全民參保下的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)研究
——以重慶市某區(qū)為例

文/張志強(qiáng)

全民參保下的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)研究
——以重慶市某區(qū)為例

文/張志強(qiáng)

醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成內(nèi)容，醫(yī)療保險制度改革事關(guān)我國市場經(jīng)濟(jì)體制的建立健全，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益。隨著全民醫(yī)療保險的實(shí)施，為滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保險服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)刻不容緩。本文以重慶市某區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)為實(shí)證研究對象，在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，提出解決問題的建議。

醫(yī)療保險；經(jīng)辦服務(wù)；效率

隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，人人享有基本醫(yī)療保險權(quán)益的目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍逐步擴(kuò)大，任務(wù)越來越重。本文就如何提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力進(jìn)行探討。

一、醫(yī)療保險運(yùn)行情況

重慶市某區(qū)位于長江以南，常住人口44.72萬人，建立完善了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等一系列醫(yī)療保險制度，有效保障了群眾醫(yī)療保險權(quán)益。

（一）醫(yī)療保險覆蓋情況（見表1）

表1 重慶某區(qū)醫(yī)療保險覆蓋情況表　單位：人

該區(qū)醫(yī)保覆蓋呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：①覆蓋率超過95%。②在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保具有強(qiáng)制性，城鄉(xiāng)居民參保為個人自愿的前提下，隨著國家全民參保工作的開展，參保覆蓋率穩(wěn)步提高。

（二）醫(yī)療保險基金收支情況

按照國家要求，該區(qū)醫(yī)保基金包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基金，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，不相互調(diào)劑使用。（見表2）

表2 重慶某區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支情況表　單位：萬元

表2顯示：①城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金都實(shí)現(xiàn)了收支平衡；②考慮參保人數(shù)增加影響，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長幅度低于15%，略低于我國同期醫(yī)療費(fèi)用增長幅度。（見表3）

表3 重慶某區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支情況表　單位：萬元

表3顯示：①城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金規(guī)模偏小。②財(cái)政補(bǔ)貼占基金收入的比例遠(yuǎn)高于55%，顯示政府對此類人群的關(guān)心和支持。

二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行分析

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)容

按照醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)流程，醫(yī)療保險所開展的業(yè)務(wù)包括建立醫(yī)療保險關(guān)系、繳納醫(yī)療保險費(fèi)、醫(yī)療保險信息變更、待遇審核、待遇支付等。

（二）人均工作量指標(biāo)

影響人均工作量的指標(biāo)主要有人均服務(wù)參保人數(shù)、人均基金收支數(shù)、人均服務(wù)個人參加醫(yī)療保險人數(shù)等。（見表4）

表4 重慶某區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)工作人員人均工作量表

1.覆蓋率正向影響人均工作量

醫(yī)療保險覆蓋率提高必然會相應(yīng)增加人均工作量。該區(qū)2002年時覆蓋率僅為15%，每人為3000參保人員服務(wù)。現(xiàn)覆蓋率提高到95%，每人為1.6萬參保人員服務(wù)。由于個人參保工作的特殊性，即個體參保人員分散、老幼居多，致使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作人員人均服務(wù)參保人數(shù)相對較少。

2.征收方式反向影響人均工作量

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大多數(shù)采用地稅代征方式、個人參保繳費(fèi)采用銀行代扣方式、破產(chǎn)企業(yè)和大齡職工繳費(fèi)采用手工方式，效率較高。而居民醫(yī)保繳費(fèi)采用手工方式，即個人將現(xiàn)金繳至居（村）委會，居（村）委會收齊后繳至街鎮(zhèn)社保所后再統(tǒng)一繳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，效率較低。

3.結(jié)算方式反向影響人均工作量

醫(yī)療保險采用總額預(yù)付、單病種、按服務(wù)項(xiàng)目支付等結(jié)算方式，有效保證了基金合理支出，收支平衡。信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理水平反向影響人均工作量。建立了市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)中心，依托金保工程數(shù)據(jù)庫，從參保登記、繳費(fèi)、待遇享受等采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，既方便了參保人員，又提高了工作效率。

（三）醫(yī)療保險管理成本

2014年度，該區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦人員人均管理經(jīng)費(fèi)3.8萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年度全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的人均管理經(jīng)費(fèi)為4萬元。2014年度，參保人員管理成本1.85元/人，每萬元基金收入管理費(fèi)用5.6元/萬元，每萬元基金支出管理費(fèi)用2.1元/萬元，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)基金支出管理費(fèi)用51元/萬元。

1.人均GDP，地方財(cái)政收入正向影響管理成本

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是財(cái)政全額撥款單位，因此當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力直接制約著經(jīng)辦成本高低。

2.參保人數(shù)正向影響管理成本

隨著全民醫(yī)保的實(shí)施，參保人員增長要求更高的管理服務(wù)能力。在保持服務(wù)質(zhì)量和水平的前提下，參保人數(shù)增加必然要增加相關(guān)的管理經(jīng)費(fèi)。

3.征收方式反向影響管理成本

醫(yī)療保險由政府采用公共管理方式進(jìn)行管理。基本醫(yī)療保險費(fèi)由地稅代征或銀行代扣，大部分必要成本通過行政手段得到了分?jǐn)偂?/p>

4.結(jié)算方式反向影響管理成本

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用總額預(yù)付為主，單病種、按服務(wù)項(xiàng)目支付結(jié)算方式為輔，基金支出管理成本較低，并有效保證了基金平衡。但由于異地就醫(yī)是以手工方式按項(xiàng)目結(jié)算，管理成本較高。

三、建議

（一）建立多層次醫(yī)療保險服務(wù)體系

隨著社會和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，參保單位以及參保人對醫(yī)療保險服務(wù)需求日益增長，應(yīng)支持和鼓勵社會力量提供超過基本醫(yī)療保險服務(wù)以上層次的醫(yī)療保險服務(wù)，并進(jìn)行事前、事中和事后管理，不斷提高他們的服務(wù)水平。

1.完善醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的信息資源，作為社會力量的平臺資源。

2.出臺相關(guān)中介服務(wù)制度，對愿意提供醫(yī)療保險服務(wù)的社會力量進(jìn)行審核和規(guī)范。

3.隨時檢查社會力量是否合法、合規(guī)地提供醫(yī)療保險服務(wù)。

4.對社會力量所提供的醫(yī)療保險服務(wù)進(jìn)行考核評價。

（二）改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)管理體系

在當(dāng)前財(cái)政管理制度下，醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)管理經(jīng)費(fèi)包括經(jīng)常性費(fèi)用和專項(xiàng)費(fèi)用。經(jīng)常性費(fèi)用是指除人員工資、獎金以及國家規(guī)定的福利費(fèi)外的管理費(fèi)用，可在行政事業(yè)人均公用經(jīng)費(fèi)定額的基礎(chǔ)上，考慮醫(yī)療保險管理工作的特殊性，根據(jù)人均服務(wù)參保人數(shù)、參保人均管理成本、萬元基金收入成本、萬元基金支出成本等指標(biāo)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。同時要考慮下述因素：①隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，個人參保者的人均管理成本要高于正規(guī)就業(yè)單位參保者；②西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)，醫(yī)療保險經(jīng)辦成本要大于城鎮(zhèn)或東部地區(qū)。

（三）預(yù)防基金赤字風(fēng)險

基本醫(yī)療保險基金收支涉及到經(jīng)濟(jì)狀況、人口結(jié)構(gòu)、就業(yè)水平、消費(fèi)水平等方面的因素，不確定性很大，且各種因素處在不斷變化過程中，有的風(fēng)險可通過分析預(yù)測而提前規(guī)避，有的風(fēng)險如突發(fā)性大面積流行性疾病就難以預(yù)料，這使得規(guī)避醫(yī)療保險基金赤字風(fēng)險具有相當(dāng)?shù)碾y度。筆者認(rèn)為應(yīng)從如下方面加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金赤字風(fēng)險的防范：

1.加強(qiáng)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況的分析和預(yù)測，必要時調(diào)整有關(guān)政策參數(shù)；

2.規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)基本保險基金支出管理；

3提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，在條件許可的情況下提高醫(yī)療保險基金征繳率，并建立基本醫(yī)療保險后備金制度。

（作者單位：重慶北部新區(qū)社會保險局）

上接（第221頁）作性的相關(guān)規(guī)定，使之無章可循。還有些單位有章不循，執(zhí)行不嚴(yán)格，把制度當(dāng)成擺設(shè)。

三、對行政事業(yè)單位在資產(chǎn)監(jiān)管方面的建議

（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識，建立責(zé)任機(jī)制

資產(chǎn)是資金投入后的產(chǎn)出。不少單位因不常清理資產(chǎn)，經(jīng)過多年的積累，資產(chǎn)規(guī)模遠(yuǎn)大于事實(shí)，往往是其一年預(yù)算總收入的N倍，資產(chǎn)清查的基本任務(wù)是摸清家底，它是加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)利用效率的有效手段。因此要在思想上要重視國有資產(chǎn)的管理工作，要強(qiáng)化有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任意識，以資產(chǎn)管理的責(zé)任機(jī)制來規(guī)范國有資產(chǎn)管理的各項(xiàng)工作。

（二）完善清查制度，防止前清后亂

為防止資產(chǎn)管理上的前清后亂，必須進(jìn)一步完善資產(chǎn)清查工作，充分利用清查結(jié)果，總結(jié)分析其存在的問題，提出相應(yīng)改進(jìn)措施和實(shí)施計(jì)劃。因此，必須把資產(chǎn)清查提升到制度的層面，建立完備的資產(chǎn)清查制度，并在制度中明確其意義、范圍、程序要求、組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)和開展的周期等等，使之走上制度化、經(jīng)?；壍?，做到“家底”常清、情況常明。并出臺相應(yīng)的獎懲措施，把部門資產(chǎn)管理能力納入績效考評指標(biāo)，有效促進(jìn)制度有效執(zhí)行，發(fā)揮制度的剛性作用。

（三）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

資產(chǎn)清查工作既需要資產(chǎn)清查人員具有強(qiáng)烈的責(zé)任心和耐心，又需要掌握一定的資產(chǎn)管理專業(yè)知識以及相應(yīng)的分析和溝通協(xié)調(diào)能力。因此，必須加強(qiáng)人員培訓(xùn)，加大宣傳力度，進(jìn)而提高資產(chǎn)清查人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為資產(chǎn)清查工作提供人力資源保證。另一方面，注重財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平的提高，進(jìn)一步規(guī)范會計(jì)核算，將財(cái)務(wù)工作和日常資產(chǎn)管理緊密結(jié)合，發(fā)生資產(chǎn)變動時，及時進(jìn)行相應(yīng)賬務(wù)處理，避免資產(chǎn)盤盈和損失掛賬的發(fā)生。

（四）充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)管理信息化

各單位要充分利用信息化技術(shù)手段進(jìn)一步提高工作效率。對于資產(chǎn)規(guī)模小的單位可運(yùn)用電子表格輔助分析整理，對于資產(chǎn)規(guī)模較大的或特殊行業(yè)（部門）要求統(tǒng)一的單位，要充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)等信息化工具建立完善的資產(chǎn)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對資產(chǎn)數(shù)量、價值、結(jié)構(gòu)、使用狀況等監(jiān)控，實(shí)時反映單位資產(chǎn)存量、變量和資金運(yùn)作情況，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理，并與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)相結(jié)合，做到資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)管理、資金管理和價值管理相互牽制，從而加大監(jiān)管力度，使存量資產(chǎn)的效能得到真正發(fā)揮。

四、結(jié)束語

總之，資產(chǎn)清查具有快速整理的功能，是行政事業(yè)單位加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理的有效途徑，也是會計(jì)核算的一種專門方法，更是單位內(nèi)部牽制制度的一個重要組成部分。全面做好資產(chǎn)清查工作，對進(jìn)一步規(guī)范國有資產(chǎn)管理、完善內(nèi)控具有非常重要的意義。

［1］章尤.行政事業(yè)單位資產(chǎn)清查存在的問題和對策研究［J］.行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014（6）.

［2］張秀娟.淺談行政事業(yè)單位資產(chǎn)清查［J］.財(cái)經(jīng)界，2011（6）：19.

（作者單位：福建省寧德市氣象局）