21453例宮頸癌篩查結(jié)果分析

曹愛玲　張喬英

·臨床研究·

21453例宮頸癌篩查結(jié)果分析

曹愛玲張喬英

目的：了解平?jīng)鍪徐`臺(tái)縣農(nóng)村育齡婦女生殖健康狀況。方法：對(duì)靈臺(tái)縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)21453例35～64歲農(nóng)村育齡婦女進(jìn)行婦科、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等宮頸癌篩查，并記錄個(gè)人基本信息及既往病史，對(duì)其篩查結(jié)果進(jìn)行階段性、回顧性分析。結(jié)果：宮頸癌實(shí)際篩查率為56.3%，婦科異常檢出率占27.7%，慢性宮頸炎性病變檢出率為72.3%，宮頸刮片提示巴氏Ⅱ級(jí)以上者為20.35%（4366/ 21453），陰道鏡下宮頸活組織檢查診斷為CIN者占2.53%（543/21453），其中CIN I1.71%（367/21453），CINⅡ?yàn)?.53%（114/21453），CINⅢ為0.29%（62/21453），早期浸潤癌0.04%（8/21453）。結(jié)論：靈臺(tái)縣農(nóng)村育齡婦女慢性宮頸炎發(fā)病率很高，加強(qiáng)健康教育、定期開展婦女病普查普治和宮頸癌篩查是宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防的重要措施。

宮頸癌；篩查；分析

宮頸癌屬于常見的婦科惡性腫瘤，近年的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)科學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全球平均每年有20萬左右的女性因?qū)m頸癌而死亡，而且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)女性造成嚴(yán)重威脅。從宮頸病變演變到宮頸癌需要6～16年的時(shí)間［1］。所以開展宮頸癌篩查，早期診斷宮頸癌前病變是宮頸癌最科學(xué)、最有力的防控措施。平?jīng)鍪徐`臺(tái)縣2013年4月至2015年12月按照甘肅省衛(wèi)計(jì)委的要求，對(duì)35～64歲農(nóng)村育齡婦女進(jìn)行宮頸癌篩查，在平?jīng)鍪袐D幼保健院的指導(dǎo)下對(duì)其相關(guān)檔案資料進(jìn)行階段性、回顧性分析，目的是了解當(dāng)?shù)赜g婦女的生殖健康狀況，分析發(fā)病原因，研究制定科學(xué)的切合農(nóng)村實(shí)際的篩查方案和預(yù)防措施。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2015年12月參加靈臺(tái)縣宮頸癌篩查的21453例農(nóng)村育齡婦女，年齡為35～64歲，智力健全，無子宮切除史，非月經(jīng)期和孕期的婦女。

1.2檢查內(nèi)容及方法［2］宮頸癌檢查內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查。對(duì)宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查或?qū)m頸醋酸染色檢查/復(fù)方碘染色檢查結(jié)果可疑或陽性者，需進(jìn)行陰道鏡檢查。對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果可疑或陽性者，需進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，以病理組織學(xué)最終結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1婦科檢查。①詢問病史：包括月經(jīng)史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（婦科及乳腺病史）、家族史（家族腫瘤史）。同時(shí)進(jìn)行宮頸癌篩查相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查，填寫問卷調(diào)查表。②外陰及陰道檢查：主要觀察外陰、陰道、宮頸有無生殖器腫物、新生物及疣狀物；陰道分泌物性狀；宮頸有無潰瘍及接觸性出血等。③盆腔檢查：按順序分別觸及和感知以下部位：陰道壁軟硬度、有無結(jié)節(jié)及贅生物；宮頸大小、軟硬度、有無觸痛、舉痛，有無接觸出血；子宮位置、大小、形態(tài)、軟硬度及活動(dòng)度，有無突出結(jié)節(jié)，有無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)有無壓痛、增厚及包塊。盆腔檢查應(yīng)在陰道分泌物取材、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查取材完成后進(jìn)行。

1.2.2宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查。在宮頸管內(nèi)及宮頸外口移行帶處取材。用宮頸刮板以宮頸外口為圓心旋轉(zhuǎn)1～2周，不要過分用力，以免損傷宮頸引起出血，影響檢查結(jié)果。如宮頸口分泌物過多，可先用滅菌干棉球輕輕擦去，再刮取標(biāo)本。窺器除生理鹽水外不能用其他潤滑劑。避免短期內(nèi)重復(fù)取材。對(duì)不滿意的標(biāo)本，建議1周后重新取材。將刮取標(biāo)本順序涂抹在載玻片上，涂片要均勻，不宜太厚，切忌反復(fù)涂抹。趁涂好的標(biāo)本還潮濕時(shí)立即放入95%的酒精固定液內(nèi)固定，固定時(shí)間不能少于15分鐘。經(jīng)常測(cè)定固定液濃度，保持濃度在90%以上。將已固定的涂片標(biāo)本取出晾干，帶回由縣婦幼保健站進(jìn)行染色檢查。標(biāo)本標(biāo)記要準(zhǔn)確無誤。按項(xiàng)目要求完整填寫“宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查申請(qǐng)單”。

1.2.3陰道鏡。因?yàn)樵卩l(xiāng)鎮(zhèn)篩查不具備陰道鏡檢查的條件，為了降低漏診率，需要放寬陰道鏡檢查指征，對(duì)醫(yī)生裸眼觀察宮頸病變較重者即刻填寫陰道鏡申請(qǐng)單，動(dòng)員到縣婦幼保健站免費(fèi)檢查；對(duì)巴氏分級(jí)報(bào)告結(jié)果為巴氏III級(jí)及以上者確定專人電話直接追訪動(dòng)員其陰道鏡復(fù)診或者通過鄉(xiāng)村婦幼保健網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行追訪，使其復(fù)診。必要時(shí)同時(shí)行TCT檢查和HPV檢測(cè)。在陰道鏡檢查時(shí)有效結(jié)合醋酸染色檢查及復(fù)方碘染色檢查。要求在進(jìn)行檢查前3天患者不進(jìn)行陰道沖洗或放藥，在24小時(shí)內(nèi)不發(fā)生性行為。

1.2.4組織病理學(xué)診斷。對(duì)裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤癌者、陰道鏡檢查結(jié)果懷疑為宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(jí)（CIN2）、III級(jí)（CIN3）或?qū)m頸浸潤癌者，應(yīng)進(jìn)一步取活檢，進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。

1.2.5腹部B超。為了提高群眾的篩查參與率，降低集中篩查因時(shí)間較緊以及專業(yè)技術(shù)人員的盆腔檢查診斷水平等帶來的盆腔疾病漏診率，積極動(dòng)員群眾參加腹部B超檢查，以確診子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病，以提高篩查質(zhì)量。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)巴氏涂片Ⅱ級(jí)并發(fā)現(xiàn)了異常的細(xì)胞或巴氏涂片Ⅲ級(jí)以上屬于宮頸刮片陽性。陰道鏡下發(fā)現(xiàn)醋白上皮、點(diǎn)式血管、白班、異狀血管、碘陰性屬于陰道鏡陽性［5］。

2　結(jié)果

2.1篩查結(jié)果13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)35～64歲農(nóng)村育齡婦女宮頸癌實(shí)際篩查21453人，篩查率56.3%，婦科異常人數(shù)5943人，異常檢出率占27.7%，其中婦科異常最常見的是婦科炎性疾病，以慢性宮頸炎最多。

2.2疾病譜排序疾病譜以慢性宮頸炎最多，為4296例，檢出率為72.3%，慢性盆腔炎性疾病2038例，占34.3%；子宮肌瘤124例，占2.1%；陰道炎158例，占7.7%；其他為9.1%。見表1。

表1　疾病譜排序（例）

2.3慢性宮頸炎分類慢性宮頸炎中宮頸糜爛1632例，占38%；宮頸息肉558例，占13%；宮頸納氏腺囊腫670例，占15.6%；宮頸肥大584例，占13.6%；其他如宮頸管內(nèi)膜炎、宮頸充血等占19.8%。見表2。

表2　慢性宮頸炎分類（例）

2.4CIN病變分類陰道鏡下宮頸活組織檢查566例，診斷為CIN者占2.53%（543/21453），占宮頸刮片結(jié)果異常者12.44%（543/4366），其中CINⅠ為1.71%（367/ 21453），CINⅡ?yàn)?.53%（114/21453），CINⅢ為0.29% （62/21453）。早期浸潤癌0.04%（8/21453）。見表3。

表3　CIN病變分類（例）

3　討論

3.1發(fā)病因素在對(duì)CINII以上的患者追訪過程重點(diǎn)詢問了其月經(jīng)生育史、性生活史、生活習(xí)慣等理論上的宮頸癌影響因素，發(fā)現(xiàn)普遍結(jié)婚較早，平均18歲，有過流產(chǎn)和放取環(huán)史，生育兩個(gè)以上孩子，無吸煙酗酒史。部分婦女從未做過婦科檢查，男方?jīng)]有清洗過外生殖器，所以性生活過早、多胎多產(chǎn)、男性包皮垢、宮頸損傷仍是其主要致病因素。

3.2群眾認(rèn)知在三年的宮頸癌下鄉(xiāng)篩查中，遇到許多群眾不愿接受婦科檢查，都以沒有自覺癥狀和假月經(jīng)期或者害羞為由，不參與篩查，我們給予耐心的解釋國家的惠民項(xiàng)目政策和篩查的重要性以及不定期篩查的危害，有一部分群眾接受篩查，但仍有部分群眾堅(jiān)決不愿篩查，尤其是從來沒查過婦科的中老年婦女，對(duì)婦科檢查抵觸情緒大。群眾對(duì)宮頸癌篩查及相關(guān)預(yù)防保健知識(shí)認(rèn)知率很低，2013年篩查5000例，認(rèn)知率為34.5%，2014年篩查8245例，認(rèn)知率為49.7%，2015年篩查8208例，認(rèn)知率為65.2%，在部分知曉的群眾中也有56例認(rèn)為自己每天都在清洗外陰，不會(huì)有感染的機(jī)會(huì)，群眾的保健意識(shí)和知識(shí)的普及接受率低，對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)知能力急需提高。

3.3篩查方法基于醫(yī)療設(shè)備和群眾經(jīng)濟(jì)條件等因素，靈臺(tái)縣宮頸癌篩查仍是主要依靠宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查。在宮頸脫落細(xì)胞取材時(shí)，結(jié)合臨床醫(yī)生的肉眼觀察給予陰道鏡申請(qǐng)單，在陰道鏡檢查時(shí)再結(jié)合醋酸實(shí)驗(yàn)和盧戈氏碘液實(shí)驗(yàn)，根據(jù)陰道鏡結(jié)果決定是否取宮頸活檢做病理診斷。這種篩查方法能將肉眼觀察法、醋酸實(shí)驗(yàn)和盧戈氏碘液實(shí)驗(yàn)等在基層能常規(guī)開展的篩查方法有效結(jié)合，大面積篩查時(shí)發(fā)揮其簡(jiǎn)、便、廉、準(zhǔn)的作用，盡最大限度地提高了篩查質(zhì)量，加之陰道鏡和宮頸活檢病理檢驗(yàn)，更是為宮頸癌的早診斷、早治療提供了技術(shù)支持。所以對(duì)基層?jì)D女病普查普治和宮頸癌篩查來說，上述篩查方法在基層仍然是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易于接受的篩查手段，是預(yù)防和控制宮頸癌發(fā)生的最有效的方法，值得推廣使用。

3.4效果分析總體來說，宮頸癌篩查中宮頸脫落細(xì)胞檢測(cè)提示巴氏II級(jí)以上為20.35%（4366/21453）例，陰道鏡下宮頸活組織檢查566例，診斷為CIN者占2.53%（543/21453），占宮頸刮片結(jié)果異常者12.44% （543/4366），篩查效果較滿意，但因?qū)m頸刮板上的有些病變細(xì)胞沒有涂到玻片上而涂片質(zhì)量可能偏低，細(xì)胞不均勻，過厚，有過多的炎性細(xì)胞或血液、粘液的影響而致假陰性率較高，且需有訓(xùn)練有素的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師經(jīng)過長期嚴(yán)格的培訓(xùn)和大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能準(zhǔn)確判斷涂片結(jié)果［3］。我們?cè)鴩L試在鄉(xiāng)鎮(zhèn)宮頸刮片時(shí)把醋酸實(shí)驗(yàn)和盧戈氏碘液實(shí)驗(yàn)結(jié)合起來以提高檢出率，但先刮片可能造成組織細(xì)胞損傷，對(duì)醋酸實(shí)驗(yàn)和盧戈氏碘液實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性有很大影響，而且可能會(huì)造成細(xì)胞更大的損害；先做醋酸實(shí)驗(yàn)和盧戈氏碘液實(shí)驗(yàn)又無法進(jìn)行宮頸刮片，加之農(nóng)村群眾普遍經(jīng)濟(jì)落后，TCT檢查和HPV檢測(cè)成本較高，縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和群眾都無法承擔(dān)，群眾追訪復(fù)診時(shí)才有個(gè)別群眾愿意做TCT檢查和HPV檢測(cè)。所以普及TCT檢查和HPV檢測(cè)，宮頸癌篩查質(zhì)量會(huì)很大程度地提高，漏診率會(huì)明顯下降，宮頸癌前病變和宮頸癌的早期診斷和治療率會(huì)很大提高。

3.5預(yù)防措施

3.5.1健康教育。根據(jù)上述數(shù)據(jù)分析，群眾對(duì)宮頸癌篩查及相關(guān)預(yù)防保健知識(shí)部分認(rèn)知率盡管逐年上升，但至2015年也只有65.2%。這些人群中部分只知道要注意衛(wèi)生、勤換內(nèi)衣等生活常識(shí)，對(duì)科學(xué)防癌知識(shí)一無所知，部分在宣教時(shí)表現(xiàn)出抵觸情緒或者不以為然，所以普及宮頸癌知識(shí)是一件長期的艱巨的工程，要通過各種途徑去宣傳教育，尤其是中老年高危人群，要通過子女等家庭成員進(jìn)行宣教，讓廣大群眾知道宮頸癌是可以預(yù)防的，癌前病變和早期宮頸癌是可以治愈的，使廣大農(nóng)村育齡婦女自覺自愿地接受每年一次的宮頸癌篩查服務(wù)，以便查出早期的宮頸癌及癌前病變，及早得到治療，最終降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。

3.5.2部門合作。宮頸癌篩查工作應(yīng)該是社會(huì)全員參與，才能達(dá)到預(yù)期的效果。靈臺(tái)縣近三年來在宣傳動(dòng)員方面力爭(zhēng)衛(wèi)生、計(jì)生、婦聯(lián)、工會(huì)、民政、公安、合管等多部門聯(lián)合，利用各系統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行國家項(xiàng)目政策的宣傳、宮頸癌防治知識(shí)的健康教育，爭(zhēng)取讓國家這項(xiàng)惠民政策得到群眾的全員支持和參與，真正提高廣大群眾的保健意識(shí)和自我保健能力。同時(shí)相關(guān)部門也加大醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷和救助力度，宮頸癌患者既可以享受合作醫(yī)療報(bào)銷，也可以享受婦聯(lián)、工會(huì)給予的經(jīng)濟(jì)救助、民政部門的大病救助、計(jì)生“兩戶”救助的政策傾斜等各項(xiàng)救助政策，消除了群眾有病沒錢看的顧慮。通過這些行政部門的大力推動(dòng)和各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)，宮頸癌防治的社會(huì)氛圍日益濃厚，篩查率和早診早治率肯定會(huì)日益上升。

3.5.3技術(shù)培訓(xùn)。專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力直接決定篩查的質(zhì)量，目前，各級(jí)婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)等專業(yè)人員匱乏，尤其在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，更是篩查工作的瓶頸。所以加大專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)是宮頸癌篩查工作的必須條件。除了縣級(jí)項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)和技術(shù)小組自行安排的定期培訓(xùn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)生服務(wù)站（所）婦產(chǎn)科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員、婦幼保健員外，更要外出積極參加省市業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷地掌握新知識(shí)、新要求，也可以采取請(qǐng)進(jìn)來、派出去的方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)帶教。培訓(xùn)內(nèi)容以宮頸癌的相關(guān)專業(yè)知識(shí)（流行病學(xué)、臨床檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)等）、宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查涂片方法和要求、宮頸細(xì)胞學(xué)分類方法、醋酸染色檢查/復(fù)方碘染色檢查、陰道鏡等檢查的操作方法、注意事項(xiàng)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及組織病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查報(bào)告填寫要求、檔案整理、信息統(tǒng)計(jì)報(bào)送等為主。尤其在基層，更要培訓(xùn)宮頸病變的肉眼觀察法和醋酸染色檢查/復(fù)方碘染色檢查，這在人員和設(shè)備都達(dá)不到要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)機(jī)構(gòu)更為重要，為宮頸癌的初篩提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。

3.5.4篩查方法。宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)作為基層農(nóng)村婦女宮頸癌篩查的重要的檢測(cè)手段，有利于有效預(yù)防宮頸癌，但宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的敏感程度偏低。據(jù)報(bào)道，巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的假陰性概率大約在11%～55%之間。假陰性出現(xiàn)的主要原因中55.5%出現(xiàn)在檢測(cè)標(biāo)本的漏洞上［4］。宮頸刮板上的病變細(xì)胞并沒有被涂到檢測(cè)的載玻片中，巴氏涂片的質(zhì)量不過關(guān)、均勻性偏差、黏液較多、血液的上皮細(xì)胞重疊現(xiàn)象嚴(yán)重從而覆蓋了異常性細(xì)胞，導(dǎo)致檢測(cè)標(biāo)本的滿意度偏低［5］。陰道鏡可以直接檢查女性宮頸表面的血管和形態(tài)，從而更好地評(píng)定病變［6］，VIA/VILI的初篩效果和陰道鏡檢查無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，它可以檢出2/3以上的高度病變［7，8］，基層可以將上述方法有效結(jié)合。但要真正提高篩查質(zhì)量，降低漏篩率，還是要積極依托國家項(xiàng)目開展TCT檢查和HPV檢測(cè)。目前已證實(shí)，女性乳頭瘤樣病毒HPV感染是自身宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤病變的關(guān)鍵原因。而多數(shù)的HPV感染并沒有臨床癥狀［9］，發(fā)病病程較長，為避免漏診、誤診等問題的出現(xiàn)，農(nóng)村育齡婦女每年必須進(jìn)行一次宮頸癌篩查，要有效結(jié)合宮頸刮片、陰道鏡、TCT檢查和HPV檢測(cè)四種方式。盡管我省已經(jīng)有了HPV檢測(cè)項(xiàng)目，但經(jīng)費(fèi)投入還是太少，不能實(shí)現(xiàn)篩查人群的全覆蓋，無法滿足篩查工作的質(zhì)量需求。

3.5.5婦科相關(guān)疾病的防治。慢性宮頸炎是已婚婦女的常見病及多發(fā)病，也是誘發(fā)宮頸癌的高危因素，多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染，發(fā)病機(jī)制與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有密切關(guān)系［10］。根據(jù)篩查的數(shù)據(jù)，靈臺(tái)縣婦科異常最常見的是婦科炎性疾病，以慢性宮頸炎最多，檢出率為72.3%（4296/5943），其中宮頸糜爛1632例，占38%。盡管子宮頸糜爛與子宮頸癌發(fā)病率無明顯的相關(guān)性［11］，而且按照現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)理論宮頸糜爛這一名稱應(yīng)稱之為宮頸柱狀上皮外翻，不應(yīng)直接歸于慢性宮頸炎的范疇，但農(nóng)村育齡婦女多數(shù)病程較長，多合并感染，尤其是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染無條件檢測(cè)，而且廣大群眾對(duì)宮頸糜爛這一名稱比宮頸柱狀上皮外翻熟悉，在篩查宣教中更容易理解和接受，所以還是稱之為宮頸糜爛，而且認(rèn)為應(yīng)該按照與宮頸癌的發(fā)病有一定的關(guān)系來防治。對(duì)這些人群應(yīng)該結(jié)合HPV檢測(cè)、TCT、陰道鏡等檢查手段進(jìn)一步診斷，給予其應(yīng)有的、及時(shí)的治療，切不可以“宮頸柱狀上皮外翻”而麻痹大意，錯(cuò)過了最佳的診斷、治療和預(yù)防時(shí)機(jī)。而且要積極治療其他類型的慢性宮頸炎癥和陰道、盆腔等炎性疾病，因?yàn)槲覀円褘D科各個(gè)器官視為一個(gè)整體，相互影響作用是很大的，而不能單一看待，這對(duì)預(yù)防宮頸癌有重要的意義。

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744400甘肅 平?jīng)?，靈臺(tái)縣婦幼保健站婦產(chǎn)科（曹愛玲）；744000甘肅 平?jīng)?，平?jīng)鍪袐D幼保健院婦產(chǎn)科（張喬英）

曹愛玲，E-mail：928696153@qq.com

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1004-2725（2016）07-0498-05