺激??；②冠狀動脈短球囊行PTA，對正常血管壁的擴(kuò)張刺激明顯減少；③Yan等［3］行PTA的球囊平均直徑為7 mm，直徑較大的球囊是瘺管痙攣的重要原因。另外，冠狀動脈球囊組局部血腫發(fā)生率為5.7%，假性動脈瘤發(fā)生率為3.8%；普通球囊組分別為6.0%、4.0%，選用冠狀動脈球囊發(fā)生血腫及假性動脈瘤的風(fēng)險小于普通球囊，但正確的穿刺點壓迫技術(shù)使兩組發(fā)生血腫及假性動脈瘤的風(fēng)險無明顯差異。

3.3 冠狀動脈球囊治療效果 置管溶栓、血管成形及支架植入等是AVF失功能的有效治療方法。瘺管血栓形成可行置管溶栓，但瘺管狹窄合并血栓形成時，PTA需聯(lián)合置管溶栓。本組103例AVF患者均行PTA及置管溶栓，冠狀動脈球囊組和普通球囊組開通瘺管的即時技術(shù)成功率、臨床成功率均高于85%，表明AVF行腔內(nèi)治療臨床效果明顯，是尿毒癥患者行維持性血液透析的重要方法。兩組開通瘺管的即時成功率相仿，但冠狀動脈球囊組術(shù)后1年隨訪瘺管通暢率為84.9%，高于普通球組的68.0%，這與瘺管狹窄或閉塞的好發(fā)部位、性質(zhì)及選用的球囊特性有關(guān)。既往研究顯示，動靜脈瘺管狹窄或閉塞的部位多位于透析穿刺段，造瘺后的動脈血流不斷沖擊吻合口及靜脈，引起瘺管內(nèi)膜明顯增生，導(dǎo)致瘺管狹窄，瘺管內(nèi)膜增生主要由內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及膠原纖維組成［9-11］。此外，瘺管透析段反復(fù)穿刺引起損傷，修復(fù)導(dǎo)致纖維組織增生及血栓形成，最后引起瘺管狹窄或閉塞。因此，自體動靜脈瘺管失功能的特點為短節(jié)段的狹窄或閉塞，以平滑肌細(xì)胞及膠原纖維為主要成分內(nèi)膜增生，要求選用的球囊需為具有高爆破壓的短球囊，本組選用的冠狀動脈球囊符合相關(guān)要求。4 mm×15 mm冠狀動脈短球囊可減少對正常瘺管的擴(kuò)張刺激，從而減少了瘺管痙攣率及痙攣程度，提高了瘺管的遠(yuǎn)期通暢率。此外，冠狀動脈球囊具有18標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的爆破壓，高于普通球囊的14標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，高壓球囊可更充分地撕裂增生的內(nèi)膜組織及膠原纖維，從而提高遠(yuǎn)期通暢率。

總之，AVF具有狹窄或閉塞段短的特點，而冠狀動脈球囊長度短、爆破壓高，其用于瘺管腔內(nèi)治療技術(shù)成功率、臨床成功率高，發(fā)生血腫及假性動脈瘤的并發(fā)癥少，并明顯減少瘺管痙攣，提高瘺管的中遠(yuǎn)期通暢率。但本研究為回顧性分析，樣本量偏少，需今后增加樣本量進(jìn)行前瞻性長期研究證實。

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（本文編輯 張春輝）

Percutaneous Transluminal Angioplasty with Coronary Artery Balloon in Treatment of Arteriovenous Fistula

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.011

明志兵

南通市衛(wèi)生局青年科研基金資助項目（WQ2014007）。

2015-11-21

R692；R453