PICC護(hù)理門診腫瘤患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理

俞培敏，茹晚霞，王廣芬

PICC護(hù)理門診腫瘤患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理

俞培敏，茹晚霞，王廣芬

PICC；護(hù)理門診；醫(yī)院感染；風(fēng)險(xiǎn)管理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）目前被廣泛應(yīng)用于臨床，可長(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物，尤其適用于腫瘤化療患者，但非隧道式中心靜脈導(dǎo)管增加了病原菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[1]。本院PICC護(hù)理門診負(fù)責(zé)全院的PICC穿刺置管、導(dǎo)管并發(fā)癥處理和門診患者日常導(dǎo)管維護(hù)，2013 年9月成立PICC護(hù)理門診醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，加強(qiáng)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了一定的成效?，F(xiàn)就醫(yī)院感染方面存在的風(fēng)險(xiǎn)和管理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2014年8月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 PICC護(hù)理門診置管的患者820例，其中2012年9月至2013年8月置管患者256例為對(duì)照組，男136例，女120例；年齡16～82歲，平均（44.31±7.23）歲。2013年9月至2014年8月置管患者564例為干預(yù)組，男309例，女255例；年齡15～84歲，平均（43.75±7.10）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：居住地為寧波市區(qū)，在本院PICC護(hù)理門診置管，并全程在本院門診進(jìn)行日常維護(hù)，臨床病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性感染性疾病的患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組使用供應(yīng)室包裝消毒的普通換藥包和穿刺包，由部分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)輪流在PICC護(hù)理門診負(fù)責(zé)置管和維護(hù)，采用常規(guī)護(hù)理方法。干預(yù)組根據(jù)PICC護(hù)理門診腫瘤患者在醫(yī)院感染方面存在的風(fēng)險(xiǎn)采取以下管理措施：

1.2.1 實(shí)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理 由獲得專科任職資格的靜脈治療?？谱o(hù)士在PICC門診固定坐診，實(shí)現(xiàn)全程標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》制訂穿刺置管和導(dǎo)管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，建立維護(hù)檔案，并對(duì)置管患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育?；加泻粑阑蚱つw軟組織感染時(shí)暫時(shí)不進(jìn)行有創(chuàng)操作。

1.2.2 改造PICC護(hù)理門診布局 對(duì)診室進(jìn)行整體改造，劃分為維護(hù)區(qū)、置管區(qū)和物品儲(chǔ)存區(qū)，設(shè)立工作人員通道、患者通道和污物通道，完善消毒和通風(fēng)設(shè)施，并設(shè)置PICC維護(hù)患者專用候診區(qū)，避免與其他門診患者同室候診。

1.2.3 改進(jìn)工作流程，控制人員流動(dòng)嚴(yán)格控制進(jìn)入診室的人員，開診后首先安排粒細(xì)胞缺乏的患者單獨(dú)維護(hù)。小兒或其他不能合作的患者置管時(shí)，家屬可穿一次性隔離衣、戴外科口罩入室協(xié)助，置管過程中盡量避免不必要的物品整理和走動(dòng)。侵入性操作錯(cuò)時(shí)進(jìn)行，上午開放PICC維護(hù)門診，下午安排非急診患者穿刺置管，以減少有創(chuàng)操作時(shí)飛沫、皮屑和塵埃微粒的污染。

1.2.4 對(duì)穿刺包和靜脈維護(hù)包進(jìn)行改良改用一次性PICC穿刺包和靜脈維護(hù)包，并根據(jù)超聲引導(dǎo)下穿刺置管的需要，自行設(shè)計(jì)用于超聲探頭的無菌器械套。包內(nèi)配備有獨(dú)立包裝的含1%有效碘的消毒棉棒、75%酒精棉棒和酒精棉片，所有用物按標(biāo)準(zhǔn)操作流程有序放置，提高規(guī)范化操作的依從性。一次性穿刺包內(nèi)配備的無菌手套、手術(shù)衣和大無菌巾提供最大化無菌屏障。

1.2.5 改進(jìn)置管方式 超聲引導(dǎo)與改良賽丁格技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用。

1.2.6 落實(shí)消毒隔離措施 對(duì)比傳統(tǒng)的紫外線燈管空氣消毒，循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)顯現(xiàn)出更多的優(yōu)越性[2]。循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒，提高連續(xù)置管的安全性。操作過程中避免超聲探頭被血液污染，一旦沾染血液，立即用濃度為500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。感染性疾病患者置管安排在最后，醫(yī)療廢棄物裝入雙層垃圾袋，外貼專用標(biāo)識(shí)，由專職人員統(tǒng)一收集，并有交接登記。

1.2.7 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，每個(gè)操作位配備速干手消毒液及干手設(shè)施，同時(shí)，做好保潔員和醫(yī)療廢棄物收集人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)。建立手衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)制，由院感質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，并接受患者的監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行判斷。導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，具有兩者之一即可診斷[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施，兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較 例（%）

3 護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染逐漸成為醫(yī)院感染的主要因素，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅不利于患者基礎(chǔ)疾病及術(shù)后的康復(fù)，還可能進(jìn)一步加重患者的病情，甚至危及生命[4]。PICC置管患者多數(shù)為需長(zhǎng)期靜脈治療和接受放化療的腫瘤患者，受基礎(chǔ)疾病影響，可出現(xiàn)低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，在醫(yī)院感染方面存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。

首先是操作因素，置管時(shí)護(hù)士操作技術(shù)不熟練，暴露時(shí)間過長(zhǎng)，反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部血腫形成，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)消毒不徹底，不正確的沖封管方法使纖維蛋白鞘形成，成為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，均使導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。超聲引導(dǎo)與改良賽丁格技術(shù)提供了更安全、更直觀的置管方法，可減輕組織損傷，減少術(shù)中暴露時(shí)間，提高置管的一次性成功率。穿刺部位上移到肘關(guān)節(jié)以上，減少了上肢活動(dòng)時(shí)局部血管受導(dǎo)管摩擦而導(dǎo)致的靜脈炎，進(jìn)一步降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

其次是環(huán)境和用物因素，原PICC護(hù)理門診日常維護(hù)和穿刺置管在同一區(qū)域，人員流動(dòng)性較大，維護(hù)和穿刺時(shí)需穿脫衣物，引起飛沫、皮屑、塵埃微粒漂浮在空氣中。PICC置管時(shí)使用的穿刺包及靜脈維護(hù)包存在消毒未達(dá)標(biāo)、包裝污損、超過滅菌有效期等風(fēng)險(xiǎn)，開啟后的瓶裝消毒液反復(fù)取用，存在有效濃度降低和被污染的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行床旁置管時(shí)，B超機(jī)在普通病房、監(jiān)護(hù)病房和PICC護(hù)理門診等多個(gè)場(chǎng)所使用，成為醫(yī)院感染的媒介。改造診室布局，改進(jìn)工作流程，落實(shí)消毒隔離措施后有效地控制了人員流動(dòng)，控制了環(huán)境方面存在的感染風(fēng)險(xiǎn)。一次性穿刺包和靜脈維護(hù)包內(nèi)自行設(shè)計(jì)的無菌器械套有效避免了超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)無菌區(qū)域的污染。包內(nèi)的酒精棉片對(duì)導(dǎo)管接口進(jìn)行充分摩擦消毒，可有效預(yù)防導(dǎo)管接口的污染。獨(dú)立包裝的消毒棉棒，避免了瓶裝消毒液開瓶后有效濃度不足的風(fēng)險(xiǎn)，阻斷了穿刺點(diǎn)皮膚微生物滋生，保證消毒效果。

醫(yī)務(wù)人員的手污染是醫(yī)院感染的重要傳播途徑。表現(xiàn)為工作中缺乏慎獨(dú)精神，不重視手衛(wèi)生；洗手方法不正確，洗手時(shí)間不足，或因戴手套而忽略洗手；洗手后接觸水龍頭或污染的干手巾，造成洗手失敗。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性能有效防控醫(yī)院感染[5]。通過完善各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)醫(yī)院感染管理措施，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自覺性，特別是保潔和醫(yī)療廢棄物收集人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況有了明顯改善，有效切斷了傳播途徑，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。

通過對(duì)PICC護(hù)理門診醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，增強(qiáng)?？谱o(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，掌握醫(yī)院感染控制的相關(guān)知識(shí)和技能，進(jìn)一步規(guī)范PICC置管和維護(hù)操作，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的正確防范，有效降低了PICC護(hù)理門診醫(yī)院感染的發(fā)生率，保證醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)患雙方的安全。

[1] Lynn CH,Hadaway B.Keeping central line infection at bay[J].Nursing,2006,36 (4):58-75.

[2] 劉軍,費(fèi)春楠,沈芃,等.室內(nèi)空氣動(dòng)態(tài)消毒效果觀察[J].中國消毒學(xué)雜 志,2011,28 (4):430-432.

[3] 王建榮.靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 153-154.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.068

R473.73

B

1671-0800(2016)01-0126-02

2015-07-10（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

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