以需求為切入的全科醫(yī)師臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)

陸萍+翁立立

摘 要 目的：通過對(duì)全科醫(yī)師技能培訓(xùn)的需求調(diào)查，篩選出中心全科醫(yī)師最迫切希望提升的8項(xiàng)技能，經(jīng)過培訓(xùn)與考核，讓全科醫(yī)生基本掌握8項(xiàng)技能。方法：對(duì)中心30名45周歲以下全科醫(yī)師進(jìn)行技能需求問卷調(diào)查，篩選出需求前8項(xiàng)的技能，以2個(gè)月1項(xiàng)技能的速度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。結(jié)果：30名參加培訓(xùn)的全科醫(yī)師培訓(xùn)前、后成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），技能明顯得到提升。結(jié)論：基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際需求的培訓(xùn)能大幅度提高全科醫(yī)師的操作技能，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床需求。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)師 臨床技能訓(xùn)練 效果評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）16-0018-03

Evaluation of the effect of clinical skill intensive training for general practitioner based on demand

LU Ping， WENG Lili

（Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation of the demand of the skill training of general practitioners（GP）， the eight skills of general practitioners which were urgent to be enhanced were selected in the center. After training and assessment， it made GP master the eight skills. Methods： A questionnaire survey was conducted on the skill requirement in 30 general practitioners under 45 years of age， the top 8 skills required were screened out and 1 skill of them was intensively trained at the speed for 2 months. Results： There were statistically significant differences in the results before and after the training in the 30 participants （P<0.01）， and their skills were improved significantly. Conclusion： The training based on the actual demand of the community health service center can greatly improve the skills of GP， and satisfy the clinical needs of the community health service center.

KEY WORDS general practitioner； clinical skill training； effect evaluation

全科醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)顯示，一名合格的全科醫(yī)生，除了應(yīng)當(dāng)具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還必須具備專業(yè)的臨床技能[1]。上海市徐匯區(qū)曾經(jīng)做過相關(guān)調(diào)查，社區(qū)全科醫(yī)師認(rèn)為自己需要補(bǔ)充的知識(shí)和技能中，被選中頻率最高的3類知識(shí)和技能依次為：臨床實(shí)踐技能（69.97%），臨床理論知識(shí)（42.32%）和社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)（41.64%）[2]。2012年起，我中心全面推行家庭醫(yī)生制服務(wù)及開設(shè)老年護(hù)理病房，家庭病床及護(hù)理病房病情復(fù)雜，需要鼻飼、導(dǎo)尿、靜脈留置針的老年患者非常多，全科醫(yī)師技能操作水平較低這一問題逐漸凸顯，如何在短期內(nèi)提升全科醫(yī)師臨床技能迫在眉睫。針對(duì)這一現(xiàn)狀，2014—2015年我中心對(duì)30名45周歲以下全科醫(yī)師進(jìn)行了為其2年的技能強(qiáng)化訓(xùn)練，現(xiàn)對(duì)訓(xùn)練情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，旨在為社區(qū)臨床技能的提升積累經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

我中心參加家庭醫(yī)生制服務(wù)及老年護(hù)理病房工作的全部全科醫(yī)生，共30名，年齡均在45周歲以下。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

從臨床基本操作技能中選取了20項(xiàng)社區(qū)應(yīng)用較多的技能，對(duì)30名全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)合家庭醫(yī)生制服務(wù)及老年護(hù)理病房的實(shí)際工作需求選出至少8項(xiàng)目前全科醫(yī)生比較薄弱且急需掌握的技能（表1）。

1.3 培訓(xùn)方法

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，需求最多的前8位培訓(xùn)項(xiàng)目為導(dǎo)尿術(shù)、換藥術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇電除顫術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、吸痰術(shù)、鼻胃管插管術(shù)、氣管插管術(shù)、胸腔穿刺術(shù)。從全科醫(yī)生中選出8名臨床操作技能較好的骨干醫(yī)師作為師資力量，每人負(fù)責(zé)一個(gè)項(xiàng)目，按照規(guī)范制定操作流程及評(píng)估標(biāo)注。同時(shí)，8名骨干醫(yī)師分別至嘉定區(qū)中心醫(yī)院、南翔醫(yī)院對(duì)口科室進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)項(xiàng)目的難易程度為1至2周不等，考核合格后回中心開展培訓(xùn)。培訓(xùn)分為理論及技能培訓(xùn)各2次，理論培訓(xùn)均在半小時(shí)左右，技能培訓(xùn)由骨干醫(yī)生操作示范，講解技術(shù)難點(diǎn)，參加培訓(xùn)的醫(yī)生一一進(jìn)行操作。在考核前參加培訓(xùn)的醫(yī)生均可以請(qǐng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)、訓(xùn)練。

1.4 考核方法

考核由項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生及1名二級(jí)醫(yī)院專家組成，考核人員固定以確保考核的公平性、一致性。在培訓(xùn)前、后分別進(jìn)行考核，考核內(nèi)容與形式相同，采用技能操作與問答題相結(jié)合的方式和量化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試成績?yōu)榧寄懿僮髡?0%，問答題占20%。

1.5 資料處理

用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)前、后技能考核成績分析

30名全科醫(yī)師按照計(jì)劃全程參加了本次臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練，并接受了2次考核，考核結(jié)果顯示8項(xiàng)技能均明顯提升，培訓(xùn)后的成績均明顯高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表2）。

2.2 全科醫(yī)師對(duì)訓(xùn)練方法及效果的評(píng)價(jià)分析

對(duì)30名全科醫(yī)師進(jìn)行訓(xùn)練方法及效果滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：90.00%的全科醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)形式滿意（很滿意+滿意），96.67%對(duì)培訓(xùn)方法滿意，90.00%對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師的培訓(xùn)能力滿意，83.33%對(duì)培訓(xùn)效果滿意，認(rèn)為本輪培訓(xùn)取得實(shí)效，有益于今后工作的開展（表3）。

3 討論

3.1 以實(shí)際需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)有助于全科醫(yī)生技能的提升與應(yīng)用

世界各國的醫(yī)療實(shí)踐證明，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也必將成為低成本、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)[3]。而目前全科醫(yī)師的培訓(xùn)雖然開展的如火如荼，但規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)多數(shù)只教授大眾化、沒有針對(duì)性的內(nèi)容，取得了理論效果，如長時(shí)間掌握但沒有進(jìn)行實(shí)際操作，則又荒廢了。以本社區(qū)實(shí)際需求為導(dǎo)向的技能訓(xùn)練，訓(xùn)練項(xiàng)目是針對(duì)我中心家庭醫(yī)生、病房工作中實(shí)際應(yīng)用最多的項(xiàng)目或全科醫(yī)生感覺最薄弱的項(xiàng)目，培訓(xùn)更個(gè)體化、更有針對(duì)性。經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)生們能在實(shí)際工作中進(jìn)行反復(fù)動(dòng)手操練，而不是單純?yōu)閷W(xué)習(xí)而學(xué)習(xí)，驗(yàn)證了醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)的至理名言，培訓(xùn)更有實(shí)效。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我訓(xùn)練模式更適合社區(qū)實(shí)際情況

近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要性的凸顯，作為“健康守門人”的全科醫(yī)生的能力提升也提到了一個(gè)重要位置，除完成日常的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，各類培訓(xùn)紛至沓來，然而“工學(xué)”矛盾、“學(xué)不能所用”等問題一直困擾著全科醫(yī)生的職后繼續(xù)教育[4]。我們所設(shè)立的培訓(xùn)模式可以充分利用全科醫(yī)生的工作時(shí)間，地點(diǎn)就在本中心，醫(yī)生們可以根據(jù)自己的時(shí)間選擇訓(xùn)練、考核時(shí)間，更可以在下午患者比較少的時(shí)間段參加訓(xùn)練。培訓(xùn)時(shí)間經(jīng)過統(tǒng)籌安排，工作與學(xué)習(xí)兼顧，更適合社區(qū)的工作特點(diǎn)，所以這種訓(xùn)練方式受到了大多數(shù)全科醫(yī)師的熱烈歡迎。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我訓(xùn)練模式有利于帶動(dòng)多方面能力提升

臨床基本技能訓(xùn)練雖然以提高全科醫(yī)師基本技能為主要目的，但通過課程的調(diào)研、課程設(shè)計(jì)，操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)的制定，骨干醫(yī)生的培養(yǎng)等帶動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理能力、教學(xué)能力、科研能力、與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作、人才培養(yǎng)等多方面能力的提升，可謂受益匪淺。

4 思考與建議

4.1 全科醫(yī)學(xué)教育要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求為導(dǎo)向

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展要堅(jiān)持以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，制定適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容與方法，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，注重培訓(xùn)效果與效益評(píng)價(jià)[5]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要什么技能，全科醫(yī)學(xué)教育就培訓(xùn)什么，學(xué)以致用，活學(xué)活用，是我們今后培訓(xùn)全科醫(yī)生要遵循的原則。

4.2 全科醫(yī)學(xué)教育要構(gòu)建邊理論邊實(shí)踐的教學(xué)模式

面向基層的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能教學(xué)中，要注重實(shí)踐教學(xué)，采取邊理論邊實(shí)踐的教學(xué)模式，構(gòu)建“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”為核心的實(shí)踐技能培養(yǎng)體系，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)[6]。讓我們的基礎(chǔ)教學(xué)更貼近社區(qū)、貼近基層，避免因理論與實(shí)踐環(huán)節(jié)的脫節(jié)而降低基礎(chǔ)教學(xué)的實(shí)效。

4.3 建立技能訓(xùn)練考評(píng)長效機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)師的積極性

臨床操作技能的熟練需要反復(fù)培訓(xùn)與應(yīng)用[7]，決不是一次強(qiáng)化訓(xùn)練就能得到解決和提升的，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能地位逐步提升的現(xiàn)況下，要建立技能訓(xùn)練的長效機(jī)制，制定出配套的激勵(lì)機(jī)制，與全科醫(yī)生的職稱晉升、工資待遇、專業(yè)發(fā)展等實(shí)際需求掛鉤，充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，實(shí)現(xiàn)“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的軟技術(shù)實(shí)力更為強(qiáng)大。

4.4 培養(yǎng)社區(qū)骨干醫(yī)師，讓其成為帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技能水平提升的主力軍

基于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位與實(shí)際工作量，要安排全體全科醫(yī)師外出培訓(xùn)顯然不符合工作實(shí)際，而全科醫(yī)師本人也由于個(gè)人意愿、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、素養(yǎng)等原因，外出培訓(xùn)的效果參差不齊。通過培養(yǎng)部分工作主動(dòng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的骨干醫(yī)師成為內(nèi)部師資力量，成為能力提升主力軍與領(lǐng)頭羊，勢必起到事半功倍的作用。

通過基于實(shí)際需求的技能訓(xùn)練，能全面提升全科醫(yī)師技能操作水平，增強(qiáng)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力，但實(shí)踐技能培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在深度和廣度上進(jìn)行有益的研究和探索[8]。本研究雖有一定成效，但不足之處在于只有30名全科醫(yī)師參加訓(xùn)練，樣本量比較小，可能對(duì)結(jié)論有所影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙永亮， 顏偉， 孫梯業(yè)， 等. 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學(xué)生臨床技能考試中的實(shí)踐研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2008， 28（5）： 117-119.

[2] 朱福， 劉小娜， 雷鵬， 等. 社區(qū)全科醫(yī)師知識(shí)技能現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 14（31）： 3601-3604.

[3] 壽涓， 祝墡珠. 中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育及評(píng)估的實(shí)踐與討論[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2008， 11（1）： 8-10.

[4] 盧俊. 寶山區(qū)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中臨床技能培訓(xùn)效果評(píng)估[D]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)， 2009.

[5] 何坪， 羅森林， 李曼霞. 對(duì)我國骨干全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2008， 11（13）： 1132-1134.

[6] 肖海， 王蓉. 面向基層的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能培養(yǎng)途徑的探討[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 33（5）： 694-695.

[7] 劉穎， 曾皓明. 以示范教學(xué)的方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣初探[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2010， 8（12）： 1625-1626.

[8] 郭愛民. 我國全科?？漆t(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀與思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2009， 12（7） 527-528.