冠狀動脈鈣化病變旋磨治療當代理念

張　奇　沈衛(wèi)峰

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·述評·

冠狀動脈鈣化病變旋磨治療當代理念

張奇沈衛(wèi)峰

在當前經皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)領域,鈣化病變仍是增加操作難度和并發(fā)癥以及導致患者預后不佳的重要因素之一[1-2]。旋磨治療(rotational atherectomy,RA)可去除鈣化斑塊，便于球囊及支架等器械輸送至治療部位，提高操作成功率[3-4]。然而，以往的研究發(fā)現(xiàn)，RA會增加裸金屬支架(BMS)再狹窄發(fā)生率[5-6]。在當前藥物洗脫支架(DES)的年代，有必要重新評估RA的應用指征和臨床獲益。

1　RA適應證及臨床獲益

RA可去除斑塊(plaque debulking)，臨床上主要用于鈣化或球囊不能充分預擴張的病變。RA在鈣化病變中的應用可分為補救性和計劃性。前者是指在導絲通過病變后，球囊不能通過或擴張病變時應用；后者是為了使支架在鈣化病變中獲得最佳的擴張效果，從而改善術后的長期臨床療效。

病變鈣化通常是PCI失敗、支架擴張不良、再狹窄增加及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[7]。既往的回顧性研究提示，RA處理后使鈣化病變PCI操作成功率增高(93.4%～98.6%)[5，8]。鈣化病變在RA后置入DES，其臨床療效顯著優(yōu)于置入BMS，術后1～2年靶病變再次血運重建(TLR)發(fā)生率多低于10%[9-10]。

RA操作本身能否改善患者預后尚不清楚。理論上，RA處理后有助于支架釋放和更好地貼壁，減少再狹窄的發(fā)生。ROTAXUS研究入選240例造影中重度鈣化患者1∶1隨機接受RA處理后置入紫杉醇DES，盡管RA組PCI成功率明顯高于對照組，但兩組術后9個月和2年的主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率相似，且RA組晚期管腔丟失明顯高于對照組[11-12]。但ROTAXUS研究有一些缺陷，包括造影隨訪率較低(80%)、樣本量不足以比較MACE終點的差異、RA組病變長度更長，且最終擴張壓力明顯低于對照組。因此，對于RA后置入DES特別是第二代DES，能否改善患者臨床預后，還需進一步臨床研究。

2　RA操作要點

早期的RA治療通常需要股動脈入徑、應用8～9 F指引導管、直接置入旋磨導絲并高速旋磨。在當今常規(guī)經橈動脈入徑進行PCI的年代，6 F指引導管可兼容最大直徑1.75 mm的旋磨頭。左冠脈的EBU、XB、BL等單個彎度的強支撐指引導管既可提供良好的支撐，又可減少磨頭通過指引導管頭端時的阻力。由于旋磨導絲操控性較差，直接通過病變較為困難，目前多數(shù)術者常規(guī)應用易操控的普通導絲先通過病變，隨后應用微導管來交換旋磨導絲。對于某些嚴重狹窄的病變，Corsair微導管在通過性方面有一定的優(yōu)勢。應用微導管交換旋磨導絲還可避免直接操控旋磨導絲時導絲過度扭曲，造成磨頭通過障礙。另外，旋磨導絲頭端應輕輕塑形，過度扭彎及置入小分支遠端均會增加旋磨時導絲斷裂或血管穿孔的風險。

RA通常應用小直徑磨頭，小磨頭對扭曲以及長病變有更好的通過性和安全性。在臨床實踐中，1.5 mm的磨頭通?？扇〉米銐虻陌邏K修飾效果，已成為RA的首選。磨頭通過病變時推薦轉速13.5～18萬轉/min，低于13.5萬轉/min時磨頭有卡陷風險，高于18萬轉/min可增加血小板激活和血栓形成[13]。也有學者推薦,磨頭與血管直徑比值為0.5～0.6，轉速14～15萬轉/min，磨頭短時間內(15～20 s)高速旋磨，這些操作技巧可減少圍術期心肌梗死和降低血小板激活[14-15]。

通過病變時，磨頭推送要以“點啄”的方式進行，同時需要觀察工作站轉速或注意聆聽旋磨聲音，若轉速下降>5 000轉/min則立刻停止向前推送磨頭。若反復嘗試而磨頭不能通過病變，則需要更換小一號的磨頭，或在推薦范圍內增加轉速，或更換支撐力更強的指引導管。

RA需耐心操作，結束后通常再次進入微導管，將旋磨導絲換成常規(guī)導絲或強支撐指引導絲，隨后應用2.0～2.5 mm高壓球囊緩慢擴張，仔細觀察球囊擴張過程中的壓跡。若常規(guī)壓力下壓跡消失，則可置入支架；若球囊仍有壓跡且存在血管撕裂風險，則應考慮用更大直徑的磨頭再次旋磨。

3　RA在特殊病變的應用

RA在某些特殊冠脈病變，如開口、分叉、左主干、慢性完全閉塞(CTO)、支架內再狹窄等，也有應用的報道。

3.1開口處病變

特別是在分叉病變分支開口處，往往存在嚴重鈣化且容易發(fā)生斑塊移位。有研究提示分支開口RA處理，隨后主支置入支架，可減少分支閉塞發(fā)生率[10，16]。對于冠脈主動脈開口病變，過度球囊擴張可能造成主動脈撕裂，因此應用RA等方式對斑塊進行預處理有助于PCI的成功。對于此類情況，建議選用較大內徑的指引導管，并且在RA處理時保持指引導管與冠脈的同軸性，以避免磨頭卡陷。

3.2左主干病變

RA對左主干病變的處理并不在指南或共識推薦的范圍內，但對于嚴重鈣化的左主干病變，仍可考慮RA處理[16-17]，特別是對于無外科手術條件、球囊擴張不良或無法通過的患者。建議對此類患者RA從最小的磨頭(1.25 mm)開始，以避免可能出現(xiàn)的慢血流等現(xiàn)象對患者血流動力學的影響。對術前存在左心室功能不良等的高?；颊?，建議同時應用血流動力學輔助裝置。

3.3慢性完全閉塞病變

對于某些導絲通過但球囊無法通過的CTO病變，RA應當是一種有效的治療選擇。此類情況下，將CTO導絲交換成旋磨導絲是技術上難點之一。微導管(Tornus、Corsair導管等)的應用有助于解決這一困難。旋磨導絲交換完成以后，造影(對側)證實導絲位于遠端血管真腔也是必要步驟。一般來講，小磨頭(1.25 mm)單次旋磨后即可通過球囊，再進行擴張及完成后續(xù)的介入治療。

3.4支架內再狹窄

支架擴張不良是導致再狹窄發(fā)生的重要因素之一。對于此類情況，也有報道可應用RA進行處理[18]，但需要有足夠操作經驗的術者及心臟外科團隊保障，因為磨頭卡陷的風險相對較高，在臨床工作中并不建議常規(guī)應用。

4　RA并發(fā)癥防治

RA的并發(fā)癥主要包括：慢血流或無再流、冠脈撕裂、磨頭卡陷及穿孔。歐洲專家共識對此提出了相應的預防和處理建議(見表1)。充分的術前準備、病變評估、詳細的方案制定，均有助于并發(fā)癥的防治。

表1　RA并發(fā)癥防治

5　小結

隨著我國人口老齡化進程，PCI將會面對越來越多的鈣化病變。盡管尚不清楚RA能否改善支架置入術后患者的臨床預后，但它能提高鈣化病變PCI的成功率。近年來，我國RA的應用有明顯增加的趨勢，主要集中在規(guī)模較大的醫(yī)療中心。對于準備開展RA技術的醫(yī)療單位，熟悉及掌握當代RA治療的最新理念和操作要點對減少并發(fā)癥、提高操作成功率非常重要。

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(收稿：2016-02-23修回：2016-05-10)

(本文編輯：丁媛媛)

200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心內科

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.001