腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術近期臨床療效比較

蘆小龍，陳高飛，鄭建忠，孫國輝

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腹腔鏡與開腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術近期臨床療效比較

蘆小龍1，陳高飛1，鄭建忠1，孫國輝2

目的：探討腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術(CME)的安全性和近期臨床效果。方法：回顧性分析2012年1月-2016年1月在新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院65例接受左半結(jié)腸癌全系切除術患者的臨床資料，其中腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術31例，開腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術34例。比較2組淋巴結(jié)清掃效果、手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結(jié)果：腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，但術中出血量、胃腸道功能恢復時間方面優(yōu)于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。術后并發(fā)癥2組差異無統(tǒng)計學意義(P>O．05)。手術在淋巴結(jié)清掃方面，2組差異無統(tǒng)計學意義。(P>0．05)。結(jié)論：在淋巴結(jié)清掃方面，腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術基本上可以達到與開腹手術同樣的效果。腹腔鏡手術用時較長，術中出血量相對開腹組少，術后胃腸道功能恢復時間短。術后并發(fā)癥2組相當。

結(jié)腸腫瘤； 全系膜切除術； 腹腔鏡檢查

結(jié)腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，有一定的遺傳易感性，近年來發(fā)病率逐漸上升，考慮主要與公民飲食習慣的改變有關。其治療方法有放療、化療、手術治療等，手術治療是結(jié)腸癌首選的治療方式。本資料以我院收治的65例行左半結(jié)腸癌全系膜切除術的患者為研究對象，目的在于探討腹腔鏡結(jié)腸癌全系膜切除術的近期臨床療效和安全性。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取2012年1月-2016年1月在新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普通外科及腫瘤外科收治的65例接受全系切除術的左半結(jié)腸癌患者。納入標準：結(jié)腸鏡確診為左半結(jié)腸癌的患者(包括位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌)。排除標準：術前診斷為右半結(jié)腸癌、直腸癌的患者，合并腸梗阻；術前實施過新輔助放療或化療；合并其他惡性疾病，TNM分期在Ⅳ期的結(jié)腸癌患者；病例資料不全者。分為實施腹腔鏡左半結(jié)腸癌CME治療者31例，開腹左半結(jié)腸癌CME治療者34例。開腹組中男20例，女14例；年齡43～68歲，平均年齡(60．58±10．30)歲。腫瘤直徑2.5～5 cm，平均(4．31±1.04) cm。TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期23例。伴內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，冠心病3例，糖尿病5例，其他2例。腹腔鏡組中男16例，女15例；年齡45～72歲，平均年齡(62．08±12．67)歲。腫瘤直徑3～5 cm，平均(4．22±1．08)cm。TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。伴內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，冠心病5例，糖尿病4例，其他3例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

1.2手術方法腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術:于全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg左右。置入10 mm Trocar,置入30度腹腔鏡。分別在右肋緣下鎖骨中線、臍與恥骨聯(lián)合中點置入5 mm，5 mm Trocar。探查腹腔與盆腔，了解有無轉(zhuǎn)移灶，并找到腫瘤所在部位。將小腸移動至右下腹，剪開側(cè)腹膜，向上至于結(jié)腸脾曲，向下至于直腸、乙狀結(jié)腸交界處，分離結(jié)腸臟層筋膜和腎前筋膜，注意保護腎臟、輸尿管、及附近重要組織。用結(jié)扎釘結(jié)扎腸系膜下動靜脈、結(jié)腸中動靜脈左支。排氣、拔出套管，取左下腹腹直肌旁切口，逐層深入腹腔，游離好擬切除的腸段，完整切斷并完整切除其腸系膜。吻合腸管殘端。觀察吻合口完整、通暢、無張力。逐層關閉腹腔。開腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術: 全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左旁正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織，逐層深入腹腔，常規(guī)探查腹腔：肝臟、膈、脾臟、胃、小腸等，銳性分離結(jié)腸臟層筋膜和腎前筋膜，高位結(jié)扎腸系膜下動脈，并在胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈。注意保護腎臟、輸尿管、及附近血管，女性患者手術過程中注意保護輸卵管。沿著腹主動脈左側(cè)向下分離，結(jié)扎結(jié)腸中動靜脈左支。將預定切除的腸段、系膜等完整切除。移去切除的腸管，近遠端腸管吻合。吻合后檢查切口兩端是否完整對合，有無張力，是否通暢。必要時吻合口附近置管引流。檢查完畢后，逐層關閉腹腔。

1.3觀察指標安全性：(1)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)手術時間。(3)術中出血量。近期效果：胃腸道功能恢復時間等。胃腸道功能恢復的指標：腸鳴音正常，肛門排氣。全部手術均由我院普外科及腫瘤外科醫(yī)師完成。

2　結(jié)果

腹腔鏡組手術時間較開腹組手術時間長，但手術出血量前者較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組胃腸功能恢復時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全系膜切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術時間及術后觀察指標比較 ±s)

3　討論

2009年結(jié)腸癌全系膜切除術的概念問世，Hombenger等的研究證實結(jié)腸癌全系膜切除術使得結(jié)腸癌的5年生存率由82．1%提升到89．1%，5年局部復發(fā)率由6．5%降到3．6%[1]。結(jié)腸癌全系膜切除術的理論基礎是在結(jié)腸周圍，結(jié)腸臟層筋膜與壁層筋膜即腎前筋膜之間，存在一個無血管的間隙，此間隙稱之為Tdolt平面，此平面就是結(jié)腸癌全系膜切除術的操作平面，沿著此平面銳性分離臟壁層筋膜，可以保證病灶的完整切除，減少局部復發(fā)。更重要的結(jié)腸癌全系膜切除術可獲得最大限度的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴的回流一般沿結(jié)腸供血血管，淋巴結(jié)和血管均被包被在腸系膜之中，結(jié)腸癌全系膜切除術沿著腫瘤的淋巴回流途徑進行淋巴結(jié)清掃，并切除了相關的全部腸系膜。同時高位結(jié)扎血管，一定程度上可防止結(jié)腸癌跳躍式轉(zhuǎn)移。因為結(jié)腸癌有跳躍是轉(zhuǎn)移的特點，即當?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)(腸旁淋巴結(jié))有轉(zhuǎn)移時，第二、三站淋巴結(jié)(即沿供養(yǎng)動脈走形的系膜淋巴結(jié)和沿著腸系膜上下動脈分布的淋巴結(jié))通常也會發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。術中需要注意不能撕裂臟層筋膜完整。因為撕裂筋膜有可能造成癌腫向腹腔擴散。結(jié)腸癌全系膜切除術有中間入路和側(cè)方入路等方法，本研究均采用中間入路法，先處理腫瘤所在腸管處的供應血管，最后處理相應的系膜及相應腸段，遵守無瘤原則[3]。

結(jié)腸癌術后淋巴結(jié)清掃數(shù)目一定程度上決定患者的預后，如果術中不能夠獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有可能會殘留陽性的淋巴結(jié)，人為降低結(jié)腸癌患者的臨床分期，后續(xù)治療不力。2015年NCCN結(jié)腸癌診療指南指出，至少要清掃12枚淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于12被認為是結(jié)腸癌術后復發(fā)的獨立危險因素。2012年WEST等[4]比較了歐美的結(jié)腸癌CME與日本的D3手術，CME手術的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于后者。尤其是對于臨床分期在Ⅲ期的患者，其陽性淋巴結(jié)數(shù)目明顯增加。

腹腔鏡結(jié)腸癌D3手術的安全性和有效性已經(jīng)被越來越多的臨床證據(jù)證實，與開腹手術相比較，其近期效果較好，但患者的遠期效果基本上與開腹手術一致。近年來，越來越多的醫(yī)院開始嘗試腹腔鏡結(jié)腸癌CME，既往人為右半結(jié)腸血管變異較為復雜，腹腔鏡手術難以完成標準的右半結(jié)腸癌CME,ADAMINA[5]研究了52例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME患者的臨床資料，認為在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME基本上可以達到與開腹同樣的效果。孫艷武等[6]比較了147例腹腔鏡結(jié)腸癌CME和126例開腹結(jié)腸癌CME的臨床資料，得出的結(jié)論與上述研究基本一致。本研究認為與開腹CME相比較而言，在處理血管、游離臟層筋膜等方面，腹腔鏡手術在技術層面對術者的要求較高，手術時間有長短之差異，按照全系膜切除術的手術規(guī)范實施手術，術后所獲得的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無絕對的差異。腹腔鏡手術基本上可以達到開腹手術同樣的淋巴結(jié)數(shù)目。

腹腔鏡手術畢竟是高質(zhì)量的手術，本研究認為在手術出血量方面，由于腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)勢，更由于結(jié)腸癌CME更加重視精細解剖，所以手術出血量較開腹手術少。決定手術時間的因素有術者的經(jīng)驗及技能，手術設備及器械的更新等。由于腹腔鏡結(jié)腸癌CME手術目前大多數(shù)醫(yī)療結(jié)構尚在探索階段，或由于腹腔鏡結(jié)腸癌手術學習曲線的關系，其手術方式或手術技巧及手術中間各項變異等情況在較短時間內(nèi)不能被較多的醫(yī)務人員所掌握。所以目前腹腔鏡結(jié)腸癌CME的手術時間較開腹手術時間長。但筆者認為隨著腹腔鏡結(jié)腸癌CME的逐步推廣，其技術不斷被更多的術者掌握，手術器械的不斷更新，新的輔助手術的方式方法不斷出現(xiàn)，手術中間存在的難題不斷被克服，其手術時間會相應的縮短。

關于胃腸道功能恢復方面，目前認為腹腔鏡手術對胃腸道的干擾較開腹手術少，患者術后的應激反應較輕，發(fā)生功能性腸梗阻的可能性較小，此為腹腔鏡手術的優(yōu)勢。所以其胃腸道功能恢復較開腹手術快。

關于兩者術后并發(fā)癥方面，腹腔鏡結(jié)腸癌CME常見的并發(fā)癥有切口感染、皮下氣腫、淋巴瘺等。開腹手術常見的并發(fā)癥有切口感染、功能性腸梗阻、淋巴漏等并發(fā)癥。2組手術的主要并發(fā)癥是切口并發(fā)癥和淋巴漏。本研究認為結(jié)腸位于腹腔四周，開腹手術必然切口大，加之結(jié)腸癌的患者多分布于中老年人，所以術后易發(fā)生脂肪液化，切口感染等并發(fā)癥。更重要的是開腹手術對中老年患者是一個較強的打擊，患者的應激反應較腹腔鏡手術強烈，易發(fā)生切口愈合延遲、術后腸梗阻等并發(fā)癥。孫艷武等[6]研究結(jié)腸癌全系膜切除術后淋巴漏發(fā)生的原因，認為術中損傷淋巴管或清掃淋巴結(jié)后，未能妥善處理殘留淋巴管。結(jié)腸癌全系膜切除術在清掃淋巴結(jié)時，尤其是在處理腸系膜下動脈處的淋巴結(jié)時，損傷淋巴管的可能性較大。腹腔鏡手術會有皮下氣腫、氣體栓塞、切口脂肪液化等并發(fā)癥，本研究31例患者1例出現(xiàn)皮下氣腫。

盡管當前結(jié)腸癌全系膜狀物切除術還缺少多中心的前瞻性研究，其主要適用于I-Ⅲ期的結(jié)腸癌患者，但這種手術方式提供了清晰的解剖學平面，與既往的結(jié)腸癌根治術相比較，可以獲得較多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，一定程度上克服了既往結(jié)腸癌根治術無法解決的淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的不足，達到結(jié)腸癌的根治性方面的要求。腹腔鏡左半結(jié)腸癌CME基本上可達到與開腹同樣的根治要求，近期效果較開腹手術好，遠期效果還需大樣本量的研究來證實。

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單位] 新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 1.普通外科;2.腫瘤外科,新疆 烏魯木齊 830063

[作者簡介] 蘆小龍(1988-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

鄭建忠，男，副主任醫(yī)師。Email:664983760@qq.com.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.037

R 735.35；R 572

A

1008-7044(2016)05-0584-03

2016-04-14)