經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折療效觀察

楊雄健，王偉群

中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山528400

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折療效觀察

楊雄健，王偉群

中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山528400

目的：探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折的療效。方法：選取閉合撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定，配合培元壯骨片內(nèi)服、威楓骨科洗劑熏洗治療跟骨骨折50例，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：隨訪12月，按照Marryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)功能，優(yōu)良率90.91％，療效良好。結(jié)論：經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折療效滿(mǎn)意。

跟骨骨折；骨折固定術(shù)；中藥治療

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折，約占全身骨折2％。跟骨的外形復(fù)雜，其形態(tài)的完整性對(duì)足部的關(guān)節(jié)功能、足弓的形態(tài)及下肢的負(fù)重具有重要意義［1］，骨折后要得到良好復(fù)位固定，否則會(huì)遺留有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折，收到較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例為2011年3月—2014年2月本院跟骨骨折患者，共50例（55足）。男38例，女12例；年齡18～65歲，平均40.6歲；左側(cè)18例，右側(cè)32例，雙側(cè)5例；交通事故傷9例，高處墜落傷35例，其他傷6例，合并腰椎骨折6例。Sanders分型［2］：Ⅱ型33例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例。入院后行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查，測(cè)量Gissane角，Bohler角，并CT骨三維掃描。

2 治療方法

患者在3～7天內(nèi)手術(shù)。采用硬膜外麻醉或腰麻，合并腰椎骨折者全麻。單足患者取側(cè)臥位，雙足患者采用俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，患者在手術(shù)床上屈髖屈膝位，術(shù)者用力擠壓患者跟骨內(nèi)外側(cè)，同時(shí)反復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)，以糾正跟骨橫徑和內(nèi)外翻畸形。C臀機(jī)透視。如復(fù)位困難，使患者足部極度跖曲，在跟骨結(jié)節(jié)處用巾鉗鉗住跟骨用力向遠(yuǎn)端拉。并從跟骨結(jié)節(jié)下方自后向前傾斜15°～20°方向?qū)⒖耸厢槾┤脒_(dá)跟骨后關(guān)節(jié)面下方，至合適位置后采用克氏針撬撥復(fù)位，粉碎型尚需第2根克氏針協(xié)助撬撥，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、縱弓和關(guān)節(jié)面。C臂機(jī)透視復(fù)位滿(mǎn)意后，以克氏針為導(dǎo)針臨時(shí)固定，用2枚或多枚空心拉力螺釘經(jīng)皮旋入行內(nèi)固定，拔除克氏針后傷口縫合1～2針，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均60 min。術(shù)后石膏固定患足，6周后拆除石膏，3月下地負(fù)重活動(dòng)。自術(shù)后2周起內(nèi)服本院制劑培元壯骨片（組成：杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、枸杞子、桑寄生、黃精、當(dāng)歸、雞血藤、白芍、茯苓、甘草）1.56 g，每天3次，同時(shí)采用威楓骨科洗劑（組成：薄荷、防風(fēng)、豆豉、桂枝、威靈仙、半楓荷、獨(dú)活、乳香、羌活、川加皮等）熏洗患足，每天1次，連續(xù)治療8周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3．1療效標(biāo)準(zhǔn)按照Marryland［3］足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)功能，優(yōu)：Marryland足部評(píng)分在90～100分；良：Marryland足部評(píng)分75～89分；可：Marryland足部評(píng)分50～74分；差：Marryland足部評(píng)分50分以下。

3.2 不同類(lèi)型跟骨骨折療效比較見(jiàn)表1。隨訪8～16月，平均12月。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口感染或愈合不良。定期復(fù)查X線片顯示：Bohler角15°～32°，Gissane角80°～95°，距下關(guān)節(jié)面平整。

表1 不同類(lèi)型跟骨骨折的療效比較例

4 討論

4.1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢(shì)跟骨骨折多為墜落傷后關(guān)節(jié)面的塌陷，跟骨結(jié)節(jié)角變小，橫徑增寬。Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型均累及跟距關(guān)節(jié)面。Bohler、Gissane角改變較大，傳統(tǒng)保守治療常導(dǎo)致骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期行走出現(xiàn)功能跟踝部疼痛等。手術(shù)治療應(yīng)為首選方法，并以恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整和跟骨的Bohler、Gissane角為目的。跟骨重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)選用跟骨外側(cè)L形切口，切口較大，其軟組織剝離損傷大，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，外側(cè)放置鋼板后使足跟外側(cè)原本為“皮包骨”結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死、鋼板螺釘外露，甚至進(jìn)展為足跟部皮膚缺損，骨髓炎等棘手的并發(fā)癥。有研究表明跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)軟組織的并發(fā)癥發(fā)生率為16％［4］。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微創(chuàng)手術(shù)”的觀點(diǎn)。使用克氏針撬撥后固定恢復(fù)跟骨的Bohler角相對(duì)容易，特別適用于移位小、關(guān)節(jié)面塌陷程度較輕的SandersⅡ型、骨折塊較大的SandersⅢ型骨折和局部軟組織不充許行切開(kāi)手術(shù)的患者。對(duì)于SandersⅢ型骨折內(nèi)側(cè)壁骨塊尚完整者，可用多枚空心釘從合適方向把外側(cè)壁骨塊固定至內(nèi)側(cè)壁骨塊上，不會(huì)發(fā)生后期外踝下方與跟骨外側(cè)撞擊致行走疼痛。而且空心釘前螺紋在跟骨松質(zhì)骨中是有加壓作用的，非常有利于復(fù)位并保持復(fù)位后穩(wěn)定。還有空心釘固定便于術(shù)中透視，空心釘固定可直接置于關(guān)節(jié)面下，能很好的維持骨折的復(fù)位和支撐，其方向和長(zhǎng)度容易調(diào)整，不會(huì)退釘。空心釘還能完全埋釘于皮下，拔除導(dǎo)向克氏針后縫合傷口，使內(nèi)固定物存留在體內(nèi)時(shí)間更長(zhǎng)，便于術(shù)后護(hù)理和傷口處理，也便于患者術(shù)后早期功能鍛煉，不容易發(fā)生術(shù)口感染。

4.2 中醫(yī)中藥在治療跟骨骨折中的優(yōu)勢(shì)有研究表明，骨折中后期都存在肝腎虧虛兼瘀血凝滯的情況，這對(duì)于骨折愈合存在一定影響［5］。根據(jù)《素問(wèn)》“損者益之”、“虛則補(bǔ)之”的治則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益肝腎氣血，強(qiáng)健筋骨，兼以活血通絡(luò)。培元壯骨片是中山市中醫(yī)院蘇培基院長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)方，具有明確健骨壯陽(yáng)、益氣生新、強(qiáng)壯筋骨，促進(jìn)骨折愈合的作用。方中杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，為君藥；當(dāng)歸、白芍、雞血藤、枸杞子活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，為臣藥；佐以茯苓、黃精、甘草補(bǔ)氣健脾，甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。全方共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)及補(bǔ)血活血之功，整個(gè)方劑表里同治、標(biāo)本兼顧。在內(nèi)服中藥同時(shí)采用本院制劑威楓骨科洗劑熏洗，具有舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛的作用。能改善關(guān)節(jié)周?chē)M織血液循環(huán)，促進(jìn)組織水腫消退。防止軟組織粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。

中藥熏洗將藥物借助藥力和熱力通過(guò)皮膚直接作用于患部，肌肉血脈受熱，可擴(kuò)張血脈加速血液循環(huán)，使患處經(jīng)絡(luò)通暢，關(guān)節(jié)周?chē)M織軟化，達(dá)到疏通腠理、流暢氣血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕、軟化瘢痕等效果?！夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明活血化瘀藥物有明顯的擴(kuò)張血管，改善循環(huán)的作用。熏洗的溫?zé)嵝?yīng)可使局部使僵縮硬化了的血管彈性重新恢復(fù)，促進(jìn)局部組織代謝，抑制并減少生物活性物質(zhì)，如組胺，前列腺素釋放，從而減輕疼痛，水腫等癥狀，使疾病痊愈。熏洗符合傳統(tǒng)中醫(yī)“筋骨并重，內(nèi)外兼治”的原則。綜上所述，在跟骨骨折治療過(guò)程中由于跟骨特殊的解剖形態(tài)，骨折后需要有效、穩(wěn)固的復(fù)位和固定，但同時(shí)由于其于局部軟組織條件限制鋼板固定和切開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，對(duì)組織破壞相對(duì)大，容易引起皮膚壞死、內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以任何一種內(nèi)固定方式都不是完美的，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者局部情況決定手術(shù)方式。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折能夠盡量小破壞跟骨周?chē)浛椙闆r下起相對(duì)穩(wěn)定有效固定，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，療效良好，并發(fā)癥少，值得推廣。

［1］俞光榮，趙宏謀.重視新鮮跟骨骨折的處理［J］.中國(guó)骨傷，2010，23（11）：801-803.

［2］Wiggins MC，Sehizadeh M，Pilgram TK，et al.Importance of intravertebral fracture clefts in vertebroplasty outcome［J］.AmericanJournalofRoentgenology，2007，188（3）：634.

［3］Sanders R.Current Concepts Review-Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus［J］.The Journal of Bone＆amp;Joint Surgery，2000，82（2）：225.

［4］周玉寬，張彪，胡廷軍，等.外側(cè)小切口空心螺釘內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折［J］.中國(guó)骨傷，2010，23 （6）：463-465.

［5］楊雄健，蘇培基，吳惠妃.傷科壯骨片方對(duì)骨折后期骨折愈合的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（16）：1881-1882.

（責(zé)任編輯：馬力）

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0256-7415（2016）08-0151-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.065

2016-05-27

楊雄?。?975-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，脊柱專(zhuān)科。