硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果

黃常君，謝卿

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果

黃常君，謝卿

目的 探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果。方法 急性腹膜炎伴休克患者84例，按照麻醉方法的不同分為觀察組及對照組，各42例。觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，對照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，觀察兩組患者圍麻醉期循環(huán)參數(shù)、全身麻醉藥物的用量、蘇醒時間情況、不良反應(yīng)及術(shù)后認知功能評分。結(jié)果 觀察組心率、平均動脈壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時及拔管后均低于對照組（均＜0.05），異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚使用劑量均明顯低于對照組（均＜0.05），睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間均小于對照組（均＜0.05），總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（＜0.05），術(shù)后1及2d觀察組認知功能評分均高于對照組（均＜0.05）。結(jié)論 急性腹膜炎伴感染性休克采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，安全性高，值得推廣。

全身麻醉；硬膜外阻滯；急性腹膜炎；感染性休克

急性腹膜炎為外科的常見急腹癥[1]，分原發(fā)性與繼發(fā)性，臨床大多為腹腔臟器感染及壞死穿孔等繼發(fā)性腹膜炎[2]。急性腹膜炎需及時開展急診手術(shù)，以穩(wěn)定患者的生命體征，安全有效的麻醉方式對手術(shù)的開展與預(yù)后極為關(guān)鍵。本研究擬探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年4月浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的急性腹膜炎伴休克患者84例，納入標準[3]：（1）均確診為急性腹膜炎；（2）均符合感染性休克的診斷標準；（3）均無明顯的免疫系統(tǒng)疾病；（4）無激素及鎮(zhèn)痛藥物的長期使用史。排除標準：（1）伴有嚴重的心肝腎功能障礙者；（2）其他原因造成的休克者；（3）伴有腹腔腫瘤。

按照麻醉方式的不同將84例患者隨機分為對照組及觀察組，各42例。觀察組男20例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.25±4.87）歲；原發(fā)疾病為急性化膿性闌尾炎13例，急性化膿性膽囊炎10例，急性壞死性胰腺炎11例，急性腸梗阻腸穿孔8例；輕度休克19例，中度17例，重度6例；采取硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。對照組男23例，女19例；年齡20 ～69歲，平均（43.22±4.86）歲；原發(fā)疾病為急性化膿性闌尾炎11例，急性化膿性膽囊炎12例，急性壞死性胰腺炎10例，急性腸梗阻腸穿孔9例；輕度休克9例，中度17例，重度16例；采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前禁食12h，禁飲4h，麻醉前30 min予0.01 mg/kg鹽酸戊圭醚（四川寶興制藥有限公司）靜脈注射，10 mg地塞米松（上海中濟醫(yī)藥科技有限公司）與 0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，0.5 mg阿托品（浙江康德藥業(yè)集團有限公司）與0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，術(shù)中常規(guī)檢測患者心率、血壓及血氧飽和度，并控制患者心率及血壓基本穩(wěn)定。

對照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。面罩吸氧，予1%～2%的異氟醚（浙江泰康藥業(yè)集團有限公司）、2～4 g/kg芬太尼（威海迪素制藥有限公司）、0.06 ～0.08 mg/kg維庫溴銨（山東孔府制藥有限公司）、1.5～2 mg/kg丙泊酚（江蘇遠恒藥業(yè)有限公司）進行快速誘導(dǎo)；并予0.2%的利多卡因（武漢長久健康生物科技有限公司）行氣管的表面麻醉，再行氣管插管；固定氣管導(dǎo)管后用麻醉機連接，保持呼吸頻率10～12次/min，潮氣量為10 ml/kg。術(shù)中予持續(xù)性吸入1%～2%異氟醚，持續(xù)性泵入2～4 mg/kg丙泊酚，間斷性予2 g/kg芬太尼。

觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。常規(guī)消毒后在L1～2腰椎段穿刺，并行持續(xù)性的硬膜外麻醉。待穿刺后使患者頭部偏向?qū)Ч艿?～5 cm，固定硬膜外導(dǎo)管并注入5 ml的2%利多卡因，予以患者全身麻醉并行誘導(dǎo)性插管，全身麻醉具體操作同對照組。每小時予硬膜外1 mg嗎啡（北京行有恒醫(yī)藥有限公司）和2%利多卡因，直至手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者誘導(dǎo)期、插管時及拔管后心率、平均動脈壓及血氧飽和度。（2）比較兩組異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚用量。（3）比較兩組睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間。（4）比較兩組不良反應(yīng)情況。（5）術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后2d比較兩組認知功能，采用認知功能量表評估[4]，總分30分。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍麻醉期的心率、平均動脈壓及血氧飽和度比較 觀察組心率、平均動脈壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時及拔管后均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（i≥2.03，均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期心率、平均動脈壓及血氧飽和度比較

2.2 麻醉用藥量比較 觀察組異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚使用劑量為（0.84±0.10）、（0.11±0.01）、（3.74±0.23）及（227.35±5.14）mg，對照組分別為（1.35±0.24）（0.47±0.03）、（5.68±0.41）及（268.30±5.08）mg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（i≥12.71，均＜0.05）。

2.3 兩組蘇醒情況 觀察組睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間分別為（4.53±0.62）、（6.89±0.73）、（12.65±1.30）及（16.31±1.50）min，對照組分別為（5.34±0.51）、（8.12±0.70）（、14.78±1.27）及（18.74±1.62）min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（i≥6.53，均＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)情況 觀察組圍麻醉期出現(xiàn)疼痛3例，惡心、嘔吐1例，煩躁2例，呼吸抑制 1例，總不良反應(yīng)率 4.17%（7/42）；對照組出現(xiàn)疼痛10例，惡心、嘔吐6例，煩躁8例，呼吸抑制6例，總不良反應(yīng)率71.42%（30/42）；觀察組總不良反應(yīng)率低于對照組（2=22.22，＜0.05）。2.5 認知功能評分 觀察組術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后2d認知功能評分分別為（29.64±1.20）、（28.13±1.35）及（28.75±1.36）分，對照組分別為（29.61±1.23）、（26.11±1.34）及（27.12±1.28）分，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（i=0.11，P＞0.05），術(shù)后1及2 d觀察組均高于對照組（i=6.88、5.66，均＜0.05）。

3 討論

急性腹膜炎臨床多發(fā)，臨床上除腹膜炎三聯(lián)征的典型表現(xiàn)外，還可伴有發(fā)燒、惡心及嘔吐等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克，致死率比較高[5]；部分患者也可能合并多個臟器的囊腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。由于臟器受損進而造成肝臟與腎臟對麻醉藥物的清除和代償能力降低，延長患者麻醉后的蘇醒時間，對患者的術(shù)后認知功能有一定程度的影響。多項研究結(jié)果顯示，認知功能障礙能夠增加癡呆率，極大影響生活質(zhì)量[6]。合理的麻醉可以減少藥物的使用劑量，減輕免疫抑制，因此合理有效的麻醉能夠提高患者手術(shù)的安全性及預(yù)后。

由于患者處于休克狀態(tài)，呼吸道的分泌物累積較多，氣管插管時可能造成患者誤吸，且腹膜炎的手術(shù)時間比較長，分泌物過多，術(shù)中氣管導(dǎo)管的長時間壓迫能夠加重呼吸道黏膜受損，進而造成下呼吸道的感染；此外氣管插管時口咽部的細菌能夠由通道進入氣管，造成肺部組織的感染[7]。

疼痛可以促進血管的收縮，使血壓及心率上升，同時也能夠引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，促進分泌兒茶酚胺進而造成循環(huán)系統(tǒng)的紊亂[8]。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好，可以讓患者更好的適應(yīng)病理變化，尤其對于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、腹腔臟器牽拉與機體應(yīng)激反應(yīng)明顯的腹部手術(shù)的優(yōu)勢更為顯著。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠抑制交感腎上腺髓質(zhì)的沖動，降低分泌去甲腎上腺素與腎上腺素，同時抑制大腦皮質(zhì)興奮，并且選擇性的支配心交感神經(jīng)，降低心肌的需氧量，增加缺血組織的血供，改善心肌區(qū)域的血流分布，抑制冠狀血管的收縮[9]。多項研究報道，感染性休克后予以患者硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠降低ST段的幅度，降低心率失常與缺血性心肌pH下降的概率，同時也可以抑制血小板的集聚，降低全血與血漿的黏稠度；此外硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效的減少麻醉藥物的使用劑量，減少藥物在臟器中的潴留及對神經(jīng)的損傷，進而有利于患者的蘇醒與認知功能的恢復(fù)[10]。全身麻醉機械通氣后予以患者阿片類藥物能夠使肺功能降低，進而降低膈肌功能的損傷，并且降低術(shù)后肺部感染與缺氧的概率。多項研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠保護患者的免疫功能，利于患者預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心率、平均動脈分壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時及拔管后均低于對照組（均＜0.05）；且圍麻醉期麻醉藥物異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚的使用劑量均低于對照組（均＜0.05）；術(shù)畢至蘇醒的睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間、拔管時間也均低于對照組（均＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生概率也低于對照組（＜0.05），且術(shù)后不同時期的認知功能評分也較高。

綜上所述，急性腹膜炎伴感染性休克運用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的安全性較高，鎮(zhèn)痛效果較好，值得推廣。

[1] 謝恒韜,潘俠,黃亞醫(yī),等.不同麻醉方式對急性腹膜炎伴感染性休克患者圍麻醉期影響的臨床對比研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2013,13(31):6077-6080.

[2] 李巖.氣管插管全麻術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的麻醉相關(guān)因素探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(14):3730-3731.

[3] 易曉輝,孟丹丹,盧少平.氣管插管全麻術(shù)后患者下呼吸道感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(10):2329-2331.

[4] 吳風(fēng)罡.不同麻醉方式對急性腹膜炎伴感染性休克患者圍麻醉期的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(6):1328-1329.

[5] Knehtl M,Ekart R,Bevc S,et al.Exitsite infection and acute peritonitis due to peritoneal dialysis catheter rupture[J].Perit Dial Int.2015,35(3):362-363.

[6] 張麗娜.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合的影響[J].鄭州醫(yī)學(xué)報,2012,20(5):121-122.

[7] 馬紅瑞,蒲從義,李朋,等.不同麻醉方式對急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2015,28(5):636-637.

[8] 周小清.全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉用于上腹部手術(shù)的效果評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(24):83-85.

[9] 蔡小暉.氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1780-1782.

[10]常海林.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用及優(yōu)缺點分析[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(3):110-112.

[11]李紅,陳永浩.氣管插管全麻術(shù)后下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(17):4156-4157.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.039

R614

A

1671-0800(2016)01-0073-03

2015-10-11（本文編輯：鐘美春）

311100杭州，杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院（黃常君）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（謝卿）

黃常君，Email：dahai32101@163.com