納米活性炭在肺癌外科手術(shù)中的應(yīng)用*

孫　愚，段林燦，張　勇，錢可寶

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心/生物治療國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/放射物理技術(shù)中心,成都 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科，昆明 650118)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

納米活性炭在肺癌外科手術(shù)中的應(yīng)用*

孫愚1，段林燦2△，張勇2，錢可寶2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心/生物治療國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/放射物理技術(shù)中心,成都 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科，昆明 650118)

目的評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)納米活性炭混懸液在肺癌病灶切除術(shù)中淋巴示蹤作用。方法將65例肺癌患者分成兩組，術(shù)中注射納米活性炭混懸液的32例作為試驗(yàn)組，另33例為對(duì)照組。試驗(yàn)組開胸后在腫瘤周圍注射國(guó)產(chǎn)納米活性炭混懸液，比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移度、淋巴結(jié)的黑染及轉(zhuǎn)移情況。同時(shí)觀察試驗(yàn)組不良反應(yīng)。結(jié)果試驗(yàn)組每例患者清掃淋巴結(jié)數(shù)(32.91±4.15)枚明顯高于對(duì)照組(29.42±4.78)枚(P<0.05)。試驗(yàn)組淋巴結(jié)黑染度81.2%。黑染淋巴結(jié)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(28.4%)明顯高于未黑染淋巴結(jié)(11.3%)，也明顯高于對(duì)照組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(21.4%)，同時(shí)并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)論肺癌病灶周圍注射納米活性炭對(duì)肺癌病灶切除術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清除，尤其是微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清除有重要意義。

炭；納米技術(shù)；肺腫瘤；外科手術(shù)

肺癌已位居惡性腫瘤發(fā)病率第一位，其中90%以上為原發(fā)性支氣管肺癌。外科手術(shù)有效切除腫瘤，仍是當(dāng)前肺癌治療的主要和首選方法。但是由于某些部位解剖結(jié)構(gòu)的限制、轉(zhuǎn)移灶與周圍組織黏連等原因造成切除不徹底、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致外科手術(shù)治療肺癌的長(zhǎng)期生存率較低，肺癌治療效果并不滿意。淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，是控制肺癌發(fā)展的關(guān)鍵。為了能夠徹底的清除淋巴結(jié)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量工作，如將亞甲藍(lán)、碳素墨水等注入癌灶漿膜下或淋巴結(jié)內(nèi)，試圖達(dá)到標(biāo)記淋巴結(jié)的目的，但因染色時(shí)間長(zhǎng)，標(biāo)記不明顯或持續(xù)時(shí)間短等各種原因，不能達(dá)到臨床廣泛推廣使用。本研究將納米活性炭混懸液在肺癌病灶切除術(shù)中注射到臟層胸膜下，觀察術(shù)中淋巴結(jié)黑染情況并以此為導(dǎo)向進(jìn)行清除，探討此方法對(duì)肺癌淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2014年8月于四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤放射物理技術(shù)中心住院治療的肺癌患者65例，其中男42例，女23例，平均年齡56.89歲。將患者分成兩組，術(shù)中注射納米活性炭混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品)的32例作為試驗(yàn)組，平均年齡(56.88±4.56)歲。另33例為對(duì)照組，平均年齡(56.21±4.36)歲。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法試驗(yàn)組均由一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，并在術(shù)中對(duì)癌灶周圍臟層胸膜下進(jìn)行納米活性炭混懸液注射。試驗(yàn)組開胸后在腫瘤周圍選擇5個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)用5號(hào)頭皮針緩慢注射活性炭混懸液于臟層胸膜下，為防止藥液滲出取針頭時(shí)用紗布輕壓穿刺點(diǎn)；注射后15 min行肺葉切除術(shù)，根據(jù)納米活性炭染色指示進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后由同一名醫(yī)生負(fù)責(zé)尋找、分組和計(jì)數(shù)術(shù)后標(biāo)本的所有淋巴結(jié)，送病理檢查，常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色，確定黑染及未黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。對(duì)照組則直接行常規(guī)手術(shù)。

2　結(jié)　　果

2.1淋巴結(jié)清掃情況試驗(yàn)組共32例，清掃淋巴結(jié)1 053枚，平均每例清掃淋巴結(jié)(32.91±4.15)枚。對(duì)照組共33例，清掃淋巴結(jié)971枚，平均每例清掃淋巴結(jié)(29.42±4.78)枚。試驗(yàn)組每例清掃淋巴結(jié)數(shù)明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2淋巴結(jié)黑染情況試驗(yàn)組共清掃淋巴結(jié)1 053枚，其中黑染淋巴結(jié)855枚，未黑染198枚，黑染度81.2%(黑染淋巴結(jié)/清掃淋巴結(jié))，典型病例圖見圖1。

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況試驗(yàn)組淋巴結(jié)有23例發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.9%(23/32)；對(duì)照組淋巴結(jié)有25例發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率75.8%(25/33)；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者共清掃淋巴結(jié)2 024枚，其中轉(zhuǎn)移447枚，占22.1%，其中試驗(yàn)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)243枚，占12.0%；對(duì)照組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)204枚，占10.1%(P<0.05)。試驗(yàn)組的855枚黑染淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)224枚，未轉(zhuǎn)移631枚；未黑染淋巴結(jié)198枚中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)19枚，未轉(zhuǎn)移179枚。黑染淋巴結(jié)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(26.2%,224/855)明顯高于未黑染淋巴結(jié)(11.3%)，也明顯高于對(duì)照組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(21.0%)。試驗(yàn)組有10例患者發(fā)現(xiàn)有微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(即直徑小于5 mm的淋巴結(jié)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移)，微轉(zhuǎn)移率33.3%；對(duì)照組有4例患者發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，微轉(zhuǎn)移率12.5%。由于納米活性炭混懸液的使用，清除了更多淋巴結(jié)，從而清除更多微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.4手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及不良反應(yīng)兩組手術(shù)時(shí)間是90～210 min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)前期，使用納米活性炭混懸液后有1例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，患者注射納米活性炭混懸液后血壓下降，考慮注射納米碳時(shí)進(jìn)針傾斜角度不夠，藥物進(jìn)入微血管，引起過(guò)敏反應(yīng)，患者給予地塞米松抗過(guò)敏處理后緩解。后期試驗(yàn)改進(jìn)注射納米炭時(shí)進(jìn)針?lè)椒?，將注射器斜?5°角貼近臟層胸膜進(jìn)針，進(jìn)針后注射藥物前回抽，確認(rèn)注射器未進(jìn)入血管后再注射納米炭混懸液。改進(jìn)試驗(yàn)方法后，均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。急性肺不張系肺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究中術(shù)后肺不張每組發(fā)生1～3例，與納米活性炭混懸液的使用無(wú)關(guān)，患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療后肺不張治愈。未發(fā)現(xiàn)注射納米活性炭混懸液后有局部及全身不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生術(shù)后傷口感染1例，給予切開引流，1周后行二次縫合。其余患者均正常。

A：注射藥物前;B：藥物注射過(guò)程;C:納米活性炭混懸液延淋巴蔓延;D:納米活性炭混懸液逐漸擴(kuò)散。

圖1試驗(yàn)組典型病例

3　討　　論

納米活性炭是指運(yùn)用納米技術(shù)制造的粒徑小于300 mm的活性炭。因其具有多孔結(jié)構(gòu)，表面積甚至可達(dá)1 480 m2/g，故而有強(qiáng)大的吸附能力和超大的吸附面積。納米活性炭混懸液注射到局部組織后不能進(jìn)入毛細(xì)血管，全身移行濃度較低，但能被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，到達(dá)局部淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，從而達(dá)到示蹤淋巴結(jié)的目的。

納米活性炭混懸液在胃腸道腫瘤及乳腺癌中運(yùn)用較為成熟。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多項(xiàng)研究表明，應(yīng)用其示蹤作用，淋巴結(jié)清除數(shù)量明顯高于未使用納米活性炭混懸液的對(duì)照組，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥[1-7]。更有研究顯示，在直腸癌手術(shù)中使用納米活性炭混懸液，由于手術(shù)清除徹底，3年生存率明顯高于未使用組[8]。Yokota等[9]報(bào)道，在乳腺癌根治術(shù)中使用納米活性炭混懸液，腋窩引流淋巴結(jié)分布非常清楚，位于脂肪組織中很小的淋巴結(jié)也能顯示，平均每位患者摘除的淋巴結(jié)14.0枚，較傳統(tǒng)清掃方法的8.4枚明顯增加。呂國(guó)慶等[10]和于永揚(yáng)等[11]應(yīng)用納米活性炭混懸液在大腸癌手術(shù)中指引淋巴結(jié)清掃，并認(rèn)為在第Ⅱ和第Ⅲ站淋巴結(jié)時(shí)更有針對(duì)性，且無(wú)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。本研究在癌灶四周臟層胸膜下注射納米活性炭混懸液后，淋巴結(jié)易于辨認(rèn)，減低其清掃難度，試驗(yàn)組每例清掃淋巴結(jié)(32.91±4.15)枚，對(duì)照組平均每例清掃淋巴結(jié)(29.42±4.78)枚，P≤0.05，明顯提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致。

范林軍等[12]研究指出，在乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃中使用納米活性炭混懸液，腋窩淋巴結(jié)的黑染率可高達(dá)96.3%。Chen等[13]研究顯示，在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用納米活性炭混懸液，淋巴結(jié)黑染率為74.6%[13]。張志棟等[7]研究表明，在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中使用納米活性炭混懸液，淋巴結(jié)黑染率84.9%，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率38.1%[7,12]。本研究中試驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(28.4%)明顯高于未黑染淋巴結(jié)(11.3%)，也明顯高于對(duì)照組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率(21.0%)。與同行其他病種類似研究并無(wú)差異。

目前，國(guó)內(nèi)外將直徑小于5 mm的淋巴結(jié)稱為小淋巴結(jié)，多是通過(guò)肉眼觀察和觸診檢測(cè)，很容易造成漏檢。而有研究表明小淋巴結(jié)中存在較高的轉(zhuǎn)移情況[14]。邵永勝等[15]研究86例胃癌患者術(shù)后檢出淋巴結(jié)4 756枚，小淋巴結(jié)占81.14%；癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)912枚，小淋巴結(jié)占60.96%。徐少杰等[16]研究胃癌患者術(shù)后檢出有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)556枚，小淋巴結(jié)占12.3%[16]。也有國(guó)外學(xué)者指出，對(duì)乳腺癌患者術(shù)后檢出的淋巴結(jié)越多，小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可明顯提高[17]。本研究也得到相似的結(jié)果，試驗(yàn)組檢出的小淋巴結(jié)數(shù)目較對(duì)照組多。

將納米活性炭用于肺癌外科治療的報(bào)道較少。在本研究初期發(fā)生1例過(guò)敏反應(yīng)，總結(jié)原因?yàn)樽⑸浼{米碳時(shí)進(jìn)針傾斜角度不夠，藥物進(jìn)入微血管，引起過(guò)敏反應(yīng)，后期改進(jìn)試驗(yàn)方法后，均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，在本研究中也未發(fā)現(xiàn)使用納米活性炭混懸液增加肺不張等術(shù)后并發(fā)癥的概率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.030

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)資助(2012FB062);云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目資助(2012y025)；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目資助(2014FB196)。作者簡(jiǎn)介：孫愚(1980-)，住院醫(yī)師，本科，主要從事乳腺癌、肺癌放化療及靶向治療研究?！?/p>

，E-mail:duanmumuhuosan@163.com。

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1671-8348(2016)12-1678-03

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2016-02-24)