在彩色多普勒超聲技術(shù)指導(dǎo)下使用激光、強(qiáng)脈沖光和聚桂醇注射治療皮膚血管瘤臨床研究

劉　娟，李　敏，吳　迪，許　陽(yáng)，張家安，駱　丹，周炳榮

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科　江蘇　南京　210029）

·皮膚美容·

在彩色多普勒超聲技術(shù)指導(dǎo)下使用激光、強(qiáng)脈沖光和聚桂醇注射治療皮膚血管瘤臨床研究

劉娟，李敏，吳迪，許陽(yáng)，張家安，駱丹，周炳榮

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科江蘇南京210029）

目的：評(píng)價(jià)在彩色多普勒超聲技術(shù)指導(dǎo)下使用激光、強(qiáng)脈沖光和注射治療皮膚血管瘤的療效和安全性。方法：收集2014年2月-2015年2月在筆者科室門診就診的113例血管瘤患兒，隨機(jī)分為兩組。治療A組：常規(guī)彩色多普勒超聲檢查后，按照皮疹深度分成四組：A-1組：21例，深度＜1.2mm，選擇強(qiáng)脈沖光治療；A-2組：28例，深度1.2～3mm，選擇單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nmNd:YAG激光治療；A-3組：30例，深度3～5mm，選擇強(qiáng)脈沖光聯(lián)合單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，以上三組治療間隔時(shí)間3～4周，連續(xù)治療5次；A-4組：6例，深度≥5mm，選擇聚桂醇注射治療，治療間隔時(shí)間2周，注射2次為1個(gè)療程，隨訪觀察3～6月；治療B組：28例，入院后直接使用單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，療程同A組。比較兩組在末次治療后3個(gè)月的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：本研究總計(jì)入選113例患者，共計(jì)128處皮損，未有失訪病例。治療A組總有效率89.6%，治療B組有效率78.1%，差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療A組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于治療B組。結(jié)論：在彩色多普勒超聲技術(shù)指導(dǎo)下使用激光、強(qiáng)脈沖光和注射治療嬰幼兒血管瘤療效和安全性優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)選擇性治療。

彩色多普勒超聲；嬰幼兒血管瘤；Nd:YAG激光；強(qiáng)脈沖光；聚桂醇

血管瘤（hemangioma）是一種以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征的胚胎性良性腫瘤，新生兒早期發(fā)病率5%～10%，在早產(chǎn)兒中可達(dá)30%［1-2］。約半數(shù)以上的血管瘤可自行消退，部分患者在消退過程中出現(xiàn)反復(fù)出血、破潰、組織缺失及瘢痕等并發(fā)癥［3-4］。少數(shù)增殖迅速的重癥血管瘤還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的外形和功能障礙，甚至危及生命，需要積極治療［2］。血管瘤的治療方案多樣，如：手術(shù)切除、冷凍和放射性治療，系統(tǒng)口服激素，瘤體內(nèi)注射聚桂醇、皮質(zhì)類固醇激素或抗腫瘤藥物等，但目前總體治療效果差強(qiáng)人意，存在各種副作用。脈沖染料激光（PDL）、強(qiáng)脈沖光（IPL）、長(zhǎng)脈沖1 064nmNd:YAG激光以及注射治療等，是近年來(lái)的重要手段。然而，目前缺乏關(guān)于血管瘤治療合理選擇的臨床路徑。在本研究中，筆者引入了彩色多普勒超聲檢查，獲得血管瘤的實(shí)體體積、組成及深度，血流速度等瘤體信息，以期在超聲結(jié)果的指導(dǎo)下選擇合理的治療參數(shù)。

1　資料和方法

1.1一般資料：收治2014年2月-2015年2月至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的113例血管瘤患兒。其中女73例，男40例，共計(jì)128處皮損，年齡45d～6歲，其中1歲以下的患兒98例，14例患兒為多發(fā)皮損，共計(jì)113處皮疹，1～6歲15例，均為單發(fā)皮損；發(fā)病部位：頭面頸部58處，四肢及軀干部70處；經(jīng)彩色多普勒超聲檢測(cè)，病變面積分布為0.2mm×0.2mm～63mm×50mm，皮損深度0.5～9.0mm，血流速度檢測(cè)，少數(shù)皮損未探及明顯血流，其余分布范圍為4.6～47cm/s，皮損顏色為鮮紅色、紫紅色及深紅色。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確診斷為血管瘤，無(wú)激光治療禁忌證，如：局部出血、潰瘍、感染等；②接受注射治療的患兒無(wú)聚桂醇過敏；③過去3個(gè)月內(nèi)未曾接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合如上條件的患兒；②接受治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的患兒，如：嚴(yán)重紅斑、瘙癢等情況，退出本研究。所有患兒接受治療前均向其家屬詳細(xì)交代治療的不良反應(yīng)及可能預(yù)后，并簽署知情同意書。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法：患兒門診就診后隨機(jī)抽樣編號(hào)，根據(jù)所編編號(hào)進(jìn)行分組。治療A組：在彩色多普勒超聲（飛利浦iu22）指導(dǎo)下進(jìn)行治療選擇，探頭頻率為10～12MHz，采用直接探測(cè)法，使瘤體充分暴露，進(jìn)行多個(gè)切面掃查，通過超聲聲像圖觀察瘤體大小、形態(tài)及深度。然后通過彩色多普勒超聲觀察瘤體內(nèi)部和周邊的血流分布情況及血流性質(zhì)，并且測(cè)量血流速度。

依據(jù)超聲信息進(jìn)行分組：A-1組：深度＜1.2mm，選擇強(qiáng)脈沖光（科醫(yī)人公司lumenis one OPT治療頭）治療，選用雙脈沖，第一脈寬3.0ms，第二脈寬3.0ms，脈沖間隔40ms，能量密度14～16J/cm2；A-2組：皮疹深度1.2～3mm，選擇單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nmNd:YAG激光（科醫(yī)人公司lumenis one 長(zhǎng)脈寬Nd:YAG治療頭）治療，單脈沖，脈寬12ms，能量88～92J/cm2，治療光斑4～6mm；A-3組：超聲提示皮疹深度3～5mm，或血流速度區(qū)間（15cm/s，30cm/ s）選擇強(qiáng)脈沖光聯(lián)合單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nmNd:YAG激光治療，參數(shù)設(shè)置同A-1和A-2組。以皮損表面出現(xiàn)青灰色樣改變?yōu)橹委熃K點(diǎn)，以上兩組治療間隔時(shí)間3～4周，連續(xù)治療5次；A-4組：深度≥5mm，或血流速度≥30cm/s，選擇聚桂醇注射治療，治療間隔時(shí)間2周，每處皮損選取2～3個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)注射約0.5～0.6ml，進(jìn)針后有靜脈血回流后緩慢注射，每2周注射1次，注射2次為1個(gè)療程，3～6個(gè)月后隨訪。

治療B組患兒不進(jìn)行超聲檢查，選擇單脈沖的長(zhǎng)脈寬1 064nm Nd:YAG激光，參數(shù)選擇根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)設(shè)置，療程同治療A組。

1.3治療后處理：激光治療后冷敷20～30min，減輕局部潮紅、腫脹反應(yīng)，后期若出現(xiàn)水皰，囑患者家屬不要刺破，局部保持清潔并外用紅霉素乳膏保護(hù)，預(yù)防感染，待水皰自行吸收；聚桂醇注射后壓迫數(shù)分鐘無(wú)血液溢出即可，告知患者注射后可出現(xiàn)局部腫脹，勿揉捏，1～3d可好轉(zhuǎn)，若局部出現(xiàn)糜爛滲出需及時(shí)就診。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：部分患者治療數(shù)次后皮損消退，則計(jì)入治愈，不再治療，余患者均治療5次，末次治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)估療效，治療效果分為治愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)。治愈：血管瘤面積消退≥95%，殘留皮損顏色變淺，局部生理功能正常，無(wú)明顯瘢痕，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：皮損面積消退60%～94%，或有輕微瘢痕；有效：皮損面積消退20%～59%，或有輕中度瘢痕；無(wú)效：皮損消退不明顯，或留明顯瘢痕。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/病例總數(shù)×100%。

1.5安全性評(píng)價(jià)：通過對(duì)患兒家屬的詢問、治療前后體檢發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并記錄，如：水皰、腫脹、出血、壞死、結(jié)痂、瘢痕等，同時(shí)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)并分析。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/該組病例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療效果評(píng)價(jià)：治療A組：共計(jì)85例患者，96處皮損，其中A-1組：21例患者，26處皮疹；A-2組：28例患者，32處皮疹；A-3組：30例患者，32處皮疹；A-4組：6例患者，6處皮疹，治療A組分組的有效率及總有效率見表1。治療B組共計(jì)28例患者，32處皮損，見表1。結(jié)果顯示，治療A組總體治愈率達(dá)到89.6%，對(duì)比治療B組78.1%的治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組典型病例治療前后照片見圖1～2。

圖1A　治療前（A-1組）

圖1B　治療后（A-1組）

圖1C　治療前（A-2組）

圖1D　治療后（A-2組）

圖1E　治療前（A-3組）

　圖1F　治療后（A-3組）

圖1G　治療前（A-4組）

圖1H　治療后（A-4組）

圖2A　胸部血管瘤治療前（B組

圖2B　治療后（B組）

表1　A、B兩組血管瘤患兒治療結(jié)束后3個(gè)月療效比較?。厶帲?）］

2.2不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：不良反應(yīng)包括水皰、感染、色素改變、瘢痕及出血等，其中治療后主要不良反應(yīng)為水皰、色素改變及瘢痕形成，見表2，治療A組激光和強(qiáng)脈沖光治療的各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率（水皰20.0%，色素改變48.9%，瘢痕16.7%）均低于治療B組（水皰21.7%，色素改變60.4%，瘢痕25.0%）。治療A-3組中1例感染的發(fā)生與治療后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，外用百多邦乳膏后得以控制。A-4組患兒僅6例，色素改變1例（16.7%）、瘢痕2例（33.3%），1例出血（16.7%）的患兒在壓迫止血并告知患兒家屬勿揉捏后恢復(fù)。

表2　A、B組兩組治療后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)　　　　?。ㄌ帲?/p>

3　討論

激光技術(shù)的問世為血管瘤的治療提供了一種嶄新的重要手段。1989年出現(xiàn)的脈沖染料激光（PDL）由于安全、有效等特點(diǎn)，使血管性疾病的治療發(fā)生革命性突破，但由于波長(zhǎng)太短，其穿透深度有限，且脈寬時(shí)間太短，易造成血管破裂和出血，導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生［5］。

近年發(fā)展起來(lái)的現(xiàn)代激光與強(qiáng)脈沖光技術(shù)因其治療的微創(chuàng)性或無(wú)創(chuàng)性，被用于血管瘤的干預(yù)治療［6］：①?gòu)?qiáng)脈沖光是由非相干多色性光源發(fā)射的波長(zhǎng)515～1200nm的光，較長(zhǎng)脈寬使所發(fā)出的高能量密度均勻加熱血管，多個(gè)脈沖使表皮冷卻而熱量保留于深部血管致其損傷；②長(zhǎng)脈寬Nd:YAG激光的波長(zhǎng)1 064nm是氧合血紅蛋白的又一吸收峰，其最大穿透深度可達(dá)皮膚5～7mm，從而能被較深靶組織中氧合血紅蛋白吸收，使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死變性；③有理論研究結(jié)果表明，當(dāng)血紅蛋白吸收一定激光能量后會(huì)轉(zhuǎn)變成高鐵血紅蛋白，再使用1 064nm激光進(jìn)行照射，可使血紅蛋白的吸收增達(dá)3～5倍，如此可以下調(diào)Nd:YAG使用的能量，保證療效的同時(shí)降低了副作用［7］；④對(duì)累及皮下過深的瘤體，激光及強(qiáng)脈沖光的作用難以到達(dá)，效果較差，選用聚桂醇注射治療可以有效達(dá)到治療目的，聚桂醇注入到靶血管，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，致血管閉塞［8］。上述理論指導(dǎo)了血管瘤治療中強(qiáng)脈沖光、1 064nm激光和注射治療的作用靶組織和治療原理的依據(jù)支持。但關(guān)于治療參數(shù)的選擇，是否聯(lián)合應(yīng)用，如何在眾多可選治療方案中獲取合理的個(gè)體化治療方案是本課題主要探討的問題。

彩色多普勒超聲檢查可以對(duì)血管瘤的實(shí)體體積、組成及深度，血管分布、走向及類型，血流速度等進(jìn)行全面探查和評(píng)估，而且該技術(shù)無(wú)創(chuàng)傷、安全、簡(jiǎn)便，早在1984年即用于血管瘤的診斷［9］。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于血管瘤超聲顯像的文獻(xiàn)報(bào)道［10-13］，但目前尚無(wú)根據(jù)血管瘤的彩色超聲顯像特點(diǎn)來(lái)定量分析和用于指導(dǎo)血管瘤治療的報(bào)道。在本課題中，筆者先行超聲檢查，根據(jù)瘤體的皮下深度確定治療的分組，再根據(jù)血流速度，血管的直徑等信息對(duì)激光的參數(shù)，如脈寬、脈沖間隔及能量設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，有針對(duì)性地對(duì)血管瘤的每個(gè)治療靶點(diǎn)進(jìn)行破壞，取得了很好療效，且避免了患兒接受不必要的聯(lián)合治療，減輕了患兒痛苦。以往的研究也表明，在了解血管瘤信息后使用激光治療，可達(dá)到不錯(cuò)療效。李為儒等［14］使用彩色B超檢查，將皮膚血管瘤分為淺表型及深淺混合型血管瘤，使用不同方案進(jìn)行治療，血管瘤的治愈率分別達(dá)88.4%，78.4%。對(duì)比直接行激光治療69%的療效［15］明顯提高。而本研究中更為細(xì)致地分析了瘤體信息，從而按照該信息制定了相應(yīng)治療方案，其總有效率（89.5%）更優(yōu)于既往所報(bào)道的療效，也優(yōu)于本課題中直接行Nd:YAG激光治療的療效（71.9%）。此外，經(jīng)過超聲檢查后，筆者掌握了血管瘤的信息，再行激光治療時(shí)并非盲目用力，力求達(dá)到治療效果的同時(shí)，避免治療過度傷及正常組織而導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如：紅斑、腫脹甚至瘢痕的產(chǎn)生。

綜上所述，筆者建議在血管瘤治療前，使用彩色多普勒超聲對(duì)瘤體進(jìn)行全面客觀的評(píng)估，如此可輔助選擇激光儀器及治療參數(shù)，提高血管瘤治療的有效率，降低治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

［1］Kilcline C，F(xiàn)rieden IJ.Infantile hemangiomas：how common are they？ A systematic review of the medical literature ［J］.Pediatr Dermatol，2008，25（2）：168-173.

［2］Alcantara-Gonzalez JP，Boixeda MT，Truchuelo-Diez，et al.Infantile hemangiomas treated by sequential application of pulsed dye laser and Nd：YAG laser radiation：a retrospective study ［J］.Actas Dermosif iliogr，2013，104（6）：504-511.

［3］Bauland CG，Luning TH，Smit JM，et al.Untreated hemangiomas：growth pattern and residual lesions ［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（4）：1643-1648.

［4］Luu M，F(xiàn)rieden IJ.Haemangioma：clinical course，complications and management ［J］.Br J Dermatol，2013，169（1）：20-30.

［5］Harikrishna B，Ganesh A，Al-Zuahibi S，et al.Oral propranolol for the treatment of periorbital infantile hemangioma：a preliminary report from oman［J］.Middle East Afr J Ophthalmol，2011，18（4）：298-303.

［6］Astner S，Anderson RR.Treating vascular lesions［J］.Dermatol Ther，2005，18（3）：267-281.

［7］Landthaler M，Hohenleutner U.Laser therapy of vascular lesions［J］. Photedennatol Photoirnmunol Photomed，2006，22（6）：324-332.

［8］Ouvry P，Allaert FA，Desnos P，et al.Efficacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the great saphenous vein：a multicentre randomised controlled trial with a 2-year follow-up ［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，36（3）：366-370.

［9］Miyatake K，Okamoto M，Kinoshita N，et al.Clinical applications of a new type of real-time two-dimensional Doppler flow imaging system［J］.Am J Cardiol，1984，54（7）：857-868.

［10］Zvulunov AC，McCuaig IJ，F(xiàn)rieden，et al.Oral propranolol therapy for infantile hemangiomas beyond the proliferation phase：a multicenter retrospective study ［J］.Pediatr Dermatol，2011，28（2）：94-98.

［11］Wortsman X，Wortsman J，Arellano J，et al.Pilomatrixomas presenting as vascular tumors on color Doppler ultrasound［J］.J Pediatr Surg，2010 ，45（10）：2094-2098.

［12］Lee GK，Suh KJ，Lee JH，et al.Lobular capillary hemangioma in the soft tissue of the finger：sonographic findings［J］.Skeletal Radiol，2010，39（11）：1097-1102.

［13］張梅，豐玉榮，榮輝，等.皮膚軟組織血管瘤的高頻超聲及彩色多普勒顯像特點(diǎn)［J］.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2011，4（3）：149-152

［14］李為儒，林湘群，肖學(xué)敏. 強(qiáng)脈沖光及Nd:YAG（1 064nm）激光治療皮膚血管瘤療效觀察［J］. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（1）：89-90.

［15］黃海，張建平，高進(jìn)，等.強(qiáng)脈沖光治療儀治療血管性皮膚病135例臨床觀察［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2002，11（4）：318-319.

編輯/李陽(yáng)利

Clinical effcacy and safety of the use of the laser， intense pulsed light（IPL） and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound

LIU Juan， LI Min， WU Di， XU Yang， ZHANG Jia-an， LUO Dan， ZHOU Bing-rong
（Department of Dermatology，The First Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveTo Evaluation of the effcacy and safety of laser， intense pulsed light and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound technology.MethodsFrom February 2014 to February 2015 in outpatients with a total of 113 cases of hemangioma in children， were randomly divided into two groups， treatment group A： conventional color Doppler ultrasound examination， according to the depth of rash is divided into the following several groups： A-1 group （21 cases） depth is less than 1.2mm， the selection of strong pulse light treatment group （A-2； 28 cases）： depth of 1.2-3mm， select the 1 064 nmNd：YAG long pulse laser pulse therapy； group A-3 （30 cases）： the depth of 3-5mm，the selection of strong pulse 1 064 nmNd：YAG long pulse laser light treatment combined with single pulse， the above three groups treatment interval of 3-4 weeks， continuous treatment of 3-5 times （group A-4； 6 cases）： depth more than 5mm， choice of lauromacrogol injection therapy， 2 weeks treatment interval， injection of two times for a course of treatment， three months to six months follow-up. Treatment of B group （28 cases）： Treatment with long pulse width 1 064 nmNd：YAG laser of single pulse. The effcacy and adverse reactions of the three groups after two months of treatment were compared.ResultsTotal of 113 patients were enrolled in this study， a total of 128 cases of skin rash. The effective rate of A group was 89.6%， the effective rate of treatment group was 78.1%， the difference was statistically signifcant （P＜0.05）， and the incidence of adverse reactions in treatment of A group was lower than that in B group.ConclusionThe effcacy and safety of pulsed light and injection in the treatment of cutaneous hemangioma with the use of laser， intense pulsed light and injection in color Doppler ultrasound are superior to those of experience in the treatment of infantile hemangioma.

Color Doppler ultrasound； infantile hemangioma； Nd：YAG laser； intense pulsed light（IPL）； lauromacrogol

R732.2

A

1008-6455（2016）07-0054-04

國(guó)家自然科學(xué)基金（81573072，81301384）

駱丹，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；E-mail：daniluo2005@163.com

2016-04-14

2016-06-01