腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析

何明彥　任維維　周霞東　張發(fā)展　鄭鵬

·論著·

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析

何明彥任維維周霞東張發(fā)展鄭鵬

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床效果，為臨床提供參考。方法：計(jì)算機(jī)在PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等電子數(shù)據(jù)庫中檢索關(guān)于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的文獻(xiàn)資料，查找時(shí)限設(shè)定為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年2月1日。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估后確定納入文獻(xiàn)，然后閱讀文獻(xiàn)全文對(duì)相關(guān)研究資料進(jìn)行提取，最后采用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：本研究共納入5篇文獻(xiàn)，合計(jì)809例患者，其中觀察組343例，對(duì)照組466例，Meta分析結(jié)果顯示：在手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合并不長于對(duì)照組［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；在術(shù)后引流量方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯少于對(duì)照組［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］；在術(shù)后住院時(shí)間方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯短于對(duì)照組［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］；在膽漏發(fā)生率方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯低于對(duì)照組［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。結(jié)論：雖然腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石安全、可行，但有待進(jìn)一步研究。

腹腔鏡；膽囊管切開膽總管取石；一期縫合；Meta分析

一直以來，膽總管結(jié)石的治療是以開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)（open choledocholithotomy T-tubed?rainage，OCTD）為主，但是術(shù)后T管留置時(shí)間較長，患者生活質(zhì)量下降，拔除T管時(shí)有膽瘺風(fēng)險(xiǎn)［1］。同時(shí)由于十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retro?grade cholangio pancreatography，ERCP）聯(lián)合乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療膽總管結(jié)石會(huì)損壞Oddi括約肌的完整性，造成功能失調(diào)而引起反流性膽管炎等，甚至因慢性長期刺激過程有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，所以即便該術(shù)式能避免長期的帶管狀態(tài)，其適應(yīng)證也受一定的限制，且安全性有爭(zhēng)議［2］。

腹腔鏡的產(chǎn)生伴隨其設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，從檢查診斷到治療越來越受到矚目，尤其在治療一些外科疾病中顯示出其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下膽總管探查 術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+T管引流術(shù)以往備受青睞，但膽總管探查術(shù)后T管引流仍可出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如膽道感染、T管移位、膽道梗阻或膽漏引起膽汁性腹膜炎等。國內(nèi)研究者嘗試LCBDE取石后膽管一期縫合（Primary closure，PC）治療肝外膽管結(jié)石，并取得了良好的效果［3，4］。腹腔鏡下膽總管探查入路有經(jīng)膽囊管、膽囊管膽總管交界處及直接膽總管切開探查三種術(shù)式［5，6］，已有臨床研究報(bào)道，經(jīng)膽囊管膽總管交界處切開探查并一期縫合取得滿意效果。所以，本文收集相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床研究進(jìn)行Meta分析，以獲得最佳證據(jù)，為臨床工作及進(jìn)一步的研究提供參考。

1　材料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床對(duì)照研究（包括回顧性隊(duì)列研究及隨機(jī)對(duì)照研究）。

1.1.2研究對(duì)象。①影像學(xué)確診為肝外膽管結(jié)石，伴或不伴膽囊結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；②無明顯膽總管狹窄、畸形及十二指腸乳頭功能異常（收縮正常及沖洗水流速度正常）；③未合并急性胰腺炎、重癥膽管炎、膽管惡性腫瘤；④既往無上腹部手術(shù)史及十二指腸鏡取石史的患者。

1.1.3干預(yù)措施。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合（觀察組）；腹腔鏡下切開膽總管取石（對(duì)照組）。

1.1.4觀察指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間，腹腔引流量，膽道相關(guān)并發(fā)癥（膽漏、膽道狹窄、殘余結(jié)石、急性胰腺炎等）的發(fā)生率，膽道鏡探查失敗率等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①干預(yù)措施及觀察指標(biāo)不符合本研究目的的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)資料不完整，無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③未描述觀察組與對(duì)照組基線情況的研究或基線差異有顯著性的文獻(xiàn)；④同一單位早期的報(bào)道研究數(shù)據(jù)在后期的研究中重復(fù)報(bào)道及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)檢索及策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為自各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016-02-01。以中文檢索詞“腹腔鏡AND膽囊管切開膽總管AND一期縫合”和英文檢索詞“Laparoscope AND dust micro incision AND Primary closure”在各自數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行主題詞和自由詞（包括同義詞和近義詞）檢索，然后從結(jié)果中篩選所有臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)。再對(duì)篩選的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)利用Baidu、MedicalMartix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行檢索。最后對(duì)以上檢索未發(fā)現(xiàn)的信息與相關(guān)文獻(xiàn)的通訊作者及本領(lǐng)域的專家聯(lián)系獲取。

1.4文獻(xiàn)納入及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員依照預(yù)先制定的研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀每篇文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初選。如果通過以上初選途徑而不能做出納入或排除決定的文獻(xiàn)，需要閱讀文獻(xiàn)全文的詳細(xì)內(nèi)容后再?zèng)Q定是否納入。最終對(duì)納入的文獻(xiàn)由2名研究人員分別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果交叉核對(duì)后意見不統(tǒng)一，則通過討論或聽取第3位研究人員的意見來解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用CochraneHandbook（隨機(jī)對(duì)照研究）和Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（隊(duì)列研究）［7］。

1.5文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取對(duì)最終納入的文獻(xiàn)詳細(xì)閱讀全文，并進(jìn)行資料數(shù)據(jù)提取，提取的主要內(nèi)容有：文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象基本資料及基線情況、觀察組與對(duì)照組的樣本含量及相關(guān)事件數(shù)、干預(yù)措施、觀察或評(píng)價(jià)指標(biāo)、隨訪信息、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及相關(guān)數(shù)據(jù)等。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev?Man5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）合并效應(yīng)量；生存分析（事件相關(guān)事件結(jié)果效應(yīng)量）采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）合并效應(yīng)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）合并效應(yīng)量。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性均來自于臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，如無異質(zhì)性可采用固定效應(yīng)模型（Fixed EffectsModel）合并分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random EffectModel）合并分析，最終選用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）進(jìn)行區(qū)間估計(jì)，假設(shè)檢驗(yàn)采用u檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，表示觀察組與對(duì)照組的不同干預(yù)措施之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)通過文獻(xiàn)檢索，共有5項(xiàng)臨床研究［8-12］符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中回顧性分析3項(xiàng)，前瞻性研究2項(xiàng)，合計(jì)809例患者，其中觀察組343例（經(jīng)膽囊管微切開膽總管），對(duì)照組466例（切開膽總管）。由2名研究人員依據(jù)Cochrane Hand?book（隨機(jī)對(duì)照研究）和Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（隊(duì)列研究）分別對(duì)納入的5項(xiàng)臨床研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估［7］，其基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.2腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合手術(shù)時(shí)間Meta分析納入的5個(gè)研究均比較手術(shù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%），采用Random Effect Model進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的手術(shù)時(shí)間并不長于對(duì)照組，即兩組干預(yù)措施之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD= -5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］。見圖1。

表1　文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后引流量Meta分析納入的2個(gè)研究均比較了術(shù)后引流量，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.0002，I2=93%），采用Random Effect Model進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，即兩組干預(yù)措施差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］。見圖2。

2.4腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后住院時(shí)間Meta分析納入的4個(gè)研究均比較了術(shù)后住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），采用Random EffectModel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，即兩組干預(yù)措施差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］。見圖3。

圖1　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合手術(shù)時(shí)間Meta分析

圖2　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后引流量Meta分析

圖3　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后住院時(shí)間M eta分析

2.5腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)膽漏發(fā)生率Meta分析納入的4個(gè)研究均比較了膽漏發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.70，I2=0%），采用Fixed Effects Model進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，即兩組干預(yù)措施差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。

圖4　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)膽漏發(fā)生率M eta分析

3　討論

Meta分析于1955年由Beecher首次提出初步的概念，國內(nèi)翻譯為“薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)”。廣義上是一個(gè)科學(xué)的臨床研究活動(dòng)，指全面收集所有相關(guān)研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，再用定量合并分析或定性分析，對(duì)該問題進(jìn)行全面、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出綜合結(jié)論的研究方法；狹義上僅是一種比較和合成針對(duì)同一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

本研究結(jié)果提示：腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石，不增加手術(shù)時(shí)間（P＞0.05），并且能夠減少術(shù)后引流量（P＜0.05），減少術(shù)后住院時(shí)間（P＜0.05），降低膽漏發(fā)生率（P＜0.05）。說明腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石有一定優(yōu)勢(shì)：在一定程度上減少了膽總管的切開范圍，對(duì)膽總管的切開損傷越小，其術(shù)后膽漏、膽道出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率越低，患者術(shù)后臨床愈合的時(shí)間越短；并且膽道疤痕愈合程度越輕微，膽道狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也就越低。從現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示：只有嚴(yán)格掌握探查及一期縫合的適應(yīng)癥，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合有一定的優(yōu)勢(shì)，并且在術(shù)式的選擇上，依靠術(shù)前仔細(xì)閱讀MRCP等影像學(xué)資料，才可直接行經(jīng)膽囊管切開膽總管探查取石。

但是納入的臨床研究對(duì)本研究結(jié)果穩(wěn)定性的影響包括：①納入研究的方法學(xué)不一致，納入的5項(xiàng)研究［8-12］中3項(xiàng)研究［9-11］為回顧性隊(duì)列研究，1項(xiàng)［8］為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1項(xiàng)［12］為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②異質(zhì)性較大，本研究雖然采用Random EffectModel進(jìn)行Meta分析，但是由于納入研究的數(shù)量有限，限制了敏感性分析；③存在發(fā)表偏倚，納入研究中，雖然有2篇為英文文獻(xiàn)，但都是中國的研究，在病例選擇上缺少其他種族的病例，也許不同種族人群的膽道解剖結(jié)構(gòu)變異，將直接影響手術(shù)的難易程度；④納入研究的觀察指標(biāo)不夠全面，影響本Meta分析在一些觀察指標(biāo)上未能綜合性分析，如1項(xiàng)研究［8］描述了膽總管切開長度和結(jié)石殘留例數(shù)，1項(xiàng)研究［11］描述了膽道狹窄例數(shù)，1項(xiàng)研究［12］描述了探查失敗例數(shù)，以后的臨床研究需要在膽石殘留、膽漏、膽管狹窄、術(shù)后膽管炎等方面進(jìn)行長期隨訪研究；⑤所有研究未描述切開時(shí)間和縫合時(shí)間，因?yàn)榍虚_時(shí)間和縫合時(shí)間直接影響手術(shù)的難易程度。

綜上所述，雖然腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石安全、可行，但尚需要選擇合適的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合關(guān)鍵的觀察或評(píng)價(jià)指標(biāo)的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

［1］Gurusamy K，Sahay SJ，Burroughs AK，etal.Systematic review andme?ta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincter?otomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones［J］.Br JSurg，2011，98（7）：908-916.

［2］Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［J］.Br J Surg，2002，89（12）：1495-1504.

［3］肖林糠.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合與T管引流的Meta分析［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013：1-33.

［4］周曉初，王錦祥，熊沛.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)一期縫合的Meta分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（7）：673-678.

［5］于洪武，張蕓，代偉，等.腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)方式的合理選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（2）：140-142.

［6］羅昆侖，方征，余鋒，等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管開口微切開膽管并一期縫合膽管治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19（5）：349-351.

［7］PoddaM，Polignano FM，Luhmann A，etal.Systematic review withmeta?analysisofstudies comparing primary ductclosureand T-tube drain?ageafterlaparoscopic common bile ductexploration for choledocholithi?asis［J］.Surg Endosc，2016，30（3）：845-861.

［8］陶永澤，陳德興，李海濱，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)的對(duì)比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：869-872.

［9］屠政斌，袁建毛.經(jīng)膽囊管匯入部微切開與膽總管一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用比較［J］.肝膽胰外科雜志，2015，27（5）：402-405.

［10］XM Chen，Y Zhang，HH Cai，etal.Transcystic Approach with Microincision of the Cystic Duct and Its Confluence Part in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（12）：977-981.

［11］Hongjun H，Yong J，BaoqiangW.Laparoscopic Common Bile Duct Ex?ploration：Choledochotomy Versus Transcystic Approach？［J］.Surg Lap?arosc Endosc Percutan Tech，2015，25（3）：218-222.

［12］田志強(qiáng)，羅昆侖.腹腔鏡下膽囊管開口微切開與膽總管切開治療膽管結(jié)石的對(duì)照研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：149-151.

A M eta-analysis of laparoscopic common bile duct exp loration via cystic duct incision and primary ductal closure

He Mingyan，RenWeiwei，Zhou Xiadong，Zhang Fazhan，Zheng Peng.Departmentofthe Third Abdominal Surgery，Gansu Province CancerHospital，Lan?zhou 730050，China

Objective：To systematically evaluate the efficacy of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closure and provide scientific basisby systematic review of clinical research.M ethods：The clinical trials of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closurewereelectronically searched from the PubMed，EMbase，Co?chrane library，CNKI，Wan Fang，VIPand CBM Database from inception to February 1，2016.Afterselectingof the trialsaccording to the inclu?siveand exclusive criteria，thequality of trialswasevaluated according to thequality assessment tool.Then dataon the characteristicswereal?soextracted in reviewing full literature.The RevMan5.0 softwarewasused for data analysis.Results：Five trialswith 809 patientswere includ?ed.Meta-analysis revealed that there was no significant difference in the operating time between the test group and the control group ［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；Theperitonealdrainage［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］，postoperativehospitaliza?tion duration［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］and the incidences of postoperative bile leakage［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P= 0.003］weredecreased in the testgroup comparedwith thosein thecontrolgroup.Conclusion：Laparoscopic commonbileductexploration viacys?ticductincisionand primaryductalclosureissafer，moreminimallyinvasiveandmore feasible，butmore randomized controlled trialsareneeded.

Laparoscope；Cystic dustmicro incision；Primary closure；Meta-analysis

A

1004-2725（2016）07-0481-05

蘭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013-3-37）

730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院腹外三科

何明彥，E-mail：119273873@qq.com