標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原制劑治療變應(yīng)性鼻炎的療效及對血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響

何勇，裴瑩瑩，張彬，邵薇娜，朱云娜，馮波，劉玉新

標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原制劑治療變應(yīng)性鼻炎的療效及對血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響

何勇，裴瑩瑩，張彬，邵薇娜，朱云娜，馮波，劉玉新

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原制劑治療變應(yīng)性鼻炎（AR）的療效及對血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響。方法 40例AR患者按照治療方法的不同分為對照組及觀察組，各20例。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化特異性免疫治療，對照組采用常規(guī)對癥藥物治療。記錄兩組治療前及治療12個(gè)月時(shí)的癥狀評分（V AS）、血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（血清總IgE、sIgE和sIgG4）。、眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組19例完成為期12個(gè)月的治療，依從率為95%；對照組均完成12個(gè)月的治療，依從率為100%；兩組間依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組治療前總V AS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療12個(gè)月后與治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)，治療12個(gè)月后觀察組總VAS明顯低于對照組（＜0.05）。治療前兩組患者血清免疫學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.29），治療12個(gè)月后，對照組各指標(biāo)水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.20），總IgE和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。兩組治療后眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)陽性例數(shù)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化特異性免疫治療AR是一種安全有效的治療方法。

變應(yīng)性鼻炎；塵螨；免疫治療；免疫學(xué)指標(biāo)

變應(yīng)性鼻炎（AR）臨床常見，且發(fā)病率逐年上升，70%以上患者是由塵螨引起。標(biāo)準(zhǔn)化特異性免疫治療（SIT）是目前臨床針對AR病因的“治本”方法，其可避免患者由對單一變應(yīng)原過敏發(fā)展為對多種變應(yīng)原過敏，由上氣道疾病的變應(yīng)性鼻炎發(fā)展為下氣道疾病哮喘的進(jìn)程。本研究擬觀察SIT治療AR的療效及對血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月至2014年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的AR患者40例，均符合2009年《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中的AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男27例，女13例；年齡7～45歲，平均（21.5±11.4）歲。行皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）屋塵螨均呈陽性，試驗(yàn)采用丹麥ALK公司提供的14種變應(yīng)原液點(diǎn)刺皮膚，15 min后觀察結(jié)果，SI值為變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)直徑/組胺風(fēng)團(tuán)直徑值（SI=0為陰性，SI＜0.5為+，0.5≤SI＜1.0為2+，1.0≤SI＜2.0為3+，SI≥2.0為4+），本組患者SI值≥2+。按照治療方法的不同將40例患者分為對照組及觀察組，各20例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性；觀察組采用SIT治療，對照組采用常規(guī)對癥藥物治療。

1.2 治療方法 觀察組：使用丹麥ALK公司提供的SIT正規(guī)治療，分為兩個(gè)階段：（1）起始階段（3～4個(gè)月），每周注射屋塵螨變應(yīng)原制劑（商品名：安脫達(dá)）；（2）維持階段，每6周注射1次。免疫治療期間初期，為控制AR癥狀，使用糠酸莫米松噴鼻劑（內(nèi)舒拿）正規(guī)劑量（12歲以上每天每側(cè)鼻腔100 g，7～11歲每天每側(cè)鼻腔50 g）4周+聯(lián)合氯雷他定片（開瑞坦）或開瑞坦糖漿正規(guī)劑量（12歲以上或體質(zhì)量大于30kg的兒童10mg，1次/d；7～12歲兒童5mg，1次/d）2周。在癥狀控制后藥物減量，以后門診復(fù)查根據(jù)癥狀程度按需給藥。

對照組：使用糠酸莫米松噴鼻劑（內(nèi)舒拿）正規(guī)劑量4周+聯(lián)合氯雷他定片（開瑞坦）或開瑞坦糖漿正規(guī)劑量2周（使用方法同觀察組）。在癥狀控制后藥物減量，以后門診復(fù)查根據(jù)癥狀程度按需給藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組治療前及治療12個(gè)月后的AR癥狀評分，采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評估，針對4項(xiàng)主要癥狀鼻癢、噴嚏、鼻涕及鼻塞進(jìn)行評分。（2）治療前及治療12個(gè)月后測定及比較兩組患者血清免疫學(xué)指標(biāo)水平（血清總 IgE、sIgE和sIgG4），總IgE由本院檢驗(yàn)科檢測，sIgE和sIgG4均由ALK公司-廣州呼吸病研究所聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室提供協(xié)助，采用Bayer公司的Centaur變應(yīng)原自動(dòng)檢測系統(tǒng)。（3）觀察兩組治療后眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)陽性例數(shù)（。4）觀察兩組不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)，全身反應(yīng)分0～4級[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；率的比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性分析 觀察組20例患者中19例完成為期12個(gè)月的SIT治療，依從率為95%；對照組20例患者均完成12個(gè)月的治療，依從率為100%。兩組間依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.02，＞0.05）。

2.2 總 VAS比較 觀察組治療前總VAS為（25.13±6.15）分，治療12個(gè)月后為（13.27±2.87）分；對照組分別為（24.32 ±5.82）及（17.56±3.92）分；兩組治療前總VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i=0.42，＞0.05），治療12個(gè)月后與治療前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.82、4.31，均＜0.05)，治療12個(gè)月后觀察組總VAS明顯低于對照組（i=3.88，＜0.05）。

2.3 血清免疫學(xué)指標(biāo)水平比較 治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.29)。治療12個(gè)月后，對照組各指標(biāo)水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.20），總IgE和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后總IgE、sIgE和sIgG4水平比較

2.4 眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)及不良反應(yīng)情況兩組治療后眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)陽性例數(shù)相似。兩組患者均無2級及以上全身不良反應(yīng)，對照組5例出現(xiàn)輕度全身不良反應(yīng)，發(fā)生率為25%；觀察組7例出現(xiàn)輕度全身不良反應(yīng)，其中1例因患者自身不能堅(jiān)持原因放棄治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為35%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.02，＞0.05）。大多不良反應(yīng)發(fā)生在劑量遞增階段中后期及維持治療階段的早期，且在對癥處理后不良反應(yīng)癥狀均得到緩解或消失，并可繼續(xù)接受下一階段的治療。

3 討論

臨床中鼻炎患者中有超過80%的患者屬于AR，在我國華東沿海地區(qū)呼吸道過敏誘發(fā)鼻炎或哮喘的患者中70%以上主要是由塵螨引起[2]。這些塵螨主要致敏原蛋白的種類是屋塵螨和粉塵螨，也就是說針對塵螨致敏原進(jìn)行治療能夠解決近60%鼻炎患者的問題。目前國內(nèi)外臨床上常規(guī)使用的AR對癥藥物主要是口服抗組胺藥物和鼻噴激素兩類，一般使用后效果明顯，但持續(xù)時(shí)間短暫，患者需要長時(shí)間持續(xù)用藥以保持良好狀態(tài)，但是長時(shí)間用藥會產(chǎn)生諸多問題。譬如生活不便、醫(yī)療費(fèi)用增加、產(chǎn)生耐藥性以及長時(shí)間占用政府醫(yī)療衛(wèi)生資源等，并且藥物不能夠有效預(yù)防AR向哮喘癥狀的發(fā)展及改變疾病的進(jìn)程[3-4]。

SIT簡稱脫敏治療，是一種原理與疫苗類似的治療手段，以標(biāo)準(zhǔn)化的過敏原制劑持續(xù)刺激機(jī)體，使之自身產(chǎn)生高度耐受性，從而達(dá)到阻止癥狀產(chǎn)生和改變疾病進(jìn)程的目的。標(biāo)準(zhǔn)化SIT在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)開展了近30年，目前制劑和操作標(biāo)準(zhǔn)化程度最高，以及療效最確切的是皮下注射脫敏治療SCIT，被證明具有減輕癥狀、減少用藥、預(yù)防哮喘、免疫調(diào)節(jié)的作用[5]。標(biāo)準(zhǔn)化SIT被引進(jìn)國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)十年，在國內(nèi)相當(dāng)多的城市和地區(qū)開展，并且在項(xiàng)目管理和操作規(guī)范上努力與國際接軌，所以在臨床上取得了很好的效果與反饋。但是目前國內(nèi)外都面臨著同樣的一個(gè)問題：如何客觀評價(jià)治療效果？以往的經(jīng)驗(yàn)主要以患者的主觀感受作為療效的評價(jià)。因此，建立一種由客觀檢測數(shù)據(jù)作為判斷依據(jù)的患者治療評價(jià)體系就顯得格外必要。以往研究中多采用VAS進(jìn)行癥狀評分，該評分是基于精神物理學(xué)和生理學(xué)研究人體對生理現(xiàn)象和疾病痛苦的感性指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療12個(gè)月后與治療前比較VAS值明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），觀察組與對照組相比VAS值較低（＜0.01）。

檢測 sIgE能夠獲知患者對何種過敏原過敏、過敏的程度等級以及具體的濃度數(shù)值。sIgG4是目前實(shí)驗(yàn)室檢測的一蛋白指標(biāo)，其與sIgE競爭結(jié)合肥大細(xì)胞表面的特異性受體，從而阻止過敏反應(yīng)免疫路徑的傳遞，阻止癥狀的產(chǎn)生。SIT是對IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病唯一的對因治療，亦是唯一有可能達(dá)到根治的療法[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療12個(gè)月后，對照組各指標(biāo)水平與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.18），觀察組sIgE水平較治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.20），總IgE 和sIgG4水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。有研究對變應(yīng)性哮喘及AR患者免疫治療時(shí)，把SPT、眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)（CPT），血清sIgE、IgG1及IgG4等均納入療效觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn) CPT與血清SIgE、IgG1、IgG4變化水平相關(guān)。該研究提示，只要選擇適當(dāng)?shù)淖儜?yīng)原，CPT可作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）較安全、可行的替代檢查方法，并可較好地反映氣道敏感性及氣道炎癥介質(zhì)的變化水平，可作為SIT療效判斷的指標(biāo)之一；IgG4同樣是一個(gè)特異性免疫治療的關(guān)鍵指標(biāo)，在最新國際文獻(xiàn)中被重點(diǎn)研究[8]。兩組治療后眼結(jié)膜激發(fā)試驗(yàn)陽性例數(shù)相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組7例發(fā)生較輕度全身反應(yīng)，通過對癥處理患者的不良反應(yīng)均得到緩解，可繼續(xù)下一療程的治療。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.053

R765.21

A

1671-0800(2016)01-0099-03

2015-11-14（本文編輯：鐘美春）

寧波市科技計(jì)劃社會發(fā)展項(xiàng)目（2012C50036）

315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（何勇、裴瑩瑩、張彬、邵薇娜、朱云娜、馮波）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（劉玉新）

何勇，Email：nbhy195@sina.com