聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者療效研究

蘇　鵬，晏世剛，孔祥斌，黃玉娟

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528100)

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聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者療效研究

蘇鵬，晏世剛，孔祥斌，黃玉娟

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528100)

目的探討玻璃體聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的臨床療效。方法選取2012年12月至2014年12月接受治療的74例老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(37例)和觀察組(37例)，觀察組采用聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)二次手術(shù)治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果觀察組、對(duì)照組術(shù)后最佳矯正視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組視功能恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組比較遠(yuǎn)期最佳矯正視力無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論聯(lián)合手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜可快速改善患者視功能，減輕患者痛苦，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，療效明顯。

聯(lián)合手術(shù)； 白內(nèi)障； 特發(fā)性黃斑前膜； 臨床療效

clinicalefficacy

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)和老年性白內(nèi)障(CTR)是老年人視力下降和致盲的主要因素。以往對(duì)于CTR合并IMEM的治療臨床上多采用傳統(tǒng)二次手術(shù)的治療方式。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，CTR合并IMEM的治療方式也在不斷的改進(jìn)，聯(lián)合治療CTR合并IMEM作為一種新型的治療方式逐漸被人們所關(guān)注[1-2]。本研究選取2012年12月至2014年12月在佛山市第二人民醫(yī)院接受治療的CTR合并IMEM患者74例，旨在探討傳統(tǒng)手術(shù)和合并手術(shù)這兩種手術(shù)方式的臨床療效，為聯(lián)合治療CTR合并IMEM的臨床療效提供參考，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月至2014年12月在本院接受治療的CTR合并IMEM患者中74例作為研究對(duì)象。所有患者的主要癥狀是視力下降、 視物變形、 扭曲、 閃光及小視癥等。選取的所有患者均符合：無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，無(wú)嚴(yán)重的全身性疾病(如心臟病，1 型糖尿病等)，可以接受手術(shù)治療；排除高度近視的患者；排除近 6 個(gè)月曾接受眼科手術(shù)者；經(jīng)裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、眼底鏡及B超檢查排除青光眼、葡萄膜炎、中重度白內(nèi)障、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部疾病和視網(wǎng)膜病理性改變；術(shù)前通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意[3]。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各37例，其中觀察組男11例，女26例，年齡49～84歲，平均年齡(64.4±4.1) 歲，平均病程(2.7±1.6)年；對(duì)照組男15例，女22例，年齡50～82歲，平均年齡(65.5±3.1) 歲，平均病程(2.6±1.8)年。患者的年齡、既往病史、生活環(huán)境、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查及手術(shù)方法

術(shù)前檢查：所有患者均通過(guò)裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體混濁情況，并按CNP白內(nèi)障分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)B超檢查視網(wǎng)膜、 玻璃體，通過(guò)視力表、眼壓計(jì)、眼底鏡分別檢查視力、眼底、眼壓，若功能異常則排除；OCT法檢查黃斑區(qū)呈金箔樣反光，黃斑出現(xiàn)水腫，全層視網(wǎng)膜出現(xiàn)褶皺，有前膜形成，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面有較強(qiáng)的反光條帶，觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有或無(wú)增厚，視網(wǎng)膜表面血管扭曲、 擴(kuò)張；術(shù)前、術(shù)后的檢查與隨訪均由同一名觀測(cè)者完成，術(shù)前、術(shù)后視力表、眼壓計(jì)、眼底鏡及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)均使用同一機(jī)器[4-5]。

手術(shù)方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，即先進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后1個(gè)月后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。觀察組治療則采用黃斑前膜剝離聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，首先采用標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)進(jìn)行晶狀體摘除，并且聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)(將折疊式的人工晶體植入囊袋內(nèi)(植入人工晶體度數(shù)由SRK-Ⅱ公式計(jì)算)，接著縫合角膜切口[6]。切除玻璃體時(shí)，則采用做標(biāo)準(zhǔn)閉合式23G玻璃體切割手術(shù)，前膜若粘連較松，則直接撕除，前膜若粘連較緊密，則先用鉤針勾離視網(wǎng)膜面再撕除，在玻璃體后脫離及前膜剝除的過(guò)程中，若有需要，可以使用曲安奈德混懸液輔助剝離。最后檢查處理周邊視網(wǎng)膜，用平衡鹽溶液填充，若黃斑區(qū)存在嚴(yán)重視網(wǎng)膜撕裂則用C3F8玻璃體腔填充，以更好地頂壓視網(wǎng)膜[7]。手術(shù)操作均由同一名長(zhǎng)期從事白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)前及術(shù)后每2周均對(duì)患者進(jìn)行最佳矯正視力(BCVA)的檢查及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，運(yùn)用最佳矯正視力(BCVA)對(duì)所有患者視力進(jìn)行檢測(cè)；運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量術(shù)進(jìn)行及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度測(cè)量，并記錄和統(tǒng)計(jì)2組患者白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥等情況[8-9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)前、隨診結(jié)束后最佳矯正視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度比較

2組患者術(shù)前平均視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后平均視力為0.43±0.13，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后平均視力為0.25±0.17，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度較術(shù)前均有所減少(P<0.05)，觀察組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度為(276.37±90.25)μm，低于對(duì)照組的(280.25±120.17)μm。見(jiàn)表1。

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥(視網(wǎng)膜淺層出血、板層視網(wǎng)膜裂孔、晶狀體后囊膜破裂、角膜內(nèi)皮丟失)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者術(shù)后最佳矯正視力恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組術(shù)后不同時(shí)期最佳矯正視力恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，視功能恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　　　　2組患者術(shù)前術(shù)后平均視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度比較　±s

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表3　2組患者術(shù)后最佳矯正視力恢復(fù)時(shí)間比較

3　討論

CTR和IMEM已經(jīng)成為影響老年患者視力水平下降甚至失明的兩個(gè)普遍的眼科疾病。特發(fā)性黃斑前膜是指在黃斑區(qū)的玻璃體視網(wǎng)膜界面上纖維細(xì)胞增生對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生切線方向作用力，導(dǎo)致視網(wǎng)膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，采用玻璃體切割黃斑前膜剝除術(shù)治療是目前主要的治療方法。但由于進(jìn)行玻璃體手術(shù)會(huì)加快白內(nèi)障發(fā)展，術(shù)后視力仍然無(wú)法得到提高[10]。因此，對(duì)于CTR合并IMEM的患者，單純的進(jìn)行玻璃體切割術(shù)是無(wú)法使患者的視力徹底得到恢復(fù)的，仍需眼底病進(jìn)行2次手術(shù)治療，這對(duì)老年患者的身心健康是極其不利的。研究CTR合并IMEM的聯(lián)合手術(shù)治療意義重大[11-12]。目前，由于原發(fā)性黃斑變發(fā)性發(fā)病原因未知，且IMEM與CTR之間的關(guān)系也不明確，導(dǎo)致臨床上對(duì)于CTR合并IMEM的聯(lián)合手術(shù)治療仍存在一定的爭(zhēng)議。此前有研究表明，白內(nèi)障手術(shù)的治療通常采用經(jīng)平坦部晶狀體切除或白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，前者使人工晶體難以植入，后者較使玻璃體切割時(shí)難以維持穩(wěn)定，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)與玻璃體手術(shù)無(wú)法同期進(jìn)行[13]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日趨成熟及玻璃體切割器械的改進(jìn)使得上述的問(wèn)題得到了解決。有研究表明，同期植入后房型人工晶體也不妨礙玻璃體切割術(shù)的順利進(jìn)行，這使得CTR合并IMEM的聯(lián)合治療成為了可能[14-15]。本研究采用聯(lián)合手術(shù)治療CTR合并IMEM，所有患者一期植入后房型人工晶體于囊袋，黃斑前膜完整剝除，通過(guò)術(shù)后隨訪的方式，觀察并記錄患者的恢復(fù)情況，對(duì)比分析患者的治療效果，結(jié)果表明，運(yùn)用聯(lián)合治療方法的患者術(shù)后視力較術(shù)前提高、視功能恢復(fù)時(shí)間明顯加快、并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前降低，且P均<0.05，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且對(duì)比先進(jìn)性玻璃體切割術(shù)在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的治療方法，聯(lián)合手術(shù)治療方法無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，由于玻璃體手術(shù)后晶狀體代謝發(fā)生改變導(dǎo)致晶狀體混濁情況進(jìn)行性加重，使得部分患者玻璃體手術(shù)后視功能無(wú)法提高甚至有部分患者出現(xiàn)術(shù)后最佳矯正視力下降的情況，對(duì)照組患者因玻璃體手術(shù)后玻璃體大部分切除，行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)晶狀體失去支撐增加了白內(nèi)障手術(shù)難度導(dǎo)致晶狀體后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。黃斑前膜的完整剝除及手術(shù)精巧性是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，而觀察組患者進(jìn)行白內(nèi)障摘除后改善了屈光間質(zhì)，提高了術(shù)野的清晰度減少了視網(wǎng)膜淺層出血、視網(wǎng)膜板層等并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述，聯(lián)合手術(shù)治療CTR合并IMEM患者，能夠明顯改善患者視網(wǎng)膜厚度、提高患者的視力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快患者的康復(fù)，最主要的是極大地提高老年患者治療后的生活質(zhì)量，值得臨床上推廣和運(yùn)用。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

CombinedSurgeryforSenileCataractComplicatedbyIdiopathicMacularEpiretinalMembranes

SUPeng,YANShi-gang,KONGXiang-bin,HUANGYu-juan

(Department of Ophthalmology,the Second People’s Hospital of Foshan,Foshan 528100,China)

ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectofcombinedsurgeryonsenilecataractcomplicatedbyidiopathicmacularepiretinalmembranes.MethodsSeventy-fourpatientswithsenilecataractcomplicatedbyidiopathicmacularepiretinalmembraneswhoweretreatedfromDecember2012toDecember2014wererandomlyassignedtoreceiveeithercombinedsurgery(observationgroup,n=37)ortraditionalsecondarysurgery(controlgroup,n=37).Clinicalefficacywascomparedbetweenthetwogroups.ResultsThebestcorrectedvisualacuity(BCVA)andthemacularretinalthicknessweresignificantlyimprovedafteroperationinbothgroups(P<0.05).Comparedwithtraditionalsecondarysurgery,combinedsurgeryreducedtheincidenceofcomplicationsandshortenedthetimetorecoveryofvisualfunction(P<0.05).However,nosignificantdifferenceinlong-termBCVAwasfoundbetweenthetwogroups(P>0.05).ConclusionThecombinedsurgicaltreatmentcanrapidlyandeffectivelyimprovethevisualfunction,relievethesufferingandreduceintraoperativecomplicationsinpatientswithsenilecataractcomplicatedbyidiopathicmacularepiretinalmembranes.

combinedsurgery;cataract;idiopathicmacularepiretinalmembranes;

2016-03-14

蘇鵬(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事眼科疾病的研究。

R776.1

A

1009-8194(2016)06-0070-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.026